LES CAHIERS Infirmiers Gynécologie Obstétrique

Accouchement : prise en charge des parturientes

auteurs de ce chapitre : Alexandre Vivanti, Alexandra Benachi Plan du chapitre

• Introduction

• Travail

  • Définition et physiologie

  • Explorations/aide au diagnostic – enregistrement cardiotocographique

• Rupture des membranes

  • Définition

  • Signes cliniques

  • Examens complémentaires

• Passage en salle de travail

  • Mise en condition

  • Déroulé du travail

  • Surveillance clinique maternelle

  • Surveillance fœtale

• Accouchement normal

  • Conduite pratique de l'accouchement

  • Délivrance

  • Post-partum immédiat

Introduction

L'accouchement nécessite la mise en place d'une série de mécanismes complexes dont l'aboutissement est la naissance d'un enfant. Ces mécanismes impliquent l'apparition de contractions de l'utérus, la dilatation du col de l'utérus, la rupture de la poche des eaux, l'expulsion (naissance) et enfin la délivrance (expulsion du placenta). L'accouchement, bien que naturel, constitue une étape critique de la grossesse car il s'agit d'un moment où plusieurs menaces peuvent compromettre le bien-être de la mère et/ou de son bébé. Travail

Définition et physiologie

Les modifications du col s'apprécient par un examen clinique : le toucher vaginal. Celui-ci s'effectue avec un doigtier ou des gants stériles par la personne en charge de la surveillance du travail (sage-femme ou gynécologue-obstétricien).

On considère qu'une patiente est en travail lorsque les contractions utérines sont douloureuses, rapprochées, et que le col se modifie au moins à une dilatation de deux doigts larges (encadré 4.1).

ENCADRÉ 4.1

Démarche clinique infirmière

Accueil d'une parturiente aux urgences de la maternité pour suspicion de début de travail

Mme M., 28 ans, arrive aux urgences de la maternité en raison de contractions utérines douloureuses et rapprochées depuis maintenant 3 heures. Il s'agit de son deuxième enfant à naître.Quel est le rôle de l'infirmière à l'accueil de la patiente aux urgences ?Avant d'appeler la sage-femme pour l'évaluation obstétricale (examen du col, des contractions et du bien-être du fœtus), il est nécessaire d'évaluer les risques prévalents. L'interrogatoire réalisé par l'infirmière d'accueil permet d'apprendre que la patiente perd du liquide clair par voie vaginale depuis 12 heures. Cette information renforce la probabilité de l'accouchement. L'infirmière doit également recueillir (rôle propre) les éléments permettant d'écarter rapidement les risques suivants :

▶ infection utérine : température (fièvre), fréquence cardiaque (tachycardie) ; ▶ infection urinaire : brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites sur la bandelette urinaire) ; ▶ pré-éclampsie : pression artérielle (hypertension), protéinurie sur la bandelette urinaire ; ▶ hémorragie : métrorragies.En cas d'anormalité de l'un de ces éléments, un appel sans délai de la sage-femme et/ou de l'obstétricien de garde doit être réalisé.Une imminence de l'accouchement doit être suspectée lorsque l'une ou plusieurs de ces situations se présente(nt) : ▶ antécédent d'accouchement rapide lors d'une grossesse précédente ; ▶ écoulement de liquide amniotique ; ▶ contractions douloureuses rapprochées toutes les 2 à 3 minutes ; ▶ impossibilité de la patiente de parler lors de contractions, en lien avec la douleur.L'infirmière doit rechercher ces situations à l'interrogatoire lors de l'appel de la patiente (rôle propre). L'association de ces situations impose également un appel sans délai la sage-femme et/ou de l'obstétricien.Le passage en salle de naissance pour l'accouchement correspond à une prise de décision médicale portée par la sage-femme ou l'obstétricien. Le bilan exigible avant l'entrée en salle de naissance comporte : ▶ une hémostase ; ▶ une recherche d'agglutinines irrégulières datant de moins de 72 heures (risque transfusionnel) ; ▶ une numération des plaquettes de moins d'un mois (lorsqu'une anesthésie péridurale est souhaitée).Ce bilan peut être réalisé en urgence (rôle prescrit). ENCADRÉ 4.1

Démarche clinique infirmière

Accueil d'une parturiente aux urgences de la maternité pour suspicion de début de travail

