Diabétologie-Endocrinologie dans LES CAHIERS INFIRMIERS

Nous vous proposons de découvrir le chapitre 9 Syndrome impliquant le pancréas du livre Diabétologie-Endocrinologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre dans la collection LES CAHIERS INFIRMIERS S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

CHAPITRE  9

Syndrome impliquant le pancréas

PLAN DU CHAPITRE

Hypoglycémie

• Définition

• Diagnostic

  • Interrogatoire

  • Signes cliniques

  • Examens complémentaires

Étiologies

• Causes iatrogènes

• Causes tumorales

Traitement

Hypoglycémie

Définition

Une hypoglycémie est définie par la triade de Whipple  : signes de neuroglucopénie (cf. Signes cliniques), glycémie veineuse anormalement basse (<0,5 g/L) et disparition des signes cliniques lors de la normalisation de la glycémie.

Il faut distinguer les hypoglycémies survenant chez les patients diabétiques traités par un médicament pourvoyeur d'hypoglycémie (sulfamides, glinides, insuline) des autres causes d'hypoglycémie organiques que nous détaillons dans ce chapitre.

Les hypoglycémies dites fonctionnelles se manifestent uniquement par des signes adrénergiques, le plus souvent en période postprandiale avec une glycémie veineuse qui n'atteint pas le seuil définissant une hypoglycémie.

Diagnostic

Interrogatoire

Il est indispensable car il fait préciser les antécédents, les prises médicamenteuses, la consommation d'alcool, les symptômes et leur horaire de survenue, l'effet du resucrage sur les symptômes.

Signes cliniques

On distingue les signes adrénergiques des signes neuroglucopéniques. Il est important de pouvoir mettre en parallèle la survenue de ces signes cliniques avec une glycémie veineuse.

À noter que les hypoglycémies dites fonctionnelles n'entraînent pas de signes neuroglucopéniques.

Signes adrénergiques

• Tremblements

• Sensation de chaleur

• Nausées

• Sueurs

• Pâleur

• Tachycardie, palpitation

• Anxiété

Signes neuroglucopéniques

Ils sont nombreux. Diverses manifestations sont possibles mais elles sont généralement semblables d'un épisode à l'autre pour un même patient.

• Fatigue

• Difficultés de concentration

• Troubles de l'élocution

• Troubles du comportement (agitation, agressivité, etc.)

• Troubles sensitifs (paresthésies d'un membre ou péribuccales)

• Troubles moteurs

• Troubles visuels

• Confusion

• Convulsions

• Manifestations psychiatriques (hallucinations, état pseudo-ébrieux, etc.)

• Coma, de profondeur variable, agité, chez un patient pâle et en sueurs

Pour la pratique, on retiendra

Tout épisode de troubles de conscience impose de mesurer la glycémie.

Examens complémentaires

Biologie

► Glycémie veineuse

Elle doit être inférieure à 0,5  g/L pour affirmer une hypoglycémie. Elle doit être associée à des signes neuroglucopéniques et à leur disparition avec la prise de glucose. Elle peut être réalisée suite à l'apparition des signes cliniques de manière spontanée ou lors d'une épreuve de jeune.

► Insulinémie et peptide C

Ils sont dosés en même temps que la glycémie, lors de manifestations évocatrices d'hypoglycémie. Ils permettent d'orienter le diagnostic étiologique devant une glycémie veineuse anormalement basse.

► Épreuve de jeûne (encadré 9.1)

Elle a pour but de confirmer le caractère organique de manifestations d'hypoglycémie et d'orientation le diagnostic étiologique grâce au dosage d'insuline et de peptide C.

► Imagerie

Les examens d'imagerie ne sont pas nécessaires au diagnostic positif. Ils ne sont réalisés qu'en cas d'hypoglycémie organique et ont pour but d'explorer la région duodénopancréatique (scanner du pancréas, échoendoscopie).

ENCADRÉ 9.1

Protocole d'examen

Épreuve de jeûne

But

Diagnostic positif d'hypoglycémie organique (en dehors du diabète)

Réalisation

► Le jeune est complet, seuls l'eau, la tisane et des bouillons légers sont autorisés (café, thé, tabac interdits)

► Patient consigné dans sa chambre

► Cathlon posé pour les prélèvements

► Épreuve pratiquée sur 3  jours, soit 72 heures

► Surveillance des glycémies capillaires à 8 h, 12 h, 16 h, 20 h, 24 h et 4 hPrélèvements systématiquesT0, T24 h, T48 h, T7 h : glycémie veineuse, insulinémie, peptide C, cétonurie à la bandelette urinairePrélèvements optionnels en cas de glycémie capillaire ≤ 0,50 g/L ou de malaiseGlycémie veineuse, insulinémie, peptide C, pro-insulineCritères d'arrêt► Glycémie capillaire ≤ 0,40 g/L

► Manifestations neuropsychiques aiguës : stopper l'épreuve et prévenir le médecin, faire si possible les prélèvements optionnels

► En cas de manifestations neurologiques : resucrer le malade tout de suite et prévenir le médecin

Interprétation

► En cas d'hypoglycémie organique, l'épreuve doit être arrêtée avant 3  jours du fait de l'apparition des symptômes recherchés; biologiquement, l'insulinémie et le peptide C sont augmentés malgré la glycémie basse, en cas de sécrétion inappropriée d'insuline

► En cas d'hypoglycémie fonctionnelle, l'épreuve est bien tolérée et les résultats biologiques ne sont pas perturbés

Étiologies

Causes iatrogènes

• Traitement du diabète pourvoyeur d'hypoglycémie +++ (sulfamides, glinides, insuline) : ce type d'hypoglycémie est détaillé dans le chapitre 15.

