Endométriose de l'adolescente

Endométriose de l'adolescente

Erick Petit

La prévalence et l'incidence de l'endométriose ne sont pas connues précisément (chapitre 2), notamment dans la population adolescente, pour laquelle aucun chiffre n'est disponible actuellement [1]. Nous n'avons que des estimations indirectes de prévalence allant de 25 à 100 % chez les adolescentes souffrant de douleurs pelviennes (avec une prévalence moyenne de 49 % chez les adolescentes souffrant de douleurs pelviennes chroniques et de 75 % chez celles ne répondant pas aux traitements médicamenteux) [2]. Cliniquement, ces jeunes patientes, le plus souvent vierges, souffrent d'une dysménorrhée primaire ou secondaire, souvent d'intensité croissante avec le temps, atteignant fréquemment au moins le score de 7 sur une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur et s'accompagnant souvent de ménorragies. L'absentéisme scolaire (AS) est un marqueur clinique très fiable permettant d'évoquer le diagnostic [3]. Les douleurs pelviennes chroniques sont fréquentes et un syndrome d'hypersensibilisation n'est pas rare, pouvant aller jusqu'à la déscolarisation. Il faut alors penser à rechercher une éventuelle agression sexuelle sous-jacente et aggravante. Enfin, les troubles fonctionnels intestinaux sont quasi systématiques. Devant un tel tableau clinique, qu'il ne faut pas banaliser sous prétexte de la prétendue et mythique normalité des règles douloureuses, il est impératif d'évoquer le diagnostic d'endométriose. En effet, cette maladie, à point de départ in utero, débute dès les premières règles, même si elle est initialement asymptomatique. Le contexte familial est important à prendre en compte puisque le principal facteur de risque réside dans la notion d'antécédent d'endométriose dans la famille au premier degré : mère et/ ou soeur. Les autres facteurs de risque étant une ménarche précoce, avant 11 ans, et des cycles courts [4]. Il s'agit alors d'étayer et confirmer le diagnostic, l'enjeu thérapeutique étant la mise en route d'une hormonothérapie oestroprogestative, discontinue, voire en continu, à visée d'aménorrhée secondaire, surtout en cas de résistance aux traitements antalgiques et/ou anti-inflammatoires. L'examen idéal d'imagerie à effectuer, le plus souvent, en raison de la virginité, est alors l'IRM pelvienne. En effet, l'échographie pelvienne suspubienne n'est pas contributive et est donc inutile, à ne pas prescrire. Le substratum des anomalies constatées en IRM repose sur le concept de dyscontractilité utérine, développé par Leyendecker [5, 6] et tel que discuté au chapitre 5 (sous-partie « Utérus »). La sémiologie en IRM repose sur des signes :

• directs : irrégularités des berges de l'endomètre, microkystes en hypersignal T2, prédominant dans les zones de fragilité endomyométriale maximale, soit en postérieur sur la ligne médiane à hauteur du fond de l'endomètre et en regard des cornes endométriales (figures 6.1 et 6.2) ;

• indirects : troubles de la contraction du myomètre externe (néomètre) et/ou hyperpéristaltisme du myomètre interne (archimyomètre) simulant alors une hypertrophie de la zone jonctionnelle, mais disparaissant sur la deuxième séquence d'étude sagittale de l'utérus pratiquée en fin d'examen, permettant ainsi d'objectiver cette dyscontractilité à ne pas confondre avec une hypertrophie de la zone jonctionnelle (figure 6.3).

