Je réussis mon Semestre 1

Traumatismes crâniens

Définition

Lors d'un accident de la voie publique ou du travail, une chute ou un choc peut provoquer un traumatisme crânien (TC) aux possibles lésions intracrâniennes graves. Il s'ensuit des signes neurologiques.

Épidémiologie

• Chaque année, 150 000 personnes sont victimes en France d'un traumatisme crânien ; ils concernent 2 à 3 hommes pour 1 femme, les enfants de 5 ans, les jeunes de 15 à 25 ans et les plus de 75 ans.

• Les causes sont le plus souvent des accidents de la voie publique (au moins la moitié), automobilistes, cyclistes, etc. (Quel que soit le sport pratiqué, lorsqu'il y a une chute, le non-respect du port du casque explique le traumatisme crânien.) Une fois sur 4, il s'agit d'une chute. Sont retrouvés parmi les autres raisons les blessures dues aux armes à feu, les agressions, etc.

• Une personne sur 2 conserve de légères séquelles de son traumatisme crânien mais 1 sur 5 peut en garder de sévères. Une personne sur 10 se maintient en vie végétative et 1 sur quatre en meurt.

• Le décès intervient pratiquement chaque fois que le score de Glasgow est estimé entre 3 et 5 et/ou avec une mydriase bilatérale, et dans un tiers des cas si le score de Glasgow est supérieur à 6 et inférieur à 9.

• Ces conséquences en font un grave problème de santé communautaire (décès, handicap).

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Physiopathologie

• Un traumatisme crânien peut présenter deux types de lésions : une lésion évidente primaire directe (choc direct et contrecoup diamétralement opposé) ou indirecte (accélération ou décélération brutale).

• Un patient traumatisé crânien doit toujours être suspecté de traumatisme rachidien.

• Le blessé peut présenter différents types de fractures osseuses ouvertes ou fermées (embarrure), avec ou sans hématomes extra-cérébraux, à savoir extra- ou sous-dural, avec ou sans contusion cérébrale aux lésions plus ou moins étendues.

• Une plaie du cuir chevelu peut être très hémorragique et produire un hématome sans conséquence sous la peau.

• Une fracture ouverte présente un fort risque infectieux.

• Une fracture osseuse sans déplacement n'est pas grave en soi sauf si elle provoque un hématome bloquant un flux artériel (artère méningée moyenne, par exemple).

• Une fracture osseuse de la base du crâne entraîne des risques infectieux (méningite), à suspecter devant une otorragie ou un écoulement de liquide céphalorachidien par le nez ou les oreilles.

• Une embarrure (la partie fracturée est détachée et s'enfonce dans la boîte crânienne comprimant le cerveau).

Prise en charge

Sur les lieux de l'accident

• L'équipe de secours évalue : – le niveau de conscience/vigilance avec le score de Glasgow et l'examen des pupilles (un score de Glasgow  ≤ 8 représente un TC grave qui nécessitera une prise en charge en réanimation avec intubation et ventilation artificielle) ; – l'apparition de troubles neurovégétatifs (pouls, température, pression artérielle, dyspnée, etc.) ; – l'efficacité de la ventilation ; – l'hémodynamique (il faudra lutter contre l'ischémie cérébrale) ; – les signes neurologiques par un examen cherchant des signes de localisation (symétrie de la motricité, de la sensibilité, des réflexes, existence d'une mydriase). (Si le patient est inconscient, existe-t-il une déviation de la tête et des yeux, une hypotonie, une diminution de réactivité à la douleur, une paralysie faciale, une mydriase unilatérale ?) ; – l'apparition d'une perte de connaissance initiale est primordiale à constater (surveillance puis scanner cérébral), ainsi que la notion d'une crise d'épilepsie focale ou généralisée ; – l'examen crâniofacial (langage, etc.), champ visuel, fonctions cérébelleuses, etc. ; – la notion de polytraumatisme ; – les autres lésions ; – etc.

