Mon stage infirmier en Urgences-Réanimation

Table des matières

1. Connaître votre lieu de stage

2. Compétences infirmières

3. Prérequis

4. Pathologies

   1. Chocs (fiches 1 à 5)

   2. Troubles hydro-électrolytiques (fiches 6 à 13)

   3. Troubles acido-basiques (fiches 14 à 16)

   4. Intoxications  (fiches 17 à 23)

   5. Brûlures (fiche 24)

   6. Coma (fiche 25)

   7. Détresse respiratoire  (fiche 26)

   8. Hypothermie (fiche 27)

   9. Polytraumatisme (fiche 28)

5. Examens et gestes techniques

   1. Gestes techniques (fiches 29 à 38)

   2. Scores (fiche 39)

6. Médicaments et transfusion

   1. Transfusion (fiches 40 à 43)

   2. Solutés de remplissage (fiches 44 à 47)

   3. Amines vaso-actives (fiches 48 à 52)

   4. Sédation (fiche 53)

Cette fiche 36 appartient à la partie 5 Examens et gestes techniques

Principes de ventilation artificielle invasive

Définition

La ventilation artificielle a pour but de suppléer la ventilation spontanée, c'est-à-dire :

• d'assurer une oxygénation satisfaisante;

• d'assurer l'élimination du CO2 ;

• de diminuer le travail des muscles respiratoires pour éviter l'épuisement respiratoire

Fonctionnement du respirateur

Le respirateur est composé de deux circuits :

• un circuit inspiratoire qui permet l'insufflation par l'ouverture de la valve inspiratoire délivrant ainsi de façon active (en pression positive) un volume d'air appelé volume courant;

• un circuit expiratoire qui permet par l'ouverture de la valve expiratoire une expiration passive. Au bout de ce circuit se trouve un capteur de débit qui permet de mesurer le volume expiré par minute.

Pour ventiler un patient, il est nécessaire d'avoir une interface entre le ventilateur et le patient. En réanimation, pour assurer la ventilation invasive, on utilise le plus souvent une sonde d'intubation endotrachéale

Modes de ventilation

Deux types de modes de ventilation

• La ventilation volumétrique : on insuffle un volume du gaz jusqu'à l'obtention d'un volume déterminé sans contrôle direct de la pression.

• La ventilation barométrique : on insuffle le gaz jusqu'à l'obtention d'une pression déterminée sans contrôle direct du volume courant.

Aujourd'hui, il est possible de combiner ces deux types de ventilation.

Quel que soit le mode choisi, on peut ventiler en mode contrôlé, assisté contrôlé ou spontané selon que la machine ou le patient contrôle sa ventilation.

Principaux modes de ventilation en volume

Ventilation contrôlée (VC)

Seul le ventilateur assure la ventilation. Le volume insufflé ainsi que la fréquence sont fixes.

Les muscles respiratoires sont alors complètement mis au repos. Ce mode de ventilation nécessite une sédation complète du patient, en l'absence de quoi ce peut être inconfortable.

Ventilation assistée contrôlée (VAC)

C'est un mode semblable à la ventilation contrôlée, mais l'insufflation peut être déclenchée par un effort inspiratoire du patient (appelé trigger inspiratoire). Il existe un risque d'hyperventilation et d'inadaptation du patient au respirateur.

Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)

Cette ventilation assure un nombre préréglé de cycles respiratoires, ces cycles sont contrôlés par le respirateur. Entre ces respirations préréglées, le patient peut respirer spontanément.

C'est un mode utilisé en général en vue du sevrage de la ventilation, puisqu'il permet de s'assurer de l'existence d'une ventilation spontanée.

Les risques sont les mêmes que pour la VAC, avec un risque associé d'hypoventilation alvéolaire si le patient respire seul (inhibant ainsi la machine) mais en prenant de trop petits volumes.

Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive

Aucune fréquence n'est réglée dans ce mode. On règle la FiO₂ et la PEP (cf. encadré «Principaux paramètres de réglage»); en revanche, on n'est pas maître de la ventilation alvéolaire du patient.