Mme M., 28 ans, arrive aux urgences de la maternité en raison de contractions utérines douloureuses et rapprochées depuis maintenant 3 heures. Il s'agit de son deuxième enfant à naître.Quel est le rôle de l'infirmière à l'accueil de la patiente aux urgences ?Avant d'appeler la sage-femme pour l'évaluation obstétricale (examen du col, des contractions et du bien-être du fœtus), il est nécessaire d'évaluer les risques prévalents. L'interrogatoire réalisé par l'infirmière d'accueil permet d'apprendre que la patiente perd du liquide clair par voie vaginale depuis 12 heures. Cette information renforce la probabilité de l'accouchement. L'infirmière doit également recueillir (rôle propre) les éléments permettant d'écarter rapidement les risques suivants : ▶ infection utérine : température (fièvre), fréquence cardiaque (tachycardie) ; ▶ infection urinaire : brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites sur la bandelette urinaire) ; ▶ pré-éclampsie : pression artérielle (hypertension), protéinurie sur la bandelette urinaire ; ▶ hémorragie : métrorragies.En cas d'anormalité de l'un de ces éléments, un appel sans délai de la sage-femme et/ou de l'obstétricien de garde doit être réalisé.Une imminence de l'accouchement doit être suspectée lorsque l'une ou plusieurs de ces situations se présente(nt) : ▶ antécédent d'accouchement rapide lors d'une grossesse précédente ; ▶ écoulement de liquide amniotique ; ▶ contractions douloureuses rapprochées toutes les 2 à 3 minutes ; ▶ impossibilité de la patiente de parler lors de contractions, en lien avec la douleur.L'infirmière doit rechercher ces situations à l'interrogatoire lors de l'appel de la patiente (rôle propre). L'association de ces situations impose également un appel sans délai la sage-femme et/ou de l'obstétricien.Le passage en salle de naissance pour l'accouchement correspond à une prise de décision médicale portée par la sage-femme ou l'obstétricien. Le bilan exigible avant l'entrée en salle de naissance comporte : ▶ une hémostase ; ▶ une recherche d'agglutinines irrégulières datant de moins de 72 heures (risque transfusionnel) ; ▶ une numération des plaquettes de moins d'un mois (lorsqu'une anesthésie péridurale est souhaitée).Ce bilan peut être réalisé en urgence (rôle prescrit). Explorations/aide au diagnostic – enregistrement cardiotocographique

Le bien-être du fœtus s'apprécie de façon indirecte par l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal à l'aide d'un cardiotocographe. Lorsque cet examen est anormal, il peut indiquer la nécessité de faire naître le bébé en urgence et peut imposer la réalisation d'un accouchement instrumental (forceps, ventouse) ou d'une césarienne.

Un enregistrement cardiotocographique est indiqué pour toutes les patientes en cours de travail. Il peut être utilisé de façon continue ou intermittente (voir chapitre 7, figure 7.2).

Un descriptif complet est fourni dans le chapitre 7.

Rupture des membranes

Définition

La rupture des membranes correspond à l'ouverture de la poche des eaux. La conséquence est la perte de liquide amniotique par voie vaginale. Elle se manifeste par un écoulement de liquide clair par voie vaginale. La rupture des membranes intervient le plus fréquemment spontanément et à proximité de l'accouchement, mais dans certains cas peut le précéder, de quelques heures à quelques semaines.

Signes cliniques

Le diagnostic de rupture des membranes est clinique dans la grande majorité des cas. Les patientes signalent un écoulement non contrôlé de liquide transparent par la voie génitale. L'écoulement de liquide peut être objectivé à l'aide d'un examen du col de l'utérus sous spéculum.

Examens complémentaires

En cas de doute diagnostique, il est possible d'avoir recours à un test réalisé par prélèvement vaginal. Ce test est réalisé par la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien. La réponse du test est obtenue en quelques minutes.

Pour la pratique, on retiendra

■       La rupture spontanée des membranes est un phénomène naturel dans le processus d'accouchement.

■       Sa survenue aboutit à un renforcement des contractions de l'utérus et à une accélération du travail permettant l'accouchement.

■       Elle se manifeste par un écoulement de liquide par voie vaginale.

Passage en salle de travail

Mise en condition

Le travail se déroule dans une salle dédiée au sein d'un bloc obstétrical. Chaque salle de naissance comporte un lit modulable capable de se transformer en table d'accouchement supportant des étriers. On trouve également une colonne d'anesthésie comportant un scope et une arrivée de fluides (gaz) pour gérer les situations d'urgence (il doit être techniquement possible d'effectuer une césarienne dans chaque salle d'accouchement) (encadré 4.2).

