LES CAHIERS INFIRMIERS : Cardiologie

Une nouveauté dans la collection LES CAHIERS INFIRMIERS : Cardiologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre.

5 parties composent cet ouvrage :

• I  Les bases en anatomie et en physiologie

• II Les explorations, examen clinique et principaux examens complémentaires

• III Les principaux symptômes

• IV Les pathologies

• V  La pharmacologie

Nous vous proposons de découvrir le chapitre 17 Endocardite infectieuse de la partie Partie IV Les pathologies.

Endocardite infectieuse

Définition

L'endocardite est une septicémie avec des localisations infectieuses sur l'endocarde des valves cardiaques.

L'endocardite est une maladie grave dont la mortalité atteint 20 à 30 % des cas sur les valves natives, jusqu'à 50 % des cas sur prothèse valvulaire. La gravité est fonction du terrain sur lequel survient l'endocardite et du germe en cause.

Physiopathologie

Pour que survienne une endocardite, il faut obligatoirement la conjonction de deux phénomènes :

• une

  septicémie

  , c'est-à-dire une infection généralisée avec passages fréquents de grandes quantités de germes dans le sang. Ces germes sont le plus souvent des bactéries (streptocoques et staphylocoques), parfois des champignons microscopiques (

  Candida

  ) ;

• une

   

  fragilisation de l'endocarde

  (revêtement interne du coeur, voir chapitre 1). L'endocarde peut être lésé par le jet d'une fuite valvulaire. La pression du jet finit par créer une microlésion, point d'appel pour la fixation des germes en cas de septicémie (figure 17.1a et b).

Figure 17.1 Endocardite. a. Vue générale. b. Micro-lésion. c. Végétation sur une sigmoïde. d. Perforation d'une sigmoïde de l'aorte. AG : atrium gauche, IAO : insuffisance aortique, OG : oreillette droite, VG : ventricule gauche.

Les bactéries circulant dans le sang viennent se fixer sur l'endocarde, à l'endroit où le revêtement est fragilisé. La croissance bactérienne provoque ensuite une réaction inflammatoire locale, avec formation de végétations et lésion des valves (perforation, déchirure) (figure 17.1c).

Les végétations sont des masses mobiles et friables appendues aux valves qui contiennent des cellules sanguines, de la fibrine et des bactéries.

Végétations et lésions valvulaires entraînent une fuite plus ou moins importante : insuffisance mitrale ou aortique pour les endocardites du coeur gauche (figure 17.1d).

Localement, l'infection peut entraîner la formation d'abcès, notamment abcès de l'anneau aortique. Les végétations peuvent également emboliser dans le cerveau, les reins, la rate, ou tout autre territoire artériel. À distance, des réactions immunologiques entraînent la formation d'anévrismes artériels (anévrismes mycotiques), dont la paroi est très fragile. Une complication redoutable de l'endocardite est la rupture d'un anévrisme mycotique intracérébral.

L'endocardite du coeur gauche touche le plus souvent les patients porteurs d'une fuite valvulaire préexistante : insuffisance mitrale ou aortique (figure 17.2).

Figure 17.2 Échographie transoesophagienne, endocardite aortique. Végétation appendue au versant ventriculaire de la sigmoïde antéro-droite (croix) et perforation de la sigmoïde postérieure (flèche). Ao : aorte, VD : ventricule droit, VG : ventricule gauche.

Les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques sont également très exposés au risque d'endocardite.

Les rétrécissements mitraux et aortiques purs se compliquent rarement d'endocardite.

La porte d'entrée du germe (voie de pénétration du germe dans l'organisme) est le plus souvent une bactériémie lors de soins dentaires (un simple détartrage suffit) (voir encadré 15.1).

Les endocardites du coeur droit surviennent chez les toxicomanes. La porte d'entrée est une injection intraveineuse septique.

^{A lire aussi : Hémorragie digestive} S’ouvre dans une nouvelle fenêtre ^{un extrait de l'ouvrage Hépato-gastro-entérologie, dans la collection LES CAHIERS INFIRMIERS}

Diagnostic

Examen clinique

• Le patient consulte pour l'apparition d'une fièvre avec asthénie (fatigue). La fièvre est le plus souvent peu élevée (38 à 38,5 °C). Parfois, il existe un syndrome septicémique avec fièvre à 40 °C et une altération franche de l'état général.

• L'attention du médecin est toute particulière si le patient a une maladie valvulaire cardiaque ou est porteur d'une prothèse valvulaire.

• L'auscultation recherche l'apparition d'un souffle d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance aortique, ou l'aggravation de ce souffle s'il était connu. En cas de fuite importante, on peut retrouver des signes d'insuffisance cardiaque.

