Soins infirmiers et douleurs

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Chapitre 3 : Modalités techniques des traitements des douleurs

3.1. PCA en période postopératoire 3.2. Administration parentérale continue d’antalgiques en situation de douleur chronique 3.3. Administration périmédullaire d’antalgiques en période périopératoire 3.4. Administration périmédullaire de substances à visée antalgique en situation de douleur chronique 3.5 Blocs plexiques et tronculaires en périopératoire 3.6 Les blocs dans la prise en charge des douleurs chroniques 3.7 Place de la radiologie interventionnelle dans la prise en charge des patients douloureux 3.8 Techniques de stimulations électriques et magnétiques à visée antalgique 3.9. Chirurgie de la douleur 3.10. Prise en charge de la douleur par la médecine physique et de réadaptation

PCA en période postopératoire

auteur de cette partie de l'ouvrage : E. Dumény anesthésiste-réanimateur, hypnothérapeute, CHRU de Strasbourg

L’analgésie contrôlée par le patient (ACP ) (patient-controlled analgesia [PCA]) est une technique qui permet au patient de s’auto-administrer de faibles doses de morphiniques par voie intraveineuse (IV) pendant la période postopératoire.

Cette méthode d’analgésie possède trois caractères principaux :

• le patient décide lui-même du niveau de douleur acceptable et déclenche, en appuyant sur un bouton poussoir, l’injection de morphinique, lorsqu’il juge la qualité de l’analgésie insuffisante ;

• l’injection de morphinique se fait par voie IV, ce qui, comparativement à une injection sous-cutanée du même produit, permet à la fois de diminuer le délai d’apparition de l’analgésie et de mieux en contrôler la qualité ;

• l’injection par voie IV de faibles doses de morphiniques, à intervalles de temps courts, permet au patient de gérer sa consommation en fonction de sa propre sensibilité douloureuse et de sa susceptibilité aux produits, et donc de réduire les effets secondaires.

Modalités d’administration

Matériel

Mis à part quelques détails techniques, la plupart des dispositifs disponibles sur le marché diffèrent peu dans leur conception et leur maniement. Ce sont des pompes électroniques contrôlées par un microprocesseur et comprenant :

• un réservoir dont la capacité doit permettre une autonomie suffisante afin d’éviter au personnel infirmier d’avoir à le remplir et à reprogrammer la pompe : cela permet de réduire l’incidence des dépressions respiratoires liées à des erreurs de dilution et/ou de reprogrammation. La solution est de disposer de réservoirs préparés par la pharmacie dans des conditions de sécurité et de stérilité optimales. Ce réservoir doit être protégé et ne doit pouvoir être ouvert que par le personnel autorisé, à l’aide d’une clé ou d’un code ;

• un système de perfusion informatisé permettant, lors du déclenchement par le patient, l’injection d’une dose de morphinique préalablement prescrite ;

• un bouton poussoir avec lequel le patient peut déclencher lui-même l’injection de morphinique ;

• un système de contrôle qui permet de fixer la période interdite ou période réfractaire, temps minimal entre deux injections autorisées qui correspond au délai d’obtention du pic d’analgésie du morphinique utilisé ;

• une valve antirefl ux obligatoire, posée sur une perfusion parallèle, et qui permet d’éviter l’accumulation de morphine dans cette perfusion lors de l’occlusion accidentelle du cathéter. Cette valve est placée le plus près possible du cathéter avec interdiction d’ajouter des robinets à trois voies entre le cathéter et la valve antirefl ux. Ce n’est qu’en respectant ces règles strictes que la sécurité de cette technique sera obtenue.

Morphiniques utilisés

Tous les morphiniques peuvent être utilisés. Actuellement, c’est la morphine qui est la plus employée. Les morphiniques plus liposolubles (fentanyl, sufentanil) n’entraînent pas de différence significative en termes de qualité de l’analgésie et d’incidence des effets secondaires, par rapport à la morphine. Quant à la buprénorphine, elle est très difficilement antagonisée par la naloxone en cas de dépression respiratoire, et donc à proscrire.

Mode de perfusion

Dans la pratique clinique, le mode bolus seul est utilisé, la perfusion continue, utile en cancérologie, n’ayant pas fait la preuve formelle d’une supériorité en ce qui concerne l’analgésie au repos. De plus, elle peut favoriser la survenue d’une dépression respiratoire.

Paramètres de la pompe

La PCA permet l’administration de morphinique par le patient lui-même sous contrôle médical. Les paramètres à fixer sur la pompe sont : la dose bolus, la période d’interdiction et la dose limite maximale par heure ou tranche de 4 heures, selon le matériel utilisé.