ENCADRÉ 4.2

Démarche clinique infirmière

Accueil d'une parturiente en salle de naissance

Mme M., 28 ans, initialement accueillie aux urgences, a été évaluée par la sage-femme. Son col est dilaté à 3 cm. Les contractions sont douloureuses et rapprochées toutes les 3 minutes. La poche des eaux est rompue. Le rythme cardiaque fœtal à l'admission est normal. Le diagnostic de début de travail a été posé et la patiente est transférée en salle de naissance en prévision de son accouchement. Elle a bénéficié au préalable d'une pose de voie veineuse périphérique.

Quel est le rôle de l'infirmière à l'accueil de la patiente en salle de naissance ?

L'infirmière de salle de naissance occupe une place prépondérante dans la conduite et la surveillance du travail. L'évaluation du risque infectieux pour la mère et son enfant à naître est permanente. Il est indispensable de réaliser un bilan infectieux à l'entrée de façon à pouvoir prévenir et/ou objectiver la survenue d'éventuelles infections nosocomiales (rôle propre infirmier). Pour cela, il convient de noter les paramètres suivants :

▶ température (qui est contrôlée toutes les 4 heures) ;

▶ signes cliniques évocateurs d'une pathologie : dysphagie, toux, brûlures mictionnelles, ganglions, diarrhée, etc.

La prévention du risque infectieux passe également par la réalisation d'une toilette vulvopérinéale simple par la sage-femme ou par l'infirmière de salle de naissance (rôle prescrit). Cette toilette s'effectue avec un savon doux et précède la réalisation du premier toucher vaginal à l'entrée au bloc obstétrical. La sage-femme ou l'infirmière effectue une friction avec un produit hydroalcoolique (PHA). Elle porte des gants en vinyle à usage unique. Elle utilise un gant de toilette à usage unique ou des compresses non tissées et un savon doux liquide. Elle savonne la partie génitale comme lors d'un sondage urinaire (voir protocole de soins dans le même chapitre). Le savonnage est suivi d'un rinçage soigneux avec de l'eau stérile puis d'un séchage. La sage-femme ou l'infirmière enlève ses gants et effectue une friction avec un PHA.

L'évaluation du risque infectieux implique aussi d'interroger le conjoint (ou autre accompagnant) pour connaître d'éventuels symptômes de maladies infectieuses afin de proposer des moyens de prévention (par exemple un masque en cas de symptômes ORL). Il faut lui rappeler la nécessité d'avoir une hygiène des mains rigoureuses (après être allé aux toilettes, à chaque fois en entrant ou en sortant de la salle de naissance ou de pré-partum).

Si la patiente le désire, elle peut bénéficier d'une analgésie péridurale (anesthésie locorégionale réalisée par un médecin anesthésiste). La patiente dispose d'un cathéter mis en place dans le dos dans l'espace péridural. Un anesthésiant local est administré en continu dans le cathéter de péridurale via une pompe pendant tout le travail. Une à plusieurs réinjections peuvent avoir lieu au cours du travail si la patiente n'est pas suffisamment soulagée. Certaines péridurales sont auto-régulées : les patientes peuvent cliquer sur une pompe en cas de douleur significative (le système administre alors un bolus, comme une pompe à morphine).

Avec une analgésie péridurale, la patiente ne peut pas uriner toute seule. Il faut donc réaliser un sondage évacuateur régulièrement (toutes les 4 heures). Ce sondage est réalisé par la sage-femme ou par l'infirmière de salle (rôle prescrit). Parfois, il est nécessaire de poser une sonde vésicale à demeure (encadré 4.3).

ENCADRÉ 4.3

Protocole de soins

Préparation d'une patiente en vue d'une analgésie péridurale

Objectif

Pose d'une analgésie péridurale (APD) à la demande de la patiente afin d'arrêter la douleur liée aux contractions utérines.

Rôle infirmier

▶ Assistance technique de l'anesthésiste.

▶ Limitation du risque infectieux en lien avec le geste.

▶ Accompagnement de la parturiente.

Matériel nécessaire (à préparer au préalable – rôle propre)

▶ Charlotte et masque chirurgical pour l'IDE et l'anesthésiste.

▶ Kit de pose d'APD.

▶ Gants stériles adaptés à la taille de l'anesthésiste.

▶ Aseptisant cutané.

Déroulement du soin

▶ La patiente doit être en chemise d'hôpital, le dos nu, avec une charlotte sur la tête.