• Le médecin interroge le patient conscient (circonstances de l'accident, délai, perte de connaissance initiale, intervalle libre, perte de mémoire, etc.).

• Le relevage et le transport respectent le maintien de l'axe tête-tronc-cou.

Dans le service de salle d'accueil des urgences vitales (SAUV)

• La prise en charge prévoit les examens secondaires (en plus des examens classiques et des bilans préopératoires) : radiographies standards du crâne éventuellement, mais surtout du rachis en cas de TC grave. Un scanner cérébral doit être réalisé en cas de suspicion d'hématome extra- ou intradural, de trouble de la vigilance, de confusion mentale ou de déficit neurologique focalisé.

• Dans le cadre d'un TC grave, il est essentiel de surveiller le patient à l'aide de la mise en place d'une pression intracrânienne (PIC).

• La PIC est mesurée en permanence grâce à la pose d'un capteur implanté en intraventriculaire, intraparenchymateux, sous- ou extradural, fixé et suturé au cuir chevelu. Le pansement est occlusif (boucle de sécurité de la tubulure), refait tous les 3 jours dans les conditions d'asepsie d'un cathéter central.

• Le transfert en neurochirurgie est prévu en cas d'embarrure ou de plaie crâniocérébrale ou de suspicion de contusion cérébrale.

• Les différentes lésions rencontrées sont : un hématome extradural, un hématome sous-dural aigu (éventuellement chronique), une lésion sous-arachnoïdienne, une lésion parenchymateuse, une lésion cortico-sous-corticale, etc.

• En cas de suspicion de lésions secondaires : – surveillance de la conscience, surveillance neurologique et clinique ; – la PIC est enregistrée ; la personne est sédatée en cas d'hypertension intracrânienne ; – si une défaillance de la fonction neurologique apparaît, un scanner cérébral doit être réalisé.

Soins infirmiers

• La surveillance neurologique d'un patient victime d'un TC est rigoureuse : – la personne en position demi-assise (proclive 30°), si besoin, est réveillée tous les quarts d'heure ou demi-heures selon les cas pour détecter toute modification. Elle est maintenue à jeun (prescription) ; – parmi les signes à retenir : apparition de signes neurovégétatifs, troubles de la conscience (somnolence, agitation) et/ou de la vigilance, signes d'hypertension intracrânienne (céphalées, nausées, raideur de la nuque, vomissements, etc.), mydriase, modification des réflexes photomoteurs, crise comitiale, apparition d'une rhinorrhée et otorrhée.

• Dans la prise en charge, des soins de nursing avec prévention d'escarres et soins de bouche, ainsi qu'une présence et une réassurance sont indispensables.

Complications

• Les complications infectieuses sont fréquentes : méningite, abcès cérébral et empyème sous-dural dus aux plaies crâniocérébrales (présence de rhinorrhée ou otorrhée).

• Les complications secondaires peuvent être un hématome sous-dural chronique (céphalées, syndrome frontal, quelques troubles psychiques ou plus gravement une hypertension intracrânienne [HTIC], des déficits moteurs et des troubles de la conscience. La présence d'un hématome est confirmée au scanner ; le traitement est l'exérèse de l'hématome sous la dure-mère).

• Des séquelles peuvent apparaître sous forme d'hémiparésie, de troubles du langage (aphasie), de paralysies partielles et localisées, de troubles intellectuels, voire de crise d'épilepsie.

Vous venez de lire la fiche 33 Traumatismes crâniens de l’ouvrage Je réussis mon Semestre 1 !  IFSI.

Je réussis mon Semestre 1 ! IFSI © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

auteurs : Pascal Hallouët, Gwenhaéla Dagorne et Véronique Yhuel Pascal Hallouët Formateur en soins infirmiers, IFPS du centre hospitalier de Bretagne-Sud, Lorient

Gwenhaéla Dagorne psychologue, Auray (56)

Véronique Yhuel cadre de santé, formatrice, IFPS du centre hospitalier de Bretagne-Sud, Lorient (56)