Cette dernière est, en effet, le signe sémiologique cardinal de l'adénomyose, chez la femme de plus de 40 ans, multipare, souffrant de dysménorrhée et de ménorragies. En revanche, chez la jeune fille de 15 ans, présentant les mêmes symptômes, il n'y a pas encore cet épaississement de la zone jonctionnelle. Seuls sont présents les stigmates de l'ectopie intramyométriale de l'endomètre tels que décrits plus haut, représentant ainsi le phénotype utérin de l'endométriose (ainsi à distinguer de l'adénomyose, ultérieure et physiologique) et que l'on peut constater dès l'adolescence, l'IRM en étant l'outil diagnostique de choix. L'encadré 6.1 et les figures 6.1 à 6.4 résument et illustrent les résultats de l'étude de cohorte longitudinale sur l'endométriose et l'adolescence, menée pendant 3 ans, dans le cadre du réseau ville-hôpital RESENDO [7–9].

L'utérus est ainsi au premier plan, dès l'adolescence, à réhabiliter, selon l'intuition de Cullen qui, il y a un siècle, dans son schéma princeps des localisations de l'endométriose, le mettait au coeur de celle-ci [10]. La revue de la littérature ne relève que deux études sur l'imagerie et l'adolescence, ne faisant état que d'endométriose extra-utérine : ovarienne, superficielle et profonde, à partir de données reposant sur la pratique échographique suspubienne et coelioscopique [11, 12].

Points clés

• L'endométriose de l'adolescente est méconnue et sous-estimée.

• L'absentéisme scolaire est un marqueur clinique fiable.

• L'utérus est la clé du diagnostic : l'endométriose utérine, alias adénomyose, reflétant la dyscontractilité utérine.

• L'IRM pelvienne est l'examen à effectuer chez ces patientes, le plus souvent vierges.

Erick Petit Médecin radiologue au Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, responsable de l'unité d'imagerie de la femme, et au Centre d'Imagerie Médicale Italie (CIMI) ; fondateur et responsable du centre de l'endométriose à Saint- Joseph ; président de RESENDO

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En savoir plus

[1] Shah DK, Missmer SA. Scientific investigation of endometriosis among adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011;24(5 Suppl):S18–9. [2] Shafrir AL, Farland LV, Shah DK, Harris HR, Kvaskoff M, Zondervan K, et al. Risk for and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2018;51:1–15. [3] Chapron C, Lafay-Pillet MC, Monceau E, Borghese B, Ngô C. Souza et al. Questioning patients about their adolescent history can identify markers associated with deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2011;95(3):877–81. [4] CNGOF, HAS. Prise en charge de l'endométriose. Méthode recommandations pour la pratique clinique. In: Texte des recommandations. Saint-Denis La Plaine: Haute Autorité de santé; 2017. décembre. [5] Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obstet 2009;280:529–38. [6] Leyendecker G, Bilgicyildirim A, Inacker M, Stalf T, Huppert P, Mall G, et al. Adenomyosis and endometriosis. Re-visiting their association and further insights into the mechanisms of auto-traumatisation. An MRI study. Arch Gynecol Obstet 2015;291(4):917–32. [7] Petit E. Endométriose utérine ou adénomyose ? Imagerie en IRM de l'adolescente. 13es journées Daniel-Dargent. Lyon : 16–17 novembre; 2017. [8] Petit E. Endométriose à l'adolescence : l'utérus, clé du diagnostic ? 15es journées de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP). Paris : 19–21 septembre; 2018. [9] Petit E. Endométriose à l'adolescence : l'utérus, clé du diagnostic ? 4es journées de formation du centre de l'endométriose du GH Paris Saint-Joseph et de RESENDO. Paris : 27–28 septembre; 2019. [10] Cullen TS. The distribution of adenomyomata containing uterine mucosa. Arch Surg 1921;1:215–83. [11] Ragab A, Shams M, Badawy A, Alsammani MA. Prevalence of endometriosis among adolescent school girls with severe dysmenorrhea: A cross sectional prospective study. Int J Health Sci (Qassim) 2015;9(3):273–81. [12] Audebert A, Lecointre L, Afors K, Koch A, Wattiez A, Akladios C. Adolescent endometriosis: Report of a series of 55 cases with a focus on clinical presentation and long-term issues. J Minim Invasive Gynecol 2015;22(5):834–40.