• En cas d'endocardite du coeur droit, la localisation la plus fréquente est sur la valve tricuspide. L'auscultation retrouve un souffle d'insuffisance tricuspide.

• L'examen de la peau recherche des signes d'embolie septique cutanée, aux extrémités des membres (faux panaris d'Osler).

• Un patient qui se présente avec une fièvre depuis plus de 3 jours et un souffle cardiaque est hospitalisé pour affirmer (ou infirmer) une endocardite.

Examens complémentaires

Une fois à l'hôpital, on pratique :

• un bilan sanguin, à la recherche d'un syndrome inflammatoire ;

• une série de six hémocultures réparties sur 24 heures ;

• une échocardiographie transthoracique (ETT), afin de rechercher une fuite valvulaire importante et de visualiser d'éventuelles végétations ;

• une échographie transoesophagienne (ETO) : elle est pratiquée au moindre doute sur le résultat de l'ETT. L'ETO est systématique en cas de prothèse valvulaire cardiaque, surtout en position mitrale ; la voie oesophagienne est nettement supérieure à l'ETT pour la détection des végétations sur la valve mitrale et en cas de prothèse valvulaire ;

• un bilan infectieux complet, notamment stomatologique et ORL, à la recherche d'une possible porte d'entrée.

Lorsqu'il persiste une suspicion d'endocardite malgré les examens précités, on peut être amené à demander un PET scan (positron emission tomography) qui peut apporter des éléments en faveur du diagnostic.

Évolution

Les complications possibles d'une endocardite infectieuse sont :

• une insuffisance cardiaque réfractaire par fuite valvulaire massive (surtout aortique) ;

• un abcès de l'anneau (sur valve aortique ou prothèse valvulaire) ;

• des embolies artérielles notamment cérébrales ;

• une rupture d'anévrisme mycotique, le plus souvent mortelle en cas de localisation cérébrale.

En cas d'insuffisance cardiaque réfractaire ou de progression de l'infection malgré un traitement adapté, une intervention chirurgicale en urgence peut être décidée.

Traitement

Le traitement d'une endocardite comporte une antibiothérapie adaptée au germe (si celui-ci est identifié) par voie intraveineuse pendant une durée variant de 3 à 6 semaines. On utilise initialement deux antibiotiques en association pendant les 15 premiers jours. Un relais par voie orale est éventuellement pris en fonction du germe.

Le foyer infectieux initial (porte d'entrée) est bien entendu traité : avulsions dentaires par exemple.

En cas d'insuffisance cardiaque, le traitement symptomatique habituel est prescrit : diurétiques, vasodilatateurs, digitaliques.

Le traitement anticoagulant est contre-indiqué au cours de l'endocardite, à cause du risque d'hémorragie cérébrale. Toutefois, chez un patient porteur d'une prothèse valvulaire mécanique ou en fibrillation auriculaire permanente (surtout si score CHA2-DS2-Vasc élevé), on est obligé de maintenir les anticoagulants.

Une fois l'infection guérie, les séquelles valvulaires peuvent être suffisamment importantes pour justifier un remplacement valvulaire chirurgical.

Prévention de l'endocardite

La gravité de cette maladie justifie une prévention sans faille (encadré 17.1) chez tous les sujets à risque d'endocardite :

• porteurs d'une valvulopathie mitrale ou aortique, surtout les fuites valvulaires ; prolapsus valvulaire mitral (valve épaisse, excès tissulaire) ;

• porteurs de prothèses valvulaires cardiaques ;

• cardiopathies congénitales avec shunts : surtout les communications interventriculaires et les tétralogies de Fallot.

La prévention consiste à donner un antibiotique systématiquement dans toutes les situations où des germes risquent de passer dans le sang (bactériémie) :

• soins dentaires, même un simple détartrage ;

• fibroscopie colique, bronchique ou ORL.

Les protocoles d'antibiothérapie sont bien définis et adaptés à l'ampleur du risque.

Raisonnement clinique partagé. Exemples* de cibles prévalentes en lien avec les patients atteints d'une endocardite infectieuse selon le modèle clinique trifocal

* Liste non exhaustive.

Vous venez de lire un extrait de l'ouvrage Cardiologie dans la collections LES CAHIERS INFIRMIERS.

Cardiologie, de Farid Toumi. © 2019, Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.

L’AUTEUR Farid Toumi est cardiologue, ancien praticien hospitalier, chef de service d’une Unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) dans une clinique parisienne (Clinique Alleray-Labrouste), titulaire du DIU de cardiologie interventionnelle, du DU de cardiologie congénitale et pédiatrique et du DU de réadaptation cardio-vasculaire.