Il faut accorder un soin tout particulier aux réglages du trigger (inspiratoire et expiratoire).

C'est l'étape ultime avant le sevrage de la ventilation.

Principaux modes de ventilation en pression

Il existe des modes similaires de ventilation en pression à la différence que l'on règle des niveaux de pressions inspiratoires et expiratoires. Il n'y a pas de réglage de volume, ce qui nécessite de bien mesurer ensuite les volumes courants pris par le patient pour s'assurer d'une ventilation optimale.

Ventilation en pression contrôlée (VPC)

C'est l'équivalent de la VC.

Ventilation en pression assistée contrôlée (VPAC)

C'est l'équivalent de la VAC.

Ventilation en pression assistée contrôlée intermittente (VPACI)

C'est l'équivalent de la VACI.

Ventilation en aide inspiratoire (VSAI)

C'est un mode de ventilation spontanée avec une aide inspiratoire.

Principaux paramètres de réglages

• FiO₂ : c'est la proportion d'oxygène dans l'air insufflé. Elle peut varier de 21 % (proportion dans l'air ambiant) à 100 %. Elle doit être adaptée à la saturation en oxygène.

• Fréquence respiratoire (FR) : c'est le nombre de cycles respiratoires (inspiration et expiration) par minute. En général entre 12 et 20/min.

• Volume courant (VT) : c'est le volume d'air de chaque inspiration. Il est fonction du poids ; en général, il équivaut à 10 mL/kg, soit 800 mL pour un patient de 80 kg.

• Pression expiratoire positive (PEP) : elle correspond à la pression dans les poumons à la fin de l'expiration ; elle aide à maintenir les alvéoles pulmonaires « ouvertes » et améliore l'oxygénation des patients très hypoxémiques.

• Aide inspiratoire : c'est le niveau de pression des voies aériennes à l'inspiration.

• Temps inspiratoire (Ti) : c'est le temps pendant lequel dure l'inspiration.

• Temps expiratoire (Te) : c'est le temps pendant lequel dure l'expiration.

Conduite à tenir IDE

Le rôle de l'IDE est fondamental, tant dans la mise en place de la ventilation mécanique invasive que dans sa surveillance.

• Intubation orotrachéale Cf. Fiche 33.

  • Patient en décubitus dorsal proclive (30 à 45°) le plus souvent.

  • Installation en décubitus ventral dans certains cas.

  • Matelas anti-escarre.

  • Surélévation légère des membres inférieurs pour améliorer le retour veineux.

• Installation du malade intubé ventilé COMPÉTENCE 2

• Surveillance clinique COMPÉTENCE 2

  • Constantes du patient : FC, PA, température.

  • Cyanose : sa présence témoigne d'une mauvaise oxygénation tissulaire.

  • Sueurs : elles peuvent témoigner d'une hypercapnie.

  • Vérifier l'adaptation du patient au respirateur.

  • État cutané (recherche d'escarres).

• Surveillance paraclinique COMPÉTENCE 2

  • Saturation en oxygène.

  • EtCO₂ : mesure du CO₂ expiré.

  • Gaz du sang quotidien et à chaque changement de réglages.

• Surveillance de la ventilation mécanique COMPÉTENCE 2

  • S'assurer que les réglages sont conformes à la prescription médicale (mode de ventilation, fréquence respiratoire, FiO₂, volume courant, PEP…).

  • S'assurer de l'intégrité des circuits et de leur branchement correct.

• Aspirations trachéales COMPÉTENCE 4

  • Elles permettent de dégager les voies aériennes des sécrétions bronchiques pour améliorer les échanges gazeux.

  • Il faut noter leur fréquence ainsi que l'aspect des sécrétions (épaisseurs, couleurs).

  • Attention, c'est un geste potentiellement traumatique.

Mon stage infirmier en Urgences-Réanimation © 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Auteur

Aurès Chaïb Praticien hospitalier, service de cardiologie, hôpital André Grégoire, Montreuil