Gynécologie et obstétrique en médecine d'urgence

Chapitre 19

Maladie thromboembolique pendant la grossesse

D-dimères et grossesse Évaluation clinique d’une suspicion d’EP Probabilité clinique Examens paracliniques

La grossesse et le post-partum sont des périodes à risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP). La prise en charge d’une suspicion clinique d’EP doit reposer sur des indices forts pour limiter les examens inutiles exposant le fœtus aux radiations et aux produits de contrastes iodés. Le diagnostic d’EP chez une femme enceinte est délicat, ne pas faire le diagnostic peut entraîner la mort maternelle [1,2]. L’EP est-elle le diagnostic le plus probable ? Faire ou ne pas faire un angioscanner thoracique ?

D-dimères et grossesse

L’augmentation des D-dimères est progressive et physiologique durant la grossesse et variable d’une femme à une autre. Dans ce contexte, les D-dimères ont peu de valeur diagnostique. Leur interprétation durant la grossesse doit se faire avec la plus grande prudence [1,3]. En l’absence de seuil consensuel, les valeurs suivantes peuvent servir de repères pour exclure l’EP, mais sans certitude absolue :

• 1^er trimestre : le seuil standard de D-dimères (< 500 ng/ml) peut être utilisé, mais avec prudence ;

• 2^e trimestre : inférieur à 1 000 ng/ml ;

• 3^e trimestre : inférieur à 1 500 ng/ml.

En pratique, le diagnostic d’exclusion d’EP en fonction du taux de D-dimères est mal adapté à l’état de grossesse. Une forte suspicion clinique d’EP doit conduire à poursuivre les investigations.

Évaluation clinique d’une suspicion d’EP

En cas de suspicion d’EP chez une femme enceinte, le raisonnement clinique doit être le même qu’en l’absence de grossesse. Il faut donc reprendre les fondamentaux. L’interrogatoire recherche les ATCD (antécédents) suivants :

• ATCD personnel de thrombose veineuse ou d’EP ;

• une thrombophilie personnelle ou familiale ;

• un traumatisme avec immobilisation d’un membre ;

• une immobilisation assise prolongée (avion > 6 h) ;

• une chirurgie récente ;

• un sepsis ;

• une insuffisance respiratoire ou cardiaque.

L’examen clinique recherche des signes évocateurs d’EP dont certains se confondent avec les modifications physiologiques de la grossesse [2,4] :

• une syncope ;

• une dyspnée d’apparition récente, plus précisément de repos ;

• une toux ;

• une douleur thoracique d’allure pleurétique ;

• une TVP clinique avec un membre inférieur chaud, douloureux ;

• des sueurs ;

• une hémoptysie.

Probabilité clinique

La probabilité clinique est le pilier de la prise en charge d’une suspicion d’EP chez la femme enceinte comme dans la population générale [5].

Les scores de probabilité clinique de Wells et de Genève modifiés sont peu adaptés à la femme enceinte. On ne peut retenir comme critères que les ATCD de thromboses veineuses profondes, l’hémoptysie, l’immobilisation d’un membre inférieur et une TVP clinique. Les critères suivants ne sont pas pris en compte chez la femme enceinte : la tachycardie est physiologique chez la femme enceinte, l’âge est toujours inférieur à 65 ans et le cancer actif est rarissime.

Deux stratégies sont proposées, l’une par l’ERS (European Respiratory Society) (pneumologue) et l’autre par l’ESC (European Society of Cardiology)(cardiologue), pour évaluer le risque d’EP. Ces deux stratégies proposent la réalisation d’une échographie de compression des membres inférieurs comme première approche. L’ESC propose un seuil de D-dimères pour exclure l’EP.

L’algorithme Years adapté à la femme enceinte est simple et permet une stratégie cohérente : il tient compte à la fois de trois critères du score de Wells (score de Years) et d’un seuil de D-dimères adapté à la grossesse [5,6]. Le score de Years a une sensibilité élevée (95 %) et une valeur prédictive négative supérieure au score de Wells. Il permet de réduire significativement le nombre d’angioscanners inutiles.

Les trois items du score de Years sont cotés 0 ou 1 selon qu’ils sont ou non présents [7] :

• signes cliniques de TVP ;

• hémoptysie ;

• l’EP est le diagnostic le plus probable.