▶ Positionner la patiente assise au bord du lit.

▶ Se positionner en face de la patiente et avoir une attitude de réassurance envers elle durant le geste.

▶ La préparation du matériel contenu dans le kit est réalisée par l'anesthésiste.

▶ Conditions de réalisation : asepsie stricte.

▶ Durée du geste : environ 15 minutes.

La surveillance de l'efficacité et de la tolérance de la péridurale est réalisée par l'équipe d'anesthésie (médecin ou infirmier anesthésiste sur délégation).

Déroulé du travail

La durée du travail est variable et comporte plusieurs stades : la dilatation cervicale, la descente de la tête du bébé dans le bassin puis la phase d'expulsion. Après la naissance, le dernier stade correspond à la délivrance ; il s'agit du décollement puis de l'expulsion du placenta.

Surveillance clinique maternelle

Tous les éléments cliniques sont recueillis et rapportés sur un partogramme (figure 4.3). La surveillance est effectuée conjointement par l'infirmière de salle et par la sage-femme en charge de la parturiente. On notera :

La patiente est invitée à pousser en même temps que la survenue des contractions de l'utérus.

Une attention particulière est portée sur la protection du périnée. La vulve se distend progressivement au passage de la tête. Une surdistension de la vulve peut causer une déchirure au niveau du périnée (encadré 4.4). Dans certains cas, la sage-femme (ou l'obstétricien) peut prendre la décision de réaliser une épisiotomie (encadré 4.5). Il s'agit d'une incision chirurgicale du périnée. Cette épisiotomie ne peut être réalisée qu'avec le consentement de la patiente

ENCADRÉ 4.4

Protocole de soins

Préparation vulvopérinéale avant l'expulsion

▶ La préparation vulvopérinéale au moment de l'accouchement par voie basse est une étape indispensable qui précède l'étape d'expulsion (la naissance).

▶ La préparation vulvopérinéale par la réalisation d'une antisepsie vulvopérinéale permet une diminution de la flore bactérienne et ainsi de limiter la contamination ascendante de l'utérus aboutissant à l'infection intra-utérine du post-partum. Elle diminue le risque d'infection du site opératoire en cas d'épisiotomie ou de déchirure. L'antisepsie vulvopérinéale est constituée d'une détersion, d'un rinçage puis d'une antisepsie.

▶ Rappel : tout geste impliquant la muqueuse génitale doit s'accompagner du port d'un masque chirurgical.

Technique

▶ Effectuer l'hygiène des mains.

▶ Mettre des gants à usage unique non stériles.

▶ Effectuer si nécessaire un ébarbage ou une tonte chirurgicale (proscrire le rasage).

N.B. : le poil n'est pas une source d'infection avec une préparation vulvopérinéale correcte.

▶ Réaliser une préparation en quatre temps :

- toilette au savon antiseptique ;

- rinçage à l'eau du réseau ;- séchage à l'aide de compresses stériles ;

- application de l'antiseptique.

(Utiliser le savon antiseptique de même gamme que l'antiseptique : hypochlorite de sodium ou povidone iodée.)

▶ Changer l'alèse.

▶ Retirer les gants.

▶ Effectuer une friction hydroalcoolique.

ENCADRÉ 4.5

Protocole de soins

Réparation d'épisiotomie

Lors de la phase d'expulsion, une déchirure du périnée peut survenir. Dans certaines indications, une épisiotomie peut être réalisée. Après la délivrance, il est nécessaire de réparer cette éventuelle déchirure et/ou épisiotomie. L'infirmière de salle de naissance assiste la sage-femme ou l'obstétricien pour la suture du périnée :

▶ débarrasser la table d'accouchement ;

▶ ouvrir le kit de suture périnéale (kit d'épisiotomie) de façon stérile ;

▶ préparer pour la sage-femme ou le médecin : une casaque et des gants stériles (la charlotte et le masque chirurgical sont déjà mis) ;

▶ donner en stérile les fils de suture demandés (variables selon le type de déchirure et leur sévérité) ;

▶ disposer sur la table un doigtier stérile.

▶ Un sondage urinaire évacuateur est réalisé par l'opérateur ou l'infirmière sur prescription. Une fois que la tête est dégagée, la sage-femme (ou l'obstétricien) en charge de l'accouchement dégage les épaules et le reste du corps.

Le cordon est par la suite clampé par deux pinces ou clamps, puis coupé. Une mesure du pH de l'enfant est réalisée en prélevant une des artères du cordon ombilical

Check-list du matériel à prévoir en salle de naissance lors d'un accouchement

• Table d'accueil du nouveau-né en mode chauffage (35–36 °C).