Dose bolus

C’est la dose que reçoit le patient quand il appuie sur le bouton poussoir. Elle ne doit pas être trop importante pour éviter l’apparition d’effets secondaires, comme la dépression respiratoire, et elle doit être suffisante pour que le patient puisse ressentir les bénéfices de l’injection. Une dose de 1 à 1,5 mg de morphine permet d’obtenir un bon niveau de soulagement pour la majorité des patients.

Cette dose peut être augmentée ou diminuée de 25 à 35 % en fonction de l’apparition d’une inefficacité ou d’effets secondaires. Elle doit être diminuée à 0,5 mg pour les personnes de plus de 70 ans ou pour celles qui pèsent moins de 40 kg.

Période réfractaire ou période interdite

C’est le temps pendant lequel le patient, même s’il appuie sur le bouton poussoir, ne reçoit aucune injection de morphinique. Ce temps est choisi en fonction du délai d’obtention du pic d’analgésie du morphinique employé. Il ne doit être ni trop long pour éviter l’insatisfaction du patient, ni trop court pour éviter le surdosage. Pour la morphine, la période interdite est comprise entre 5 et 10 minutes.

Dose maximale

La dose maximale permet plus de surveiller que de limiter la consommation de morphinique dans le temps. Il faut l’adapter aux besoins réels du patient, en tenant compte du type de chirurgie et de l’âge du patient.

Titration

Cette phase est la plus importante. Elle consiste, en postopératoire immédiat, à injecter par voie IV une ou plusieurs doses de morphine (2 à 3 mg) jusqu’à ce que le patient soit soulagé (échelle visuelle analogique [EVA] à 3), ce qui correspond à une concentration plasmatique efficace. La technique de PCA permet ensuite au patient de maintenir cette concentration efficace. Lorsque la concentration plasmatique baisse, la douleur devient moins tolérable et le patient appuie sur le bouton poussoir. Cette phase initiale conditionne le succès thérapeutique de la technique. La dose de morphine utilisée dépend du type de chirurgie et d’anesthésie, des conditions hémodynamiques et de la sensibilité du patient à la douleur. On considère que la titration est terminée lorsque l’EVA est inférieure ou égale à 3 et/ou lorsque le patient commence à somnoler.

Effets secondaires et complications

Les morphiniques utilisés dans la technique de PCA peuvent être à l’origine de complications (dépression respiratoire) et/ou d’effets secondaires (nausées, vomissements, prurit, rétention urinaire, constipation ou retard de reprise du transit).

Dépression respiratoire

La dépression respiratoire sévère, nécessitant l’injection de naloxone, est rare (0,1 %). Le plus souvent, il existe des facteurs favorisants (erreur de dilution, injection sous-cutanée complémentaire de morphine, injection de benzodiazépine). Cette dépression respiratoire survient plus ou moins rapidement s’il s’agit d’une erreur de dilution, de programmation ou d’une accumulation progressivedu produit. Elle porte avant tout sur la fréquence respiratoire. La surveillance correcte des patients, plus rapprochée au moment des changements de poche ou de seringue, permet de la diagnostiquer et de la traiter rapidement, grâce à l’emploi de naloxone préparée à l’avance.

Nausées, vomissements

Si ces effets secondaires n’ont pas de caractère dramatique, ils peuvent néanmoins compromettre la qualité de l’analgésie. Il est souhaitable d’instituer rapidement un traitement curatif : injection IV de 0,5 mg de dropéridol (Droleptan^®) ou 10 mg de métoclopramide (Primpéran^®) ou 4 mg d’ ondansétron (Zophren^®). Il est possible de les prévenir. Des études ont permis de démontrer que l’association de dropéridol à la dose de 0,05 mg pour chaque milligramme de morphine, dans le réservoir de la PCA, permet de réduire l’incidence et la sévérité de ces effets secondaires. La titration devrait également comporter de faibles doses d’antiémétique.

Rétention urinaire

La rétention urinaire survient surtout s’il existe des facteurs favorisants (hommes âgés, perfusions importantes sans sondage vésical en peropératoire). C’est une source d’agitation et de douleur ajoutée, et donc de risque de surdosage potentiel en morphiniques. Cet effet indésirable est à rechercher systématiquement et, en cas de survenue, le traitement le plus efficace reste le sondage urinaire.

Prurit

L’importance du prurit sévère est de 6 à 10 %. Il n’y a pas de différence significative quant à sa survenue, que la morphine soit administrée par voie sous-cutanée ou via la pompe de PCA. Son traitement requiert l’administration de doses progressives de naloxone qui n’affectent pas la qualité de l’analgésie.