Examens paracliniques

Biologie

• D-dimères : en cas de forte probabilité clinique, les D-dimères sont inutiles, c’est l’angioscanner qui confirmera ou non l’EP.

• Gaz du sang (GDS) : souvent réalisés, ils ne sont pas utiles au diagnostic.

• Biologie complémentaire : NFS plaquettes, hémostase, iono-urée-créatinine, CRP.

• ECG : il est généralement normal. Un S1Q3, un BBDT, et/ou une tachycardie sont recherchés. La tachycardie est d’interprétation difficile chez la femme enceinte.

• Échodoppler veineux proximal : en cas de signes évocateurs de TVP associés aux autres signes cliniques, une échographie compressive sera réalisée. Si l’échographie veineuse est positive, aucune autre exploration n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’EP (spécificité de 99 % pour la présence d’une EP en angioscanner) [8]. L’EP est concomitante de la TVP. La positivité permet de se passer de l’angioscanner, ce qui diminue le risque d’exposition aux radiations pour la mère et le fœtus.

• La radiographie thoracique est sans danger pendant la grossesse et permet d’éliminer un diagnostic différentiel : pneumopathie, cardiomyopathie ou insuffisance cardiaque développée durant la grossesse, pneumothorax (liste non exhaustive) [1].

• Angioscanner thoracique : c’est l’examen de choix pour confirmer une EP chez la femme enceinte en visualisant le caillot. Il peut permettre, en l’absence d’EP, de mettre en évidence un diagnostic différentiel, comme une pneumopathie. L’irradiation délivrée au fœtus est inférieure à la dose de 100 mGy.

• Scintigraphie de ventilation-perfusion : examen utile en cas de contre-indication à l’angioscanner thoracique, son utilisation est aujourd’hui marginale chez la femme enceinte, supplantée par la disponibilité et les performances de l’angioscanner.

Traitement

La durée optimale du traitement anticoagulant en cas de TVP ou d’EP est inconnue à ce jour pendant la grossesse. On peut raisonnablement proposer un traitement anticoagulant durant toute la durée de la grossesse et jusqu’à 6 semaines après la naissance [9].

Les anticoagulants oraux sont contre-indiqués durant la grossesse.

Le choix se porte sur une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou une héparine non fractionnée (HNF) à l’approche du travail. Le dosage est adapté au oids réel [5].

La pose d’un filtre cave peut être discutée au cas par cas, notamment en cas de placenta praevia préexistant ou de métrorragies non contrôlées.

« Une stratégie de diagnostic basée sur l’évaluation de la probabilité clinique, la mesure des D-dimères, une échographie compressive des membres inférieurs et un angioscanner thoracique peut exclure en toute sécurité l’EP chez les femmes enceintes » [10].

Références

1] Goodacre S, Horspool K, Nelson-Piercy C, et al. The DiPEP study : an observational study of the diagnostic accuracy of clinical assessment, D-dimer and chest x-ray for suspected pulmonary embolism in pregnancy and postpartum. BJOG 2019 Feb ; 126(3) : 383‒92. [2] Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010 Feb 6 ; 375(9713) : 500‒12. [3] Hedengran KK, Andersen MR, Stender S, Szecsi PB. Large D-Dimer Fluctuation in Normal Pregnancy : A Longitudinal Cohort Study of 4,117 Samples from 714 Healthy Danish Women. Obstet Gynecol Int 2016 ; 2016 : 3561675. [4] Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, et al. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Obstet Gynecol 1999 Nov ; 94(5 Pt 1) : 730‒4. [5] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) : The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019 ; 54(3) : 1901647. [6] Van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019 ; 380 : 1139‒49. [7] Van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, et al. Pregnancy-I Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019 Mar 21 ; 380(12) : 1139‒49. [8] Le Gal G, Righini M, Sanchez O, et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost 2006 Jun ; 95(6) : 963‒6. [9] Kamel H, Navi BB, Sriram N, et al. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med 2014 Apr 3 ; 370(14) : 1307‒15. [10] Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy : A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann Intern Med 2018 ; 169(11) : 766‒73.

Gynécologie et obstétrique en médecine d’urgence © 2025 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés, y compris ceux relatifs à la fouille de textes et de données, à l’entraînement de l’intelligence artificielle et aux technologies similaires.

Toutes nos publications sont sur elsevier-masson.fr S’ouvre dans une nouvelle fenêtre