• Kit d'accouchement ouvert (champs stériles, compresses stériles, clamp de cordon).

• Poche de recueil des pertes sanguines.

• Oxytocine de synthèse : 1 ampoule de 5 UI prête à injecter (pour la délivrance dirigée).

• Couverture pour le nouveau-né.

• Seringue à pH prête à l'emploi (prélèvement au cordon) avec une aiguille verte.

• Aseptisant cutanéomuqueux.

Délivrance

La délivrance est la dernière étape de l'accouchement. Elle correspond à la phase d'expulsion du placenta. Hors situation obstétricale particulière, le placenta est jeté avec les déchets organiques.

On distingue trois modalités de délivrance :

Prérequis à la réalisation d'une délivrance artificielle

Prérequis à la réalisation d'une délivrance artificielle

• Analgésie obligatoire : locorégionale (rachianesthésie/péridurale) ou générale.

• Installation en position gynécologique (étriers en place).

• Poche de recueil des pertes sanguines en place.

• Asepsie périnéale.

• Opérateur en casaque chirurgicale + masque chirurgical + charlotte + gants stériles longs.

• Antibioprophylaxie par voie intraveineuse lente (le choix de la molécule est fonction des protocoles de service).

Fiche médicament

Oxytocine (5 UI/ml)

Classe médicamenteuse

Ocytocique de synthèse.

Indications

▶ Contractilité utérine insuffisante pendant le travail.

▶ Délivrance dirigée.

▶ Hémorragie du post-partum par atonie utérine (mauvaise contractilité de l'utérus).

Posologie

▶ Contractilité utérine insuffisante : 5 UI IVSE (1 ampoule diluée dans 500 ml de G5 %). Dose progressive. Surveillance fœtale continue par monitorage.

▶ La dose doit être mentionnée en mUI/min.

▶ Délivrance dirigée : 5 UI IVD au passage de l'épaule antérieure.

▶ Hémorragie du post-partum : 5 à 10 UI IVL.

Contre-indications

▶ Trouble cardiovasculaire sévère.

▶ Anomalie sévère du rythme cardiaque fœtal.

▶ Hypertonie utérine.

▶ Allergie.

Pour la pratique, on retiendra

retiendraLors d'une suture du périnée après l'accouchement :

■       la patiente est en décubitus dorsal, les pieds dans les étriers ;

■       elle doit bénéficier d'une analgésie efficace ;

■       l'obstétricien ou la sage-femme se positionne entre les jambes de la patiente, en tenue stérile ;

■       le scialytique doit être allumé et orienté correctement en direction du périnée de la patiente.

Post-partum immédiat

Une fois l'accouchement terminé, il convient de réinstaller correctement la patiente. Une surveillance systématique est mise en place dans les 2 heures qui suivent l'accouchement avant que la patiente puisse aller en suite de couches.

Pour la pratique, on retiendra

Après l'accouchement :

■ remise au propre de la patiente avec réalisation d'une toilette périnéale ;

■ surveillance régulière :

- palpation de l'utérus pour s'assurer qu'il soit bien contracté (globe utérin) ;

- évaluation des saignements lors de l'expression de l'utérus ;

- prise des constantes toutes les heures : fréquence cardiaque, pression artérielle et température.

L'autorisation de retour en suites de couches est donnée par la sage-femme en l'absence de complication notée dans les deux premières heures qui suivent l'accouchement. Les auteurs

A. Benachi, M. Pressé, M. Vinchant, A. Vivanti

en savoir plus

Alexandra Benachi, gynécologue-obstétricienne, professeur des universités-praticien hospitalier, chef de service, service de gynécologie-obstétrique, CHU Antoine Béclère, AP-HP, Clamart, Université Paris Saclay.

Marion Pressé, gynécologue-obstétricienne, service de gynécologie-obstétrique, Institut Mutualiste Montsouris, Paris.

Marie Vinchant, gynécologue-obstétricienne, Centre médico-chirurgical de Touraine (CMCT), Saint Cyr-sur-Loire.

Alexandre Vivanti, gynécologue-obstétricien, maître de conférences des universités-praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, CHU Antoine Béclère, AP-HP, Clamart, Université Paris Saclay.

Sous la direction de Gabriel Perlemuter, professeur des universités-praticien hospitalier et Laurence Rousseau-Pitard, cadre de santé paramédical infirmier