Transit intestinal

Un retard de reprise du transit est favorisé par l’utilisation de la morphine au-delà de 48 heures, en particulier lors de chirurgie portant sur l’abdomen. Il pourrait être lié à une mauvaise utilisation de la PCA en fin de traitement, le patient déclenchant des injections de morphine pour des douleurs liées à la reprise du transit. Donc, au-delà de la 72^e heure, il convient de bien analyser les raisons pour lesquelles le patient continue de solliciter la pompe de PCA.

Prévention

Tous les morphiniques sont à l’origine d’effets secondaires, quelle que soit la voie d’administration. L’utilisation de la PCA n’augmente pas l’incidence de ces effets indésirables. Il est important d’inclure dans la surveillance des patients une recherche systématique de ces effets afin d’instaurer un traitement curatif et/ou préventif approprié, ces désagréments pouvant être à l’origine de l’inefficacité de la technique. Des études ont démontré que l’ analgésie combinée, consistant à associer systématiquement un antalgique non morphinique, tel que le paracétamol, et/ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), en l’absence de contre-indication à la PCA, diminuait la consommation de morphine de 30 %, réduisant de fait l’apparition des effets secondaires. De même, l’adjonction systématique d’un antiémétique à faible dose dans le réservoir de la PCA diminue l’incidence des nausées et vomissements. Des études utilisant un antagoniste NMDA, tel que la kétamine à doses subanesthésiques, dans le réservoir de la PCA, montrent que cela permet de diminuer la consommation de morphinique et de réduire d’autant l’incidence des effets secondaires. D’autres études ne permettent pas d’affirmer ce bénéfice.

Surveillance

L’utilisation de la PCA en pratique quotidienne nécessite la formation du personnel infirmier, avec réactualisation régulière de cette formation. La présence de personnel remplaçant dans les équipes est en effet un souci majeur pour la conduite en toute sécurité d’une telle technique. Des protocoles doivent être établis afin d’assurer une bonne qualité d’analgésie et une sécurité d’emploi. Il faut établir des instructions détaillées sur les critères, le rythme et le lieu de surveillance, en fonction des antécédents du patient et des caractéristiques de la chirurgie. Il est important d’avoir des protocoles écrits de prescription et de conduite à tenir en cas de survenue de complications et/ou d’effets indésirables (figure 3.1). La qualité de l’analgésie et la fonction respiratoire sont les critères essentiels d’une surveillance adéquate.

FIGURE 3.1 . Feuille de prescription et de surveillance.

Qualité de l’analgésie

En cas de difficulté d’utilisation de l’ EVA, on peut utiliser l’ EN (échelle numérique) ou l’ EVS (échelle verbale simple). La qualité de l’analgésie doit être évaluée au repos et à l’effort (effort de toux, au lever pour la toilette, etc.), sans oublier l’observation du patient.

Lorsque le nombre de demandes validées (le patient reçoit le bolus demandé) ne dépasse pas le tiers des demandes totales, on peut être sûr que la titration et le réglage des paramètres de la pompe sont corrects et que l’analgésie est satisfaisante. Dans le cas contraire, soit l’analgésie est insuffisante, soit le patient n’a pas compris la technique. Un suivi de la situation est indispensable, surtout en cas de douleurs importantes. Soit le traitement est insuffisant et il faut le réadapter, soit la recrudescence brutale des demandes en morphinique est le signe d’une complication. Il peut s’agir d’un globe vésical ou d’une complication chirurgicale (ulcère perforé, lâchage précoce d’anastomose). Il peut s’agir également de l’exacerbation d’une douleur chronique existant avant l’intervention (lombalgie, etc.). L’utilisation de la PCA ne masque pas la survenue d’une telle complication si l’on prend soin de réaliser une évaluation pluriquotidienne (au minimum à chaque changement d’équipe du personnel infirmier) et de noter cette évaluation sur un document approprié.

La survenue de nausées et de vomissements est une source fréquente d’altération de la qualité de l’analgésie. Un traitement curatif ou, mieux, préventif doit alors être institué. La recherche systématique des effets indésirables fait partie de la surveillance d’un patient sous PCA.