• Prise cachée de sulfamides, glinides, insuline.

• Autres causes médicamenteuses  : quinolones, pentamidine, quinine, etc.

Les causes médicamenteuses se manifestent par une glycémie veineuse diminuée mais en gardant une insulinémie et un peptide C adaptés et donc bas. Une différence est à noter en cas d'hypoglycémie sous insuline : l'insulinémie est normale ou haute.

Causes tumorales

Insulinome +++

C'est la principale cause tumorale d'hypoglycémie. Il s'agit d'une tumeur du pancréas de petite taille et bénigne dans 90 % des cas. Il est le plus souvent sporadique, mais peut s'intégrer dans une néoplasie endocrinienne de type 1 (NEM) dans 5 % des cas. Il associe :

• une glycémie veineuse ≤ 0,45 g/L;

• une insulinémie inappropriée et donc augmentée (≥ 3 mUI/L);

• un peptide C inapproprié et donc augmenté (≥ 0,6 ng/mL).

Il est localisé grâce à un scanner pancréatique ou une échoendoscopie.

Tumeurs extra-pancréatiques

Elles sont rares.

Autres causes

• Insuffisance hépatique ou rénale

• Insuffisance surrénalienne (d'origine centrale ou périphérique)

• Consommation d'alcool

• Chirurgie bariatrique par by-pass

Traitement

Le traitement est avant tout étiologique. Il est chirurgical en cas d'insulinome.

Le traitement symptomatique comporte (encadré 9.2) :

• apport oral de glucose (15 g de glucides) si l'état de conscience est normal;

• apport intraveineux de glucose : 2 ampoules de glucose à 30 %, puis perfusion de sérum glucosé à 5 ou 10 %;

• diazoxide : il peut être proposé en attendant la prise en charge chirurgicale d'un insulinome

ENCADRÉ 9.2

Protocole de soins

Prise en charge d'une hypoglycémie

But

Normaliser la glycémie capillaire

Matériel à prévoir

► Un lecteur de glycémie

► Une bandelette adaptée au lecteur de glycémie

► Autopiqueur (à usage unique en service hospitalier)

► Collecteur pour DASRI (déchets d'activités de soins à risque infectieux)

► 15 g de glucides (= 3 morceaux de sucre ou 2 cuillères à café de confiture ou de miel ou 1 petit verre de jus de fruit) chez un patient conscient

► Chez un patient inconscient – En l'absence de voie veineuse en place : 1 ampoule de glucagon (Glucagen®), 1 seringue et 1 aiguille pour injection sous-cutanée – Avec voie veineuse en place  : 1  ampoule de glucosé à 30 %, 1 seringue pour injection intraveineuse

Technique de soin

Chez un patient conscient

► Mettre le patient au repos

► Lui donner 15 g de glucides par voie orale (=  resucrage), soit 3  morceaux de sucre ou 2 cuillères à café de confiture ou de miel ou 1 petit verre de jus de fruit (15 cL)

► Contrôler le taux de glucose par la réalisation d'une glycémie capillaire, 30  minutes après le resucrageChez un patient inconscient

► Appeler le médecin en charge du patient pour prescription médicale

► En l'absence de voie veineuse en place – Préparer 1 ampoule de glucagon (Glucagen®) dans une seringue avec aiguille sous-cutanée – Injecter 1 ampoule de glucagon en SC – Mettre en place une voie veineuse périphérique – Contrôler le taux de glucose, par la réalisation d'une glycémie capillaire, 15  minutes après l'administration de glucagon

► Avec voie veineuse en place – Préparer 1 ampoule de glucosé à 30 % dans une seringue – Injecter 1 ampoule de glucosé à 30  % en IVD – Contrôler le taux de glucose, par la réalisation d'une glycémie capillaire, 15  minutes après l'administration

Pour la pratique, on retiendra

▪ Le diagnostic repose sur la triade de Whipple.

▪ La glycémie veineuse doit être inférieure à 0,50 g/L.

Diabétologie – Endocrinologie, © 2022 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés. Auteurs

Les cahiers infirmiers Sous la direction de Gabriel Perlemuter, professeur des universités-praticien hospitalier et Laurence RousseauPitard, cadre de santé paramédical infirmier. À la mémoire de Léon Perlemuter et Jacques Quevauvilliers.

Benjamin Bouillet Maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service d'endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, centre hospitalier universitaire de Dijon, Université de Bourgogne

Aurore Demongeot Infirmière DE, service d'endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, centre hospitalier universitaire de Dijon

Loïc Lanneau Infirmier DE, service d'endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, centre hospitalier universitaire de Dijon