Elle veut une contraception et a un diabète

Question 60 : Elle veut une contraception et a un diabète

La demande

« Docteur, je ne veux pas d’enfant pour le moment. En plus, vous savez, avec mon diabète… »

Le préambule

Toute patiente diabétique doit et peut avoir une contraception efficace. Les œstroprogestatifs sont le plus souvent contre-indiqués dans cette situation. La patiente doit être prévenue de l’obligation d’informer son médecin de tout désir de grossesse, car il sera nécessaire de revoir son traitement avant celle-ci.

La première consultation

Le médecin devra s’enquérir du bon suivi de ce diabète (traitement en cours, bilan biologique, bilan ophtalmologique et bilan cardiovasculaire, régime…). Il est primordial de faire un examen clinique (cf . Question 1) et de l’adapter à son diabète. À la suite de cet examen, le médecin proposera à la patiente les contraceptions les plus appropriées selon l’ancienneté de son diabète et ses complications, et en fonction des autres facteurs de risque thromboembolique artériel et veineux souvent associés. Il est possible d’utiliser les pilules microprogestatives, les stérilets et les implants progestatifs (ne pas oublier les préservatifs qui peuvent parfois être proposés). Il faut informer la patiente des avantages et des inconvénients de chacune de ces contraceptions. Il est impératif de revoir cette patiente 3 mois après cette première consultation pour s’assurer de la bonne tolérance biologique et clinique de la contraception.

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Le point de vue du gynécologue

La contraception d’une diabétique :

• doit être efficace (car toute grossesse doit être programmée) ;

• ne doit pas aggraver le pronostic vasculaire.

Les œstroprogestatifs sont contre-indiqués en cas de diabète connu depuis plus de 20 ans y compris sans autre facteur de risque thromboembolique artériel ou veineux, ainsi qu’en cas de complication vasculaire du diabète (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, pathologie cardiovasculaire). Comme ils augmentent le risque thrombotique artériel, ils sont également contre-indiqués en présence d’un seul autre facteur de risque relatif artériel associé au diabète de type 1 ou 2 (âge > 35 ans, surpoids-obésité, tabac, antécédents familiaux d’accidents artériels au premier degré, HTA, dyslipidémie, migraine). Les macroprogestatifs pregnanes et norpregnanes ne semblent pas poser de problème mais n’ont pas d’AMM dans l’indication contraception. Les progestatifs dérivés des androgènes sont contre-indiqués. La prescription d’une contraception ne peut se faire qu’après un bilan complet, gynécologique (contre-indications habituelles des contraceptions) et diabétologique (équilibre, évaluation d’éventuelles micro- et/ou macroangiopathies).

Recommandations de prescription de la contraception

Diabète de type 1 On peut proposer selon la période de la vie génitale et l’évolution du diabète, les méthodes contraceptives suivantes.

Pilule microprogestative Contraception particulièrement adaptée dans cette situation car elle n’augmente pas le risque de thrombose artérielle. La meilleure efficacité contraceptive est assurée par celle au désogestrel (Optimizette^® et autres génériques).

Implant progestatif (Nexplanon^®) Efficacité majeure, pas de majoration du risque de thrombose artérielle. La pose nécessite une courte formation.

DIU (cuivre ou lévonorgestrel) Tout comme l’implant et la pilule microprogestative, pas de majoration du risque thrombotique artériel avec le DIU au lévonorgestrel. Il n’existe pas plus de risque infectieux chez la femme diabétique que chez la non-diabétique lors de la pose d’un DIU, il n’y a donc pas d’intérêt à une antibioprophylaxie.

Macroprogestatifs oraux (hors AMM) Contre-indication ou précaution d’emploi : antécédent de thrombose veineuse ou artérielle. Indiqués : Lutéran^® chlormadinone 10 mg par jour, Colprone^® médrogestone 10 mg par jour, Lutényl^® nomégestrol 5 mg par jour, Surgestone^® promégestone 500 mg par jour, au minimum 20 jours sur 28.

Œstroprogestatifs (pilule, patch, anneau vaginal) Contre-indication en présence d’un seul des facteurs de risque suivants associé au diabète :

• tabagisme ;

• âge > 35 ans ;

• surpoids-obésité ;

• hypertension artérielle ;

• dyslipidémie (y compris contrôlée) ;

• migraine simple ou avec aura ;

• antécédent familial au 1

  ^er

   

  degré d’infarctus du myocarde ou d’AVC avant 55 ans chez les hommes ou avant 65 ans chez les femmes ;

• diabète connu depuis plus de 20 ans ;

• complication cardiovasculaire du diabète : rétinopathie proliférante, néphropathie avec insuffisance rénale, neuropathie, pathologie cardiovasculaire.

En l’absence de contre-indication, la prescription devra concerner en première intention une pilule oestroprogestative de 2^e génération avec un faible dosage en éthinyloestradiol. Le patch et l’anneau vaginal sont contre-indiqués en première intention car contenant un progestatif de 3^e génération.

Autres La contraception locale, dont le préservatif, est à éviter car d’efficacité insuffisante. L’acétate de médroxyprogestérone injectable (Dépo-Provera^®) possède les mêmes restrictions d’utilisation que les oestroprogestatifs dans cette situation. L’utilisation de NorLevo^® et d’EllaOne^® en contraception d’urgence est possible.

Diabète de type 2 Les oestroprogestatifs sont classiquement contre-indiqués. On peut utiliser, chez cette femme souvent multipare, âgée (diabète tardif), qui a en général des facteurs de risque cardiovasculaire : les DIU au cuivre ou au lévonorgestrel ; les microprogestatifs : pilule au désogestrel (Optimizette^® et autres génériques), implant progestatif (Nexplanon^®) ; v les macroprogestatifs oraux (hors AMM, cf . supra ) ; la stérilisation tubaire.

Mots clés

Contraception, diabète, facteurs de risque thromboembolique, oestroprogestatif, microprogestatif, macroprogestatif, implant contraceptif, stérilet.

Références

CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Contraception 2018. ( https:// www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique/ apercu?path=RPC%2BCOLLEGE%252F2018%252FCNGOF_RPC_2018- CONTRACEPTION.pdf&i=21002 ). HAS. Contraception chez la femme à risque cardiovasculaire – Fiche Mémo. 2013, mise à jour en 2019. ( https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/2013-09/13e_version_contraception_cardiop1-220713.pdf ).

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Les auteurs

H. Marret Professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours A.-M. Lehr-Drylewicz Professeur émérite des universités, médecin généraliste, faculté de médecine de Tours H. Guyot Ancien professeur associé des universités, médecin généraliste, faculté de médecine de Tours E. Simon Professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hopital universitaire de Dijon Bourgogne J. Wagner-Ballon Ancien professeur associé des universités, médecin généraliste, faculté de médecine de Tours C. Diguisto Praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bretonneau, centre hospitalier et universitaire de Tours C. Renoux Maître de conférences des universités , médecin généraliste, département universitaire de médecine générale, faculté de médecine de Tours

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