Fonction respiratoire

Bien que rare, la dépression respiratoire sévère est la complication la plus grave. La surveillance d’un patient sous PCA doit s’accompagner d’un contrôle de la fréquence respiratoire et de la vigilance, puisque le premier signe annonciateur de la dépression respiratoire est la somnolence. Le niveau de vigilance est surveillé par une échelle de sédation. La fréquence respiratoire est mesurée chez un patient non stimulé. Il est important de ne pas réveiller l’opéré pour compter la fréquence respiratoire. Cette surveillance doit être réalisée toutes les 2 à 4 heures. Si un changement de réservoir est effectué, la fréquence respiratoire sera évaluée toutes les 15 minutes dans l’heure qui suit. Des protocoles de conduite à tenir en cas de dépression respiratoire doivent être établis. Un plateau contenant deux ampoules de naloxone ainsi que le matériel nécessaire à son injection doit être en permanence à disposition immédiate du personnel soignant. L’oxymétrie de pouls est réservée aux patients ayant des antécédents favorisant la survenue de la dépression respiratoire (insuffisant respiratoire, coronarien, etc.). Il existe de nombreux faux positifs qui conduisent à diminuer la vigilance du personnel soignant.

Indications et contre-indications

Indications

Les indications sont déterminées par la nécessité d’administrer des morphiniques par voie IV. Les chirurgies les plus douloureuses, telles que les chirurgies orthopédiques, thoraciques, digestives et pelviennes, nécessitent la mise en route du traitement par PCA en postopératoire.

L’utilisation de la PCA non seulement améliore le confort et la satisfaction des patients tout en réduisant leur anxiété (peur de souffrir, de ne bénéficier d’un analgésique que dans un délai souvent très retardé après une demande insistante), mais augmente aussi la satisfaction du personnel infirmier.

Une précision de grande importance doit être apportée au patient et au personnel infirmier : l’utilisation de la PCA ne signifie pas absence de douleur en phase postopératoire. Elle rend la douleur tolérable et le patient gère sa consommation de morphine, puisqu’il est juge de la qualité de son soulagement. Il faut également signaler les limites de la PCA dans la persistance de douleurs atténuées lors des mobilisations postopératoires. Les bénéfices qu’offre cette technique d’analgésie postopératoire, par rapport à ceux que fournit l’anesthésie locorégionale, doivent être mis en balance avant l’acte chirurgical.

Contre-indications

En dehors de celles liées à l’utilisation de la morphine, les contre-indications se résument au refus du patient et/ou à l’incompréhension de la technique (vieillards, jeunes enfants, patients avec retard psychomoteur), et surtout à l’impossibilité d’assurer une surveillance correcte par le personnel infirmier.

En ce qui concerne les patients ayant une insuffisance rénale, respiratoire, hépatique ou coronarienne, il faut assurer une surveillance plus fréquente et faire appel à des méthodes instrumentales (oxymétrie de pouls). Ces patients doivent être suivis en unité de soins intensifs ou de réanimation. C’est le terrain plus que la technique de PCA qui détermine où le patient doit être surveillé en postopératoire.

Arrêt de la PCA

L’arrêt de la PCA se fait en fin de période hyperalgique (le plus souvent à partir de la 48^e heure) lorsque le nombre de demandes du patient en morphinique est inférieur à 8 à 10 par jour, en début de journée, en ayant informé le patient.

La poursuite du traitement antalgique se fait par voie orale dans la mesure du possible. Les médicaments utilisés font partie du niveau I ou II de la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). On utilise le paracétamol, parfois les anti-inflammatoires et les antispasmodiques au moment du retour du transit digestif (la composante spastique de la douleur étant prédominante à ce moment) ou s’il existe un spasme au niveau d’un sphincter (chirurgie proctologique). L’arrêt d’une thérapeutique antalgique ne doit pas être brutal. Il est nécessaire de réaliser un sevrage progressif en utilisant des médicaments moins puissants, puis en espaçant leur prise.

Conclusion

Une information correcte du patient avant l’acte chirurgical et un personnel soignant formé rendent la technique simple et fiable. Son utilisation quotidienne n’engendre pas d’augmentation de l’incidence des effets secondaires, en particulier de la dépression respiratoire, comparativement à la classique administration épisodique sous-cutanée de morphine.

Il est indispensable d’établir des protocoles concernant la prescription, la surveillance et le traitement des effets indésirables, et de s’assurer de la bonne tenue des documents de surveillance mis à disposition du personnel soignant. Toutes ces dispositions prises et respectées, l’utilisation de la PCA dans les unités d’hospitalisation pourra se faire en toute sécurité avec un maximum d’efficacité.

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Soins infirmiers et douleurs © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Ouvrage coordonné par André Muller, professeur émérite de thérapeutique/pharmacologie, CETD, CHRU de Strasbourg Avec la collaboration de Martine Schwetta, cadre de santé, CHRU de Strasbourg Christiane Walter, cadre supérieur de santé, CHRU de Strasbourg Christiane Metzger †, cadre supérieur de santé, CHRU de Strasbourg

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