Guide pratique de rééducation vestibulaire

Avant-propos

Cet ouvrage est consacré aux vertiges et à la pathologie de l’appareil vestibulaire. Il se veut didactique. Une fois digérées les notions d’anatomie et de physiologie, il faut écouter le patient, poser des questions et pratiquer un examen stéréotypé. Souvent, un détail met sur la voie. L’objectif est d’inclure le patient dans  une logique diagnostique. C’est ludique et souvent, cela permet de proposer un traitement physiothérapique efficace. L’ouvrage comporte cinq étapes : 1. regarder et écouter 15 vidéoconférences qui cherchent à convaincre ; 2. mémoriser les points fondamentaux en lisant les textes écrits de chaque diapositive avec leurs schémas correspondant ; 3. répondre aux questions à choix multiples dont l’objectif est de provoquer une démarche active consistant à revenir sur les textes et les vidéos inclus dans les diaporamas concernés ; 4. s’intéresser aux 25 histoires cliniques proposées qui possèdent chacune le détail clé du diagnostic et/ou de la conduite à tenir ; 5. lire l’épistémologie des vertiges pour se distraire

Qu’est-ce que le vertige ?

En 1892, dans leur dictionnaire des sciences médicales, Dechambre, Duval et Lereboullet donnent une définition académique du vertige : « État pathologique dans lequel les objets semblent tourner autour de nous ». Mais, immédiatement après, ils expriment leur embarras : « Dans le langage des malades et de beaucoup de médecins, le mot vertige exprime des états cérébraux assez différents les uns des autres et particulièrement celui dans lequel le malade, sans voir les objets tourner ni se déplacer d’aucune manière, se sent peu assuré dans sa marche, fait de temps à autre quelques pas de côté, et craint à chaque instant de tomber. Le vertige s’observe toutes les fois que l’on ne peut apprécier rapidement l’état des rapports qui peuvent exister entre soi-même et les objets extérieurs. » Le commentaire de ces auteurs est ambigu : « Pathologiquement, on observe le vertige dans certains mouvements accidentels (mouvements de l’escarpolette, mouvements d’un navire, etc.). Il survient aussi dans l’anémie cérébrale, la congestion cérébrale, l’encéphalite, et presque dans toutes les maladies, surtout les tumeurs du cerveau, dans les empoisonnements (surtout par la quinine), dans les cas de maladie d’estomac, des voies urinaires, de l’oreille, etc. Il peut être le prodrome de l’épilepsie ou l’une de ses manifestations les plus habituelles » En résumé : « le vertige, ce n’est pas grave mais ça peut être très grave ! »*

A-t-on progressé depuis 1892 ?

Les Anglo-Saxons ne sont pas tombés dans cette ambiguïté car ils disposent du mot dizziness qui n’a pas la même charge émotionnelle que vertigo. En français, on pourrait traduire dizziness par « pseudo-ébriété ». Au pays du vin, l’ébriété n’est pas pathologique. Le vertige, lui, doit être pris au sérieux car la pathologie vestibulaire a émergé dans les services d’urgence avec l’expérience des ORL, des neurologues et des kinésithérapeutes.

Diagnostics à la mode

Depuis 100 ans, on n’a pas arrêté d’agacer nos maîtres qui recevaient les patients vertigineux. Autrefois, tout était « Menière »¹. Il est vrai que pour les neurologues, tout ce qui était périphérique était Menière. Un petit vertige pas grave en somme. Pourtant, la vraie maladie de Menière, c’est rare mais terriblement invalidant ! Aujourd’hui, tout est « cristaux »² : abus de vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB). Pour nos patients Il faut concevoir qu’avoir un grand vertige est particulièrement stressant, la terre qui tourne à l’envers, quelque chose qui se rompt dans la tête : une hémorragie cérébrale peut-être, ou encore une tumeur qui se déplace dans le cerveau ! Alors vous rencontrez quelqu’un qui vous dit que c’est « les cristaux ». Tout d’un coup, vous voilà rassuré. Ce n’était qu’un VPPB. Autrefois, avoir un beau Menière, ça c’était grandiose. Mais maintenant, avoir des « cristaux », ça fait un peu « camelote ». Il est vrai que le VPPB représente un tiers de tous les vertiges. Mais le VPPB, ce n’est pas si facile ! On vous réclame une « manipulation miracle ». Mais de quel canal s’agit-il ? Il ne suffit pas de « bradasser » le patient dans n’importe quel sens. Il faut comprendre ce que l’on fait.

En bref : le vertige, un diagnostic difficile

Des sensations vertigineuses sont des symptômes non spécifiques associés à de multiples causes de malaises physiques ou psychiques. La difficulté est d’en distinguer les atteintes vestibulaires périphériques et les causes centrales. L’atteinte vestibulaire provoque des vertiges. L’équilibre est en effet une sensation reposant sur la symétrie des signaux envoyés aux structures centrales par l’appareil vestibulaire des deux oreilles. Dans ces atteintes vestibulaires, le vertige n’est pas seulement l’illusion de tourner, de chanceler ou de se pencher. Il peut s’accompagner de nausées et de vomissements sévères, de désorientation spatiale, de troubles de l’équilibre avec chutes.

Les atteintes vestibulaires périphériques correspondent à des atteintes de l’oreille interne et du nerf vestibulaire. On décrit les VPPB supposés en rapport avec la migration de débris d’origine otolithique dans les canaux semi-circulaires. Il y a encore la névrite vestibulaire qui est une atteinte du nerf vestibulaire ou de son ganglion par un virus herpès ayant infecté le patient très longtemps avant l’apparition des vertiges (ce qui expliquerait l’absence de virage récent des sérodiagnostics). La maladie de Menière est supposée être une hydropisie récidivante de l’endolymphe terriblement invalidante du fait de la crainte permanente de faire une crise en public. Si le patient sort d’un service de réanimation, on suspecte une ototoxicité médicamenteuse : aminosides, etc. Pour terminer, il y a les pathologies situées dans l’os temporal : otites chroniques et traumatismes devant être dépistés en première instance. Les atteintes centrales responsables d’états vertigineux sont les hémorragies et les infarctus cérébraux. Leurs images à l’IRM sont parfois retardées et le dépistage en urgence repose davantage sur la clinique (protocole HINTS : head impulse test, nystagmus, skew). Une atteinte initiale isolée de sclérose en plaques est rare. La migraine est un diagnostic par défaut. Enfin, les vestibulopathies bilatérales sont trop négligées du fait de l’absence ou de la faiblesse des vertiges les accompagnant. L’exemple en est le déficit vestibulaire bilatéral du sujet âgé responsable de chutes à répétition. Un bilan minimum et une rééducation spécifique dont efficaces dans presque 100 % des cas.

Remerciements à Olivier Dumas, kinésithérapeute à Lyon, et à Caroline Mai, élève kinésithérapeute pour leur aide précieuse

¹ Prosper Menière, 1799-1862. En même temps que la maladie qu’il avait décrite a été détournée, l’accent sur le premier « e » apparaissait. ² Censés être provoqués par une lithiase dans les canaux semi-circulaires.

Vous venez de découvir l'avant propos du Guide pratique de rééducation vestibulaireS’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 2^e édition de Jean-Pierre Sauvage et Hélène Grenier. © 2023 Elsevier Masson SAS

Les auteurs

Jean-Pierre Sauvage : Professeur émérite des universités, ancien chef du service ORL, CHU de Limoges Hélène Grenier : Kinésithérapeute, service ORL, CHU de Limoges

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