Toute l'année 1 du D.E.I. Le cahier de l'étudiant infirmier

Plan général de l’ouvrage

Partie I Cours du semestre 1

Partie II Cours du semestre 2

Partie III Les stages

Partie IV Cahier d'entraînement et corrigés.

Le semestre 1 se décline en 9 chapitres : Psychologie, sociologie, anthropologie , Législation, éthique, déontologie, Biologie fondamentale, Cycles de la vie et grandes fonctions, Processus traumatiques, Infectiologie, hygiène, Pharmacologie et thérapeutiques, Raisonnement et démarche clinique infirmière, Soins de confort et de bien-être.

Nous vous invitons à découvrir le chapitre Législation, éthique, déontologie.

UE 1.3 Législation, éthique, déontologie

PLAN DU CHAPITRE

1. Concepts en philosophie et éthique Liberté Dignité Vulnérabilité Dimensions du soin infirmier Éthique

2. Exercice professionnel et responsabilité Notions de droit Soins infirmiers

3. Droits de l'homme, de l'enfant, de la personne âgée, de la personne vivant un handicap Repères Droits de l'enfant Droits des personnes âgées Droits des personnes en situation de handicap

4. Droits des patients en santé mentale et en psychiatrie Quelques lois Loi du 4 mars 2002

5. Confidentialité et secret professionnel Respect de la confidentialité et du secret professionnel Aspects législatifs

1. Concepts en philosophie et éthique

Liberté

La liberté est la capacité d'exercer un choix (refus de soins, etc.). Les soignants se doivent de favoriser l'autonomie des personnes de manière à ce qu'elles puissent plus facilement exprimer leurs choix éclairés (capacité à prendre des décisions).

Dignité

La dignité de l'homme est inscrite dans le préambule de la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948 : « La reconnaissance de la dignité inhérente à tous les membres de la famille humaine et de leurs droits égaux et inaliénables constitue le fondement de la liberté, de la justice et de la paix dans le monde. »

Le respect de l'homme et des démunis est sans doute inscrit dans toutes les cultures. Les soignants se doivent d'être proches des personnes, surtout des plus vulnérables, de leurs besoins et de leurs valeurs. Ils sont soucieux de respecter leur intimité, de refuser toute forme de maltraitance, de limiter la douleur et les souffrances, de connaître les mesures anticipées et de respecter le mourir dans la dignité¹…

La personne est considérée comme un sujet et non comme un objet de soins. Tout être humain doit être pris en soin, sans distinction de couleur de peau, de préférence religieuse, de statut social ou de handicap…

Vulnérabilité

Le principe éthique de vulnérabilité est intimement lié aux principes d'autonomie, de dignité et d'intégrité. Une personne maltraitée ou risquant de l'être doit être protégée, c'est un devoir éthique. La personne n'est pas abandonnée, les soignants agissant avec compassion.

Le soin se réalise dans le souci de l'autre et se fonde sur une éthique du respect, de la dignité et de la relation avec l'autre (Hirsch, 2004²).

Dimensions du soin infirmier

Le soin infirmier est de conception humaniste, il prend en compte l'intégralité de la personne, sa santé physique et morale et son intégration sociale.

Point-clé

Le soin infirmier demande un engagement professionnel basé sur des valeurs humanistes et déontologiques dans une démarche citoyenne. Le « prendre soin » est la pièce maîtresse du projet de soin. Prendre soin, c'est « porter un intérêt particulier, c'est prêter une attention particulière en vue de favoriser, de développer, de promouvoir la vie, le bien-être de la personne auprès de laquelle on a pour mission d'intervenir »³.

La notion de soin s'accompagne donc d'une perception attentive de la personne afin de comprendre ce qui fait sa vie et non seulement ce qui caractérise l'aspect vital ou l'altération d'une fonction vitale, physique, psychique⁴. Il convient de rechercher l'équilibre entre « soigner », « prendre soin » et « traiter »⁵.

Le soin prend du sens quand il dépasse la seule dimension mécanique de réaliser des soins techniques et quand il prend en compte la personne elle-même (il s'agit d'une prise en charge dans laquelle le soignant et le soigné sont en relation et s'influencent mutuellement). Le soin répond à ses besoins de façon adaptée et juste en visant l'amélioration de sa santé. Voir exercice 1.

La notion de soin s'accompagne donc d'une perception attentive de la personne afin de comprendre ce qui fait sa vie et non seulement ce qui caractérise l'aspect vital ou l'altération d'une fonction vitale, physique, psychique⁴. Il convient de rechercher l'équilibre entre « soigner », « prendre soin » et « traiter »⁵.

Le soin prend du sens quand il dépasse la seule dimension mécanique de réaliser des soins techniques et quand il prend en compte la personne elle-même (il s'agit d'une prise en charge dans laquelle le soignant et le soigné sont en relation et s'influencent mutuellement). Le soin répond à ses besoins de façon adaptée et juste en visant l'amélioration de sa santé. Voir exercice 1.

EXERCICE 1. Rédigez votre analyse de situation

Présentez une situation de soin dans laquelle vous avez particulièrement su tenir compte de la personne soignée.

Éthique Focus

Définition de l'éthique par B. Matray (1997) :

■ « L'éthique n'est pas un savoir normatif constitué, qui pourrait s'organiser en code : elle ne s'inscrit pas dans un recueil de règles établies une fois pour toutes et dont il serait simplement requis de définir les applications avec discernement ;

■ l'éthique s'élabore au contact même des situations concrètes et de leur complexité ;

■ à ce titre, elle est plutôt une visée qui traverse et oriente les décisions et les comportements de chacun des acteurs du terrain lorsqu'ils sont aux prises, ensemble, avec les difficultés propres d'une situation particulière ; ■ elle s'inspire donc d'une dynamique et requiert une recherche à plusieurs et pluridisciplinaire. »⁶

L'éthique est un « engagement individuel ou collectif, l'éthique est l'indice de notre volonté de responsabilité, sa référence première est le respect de nos principes fondamentaux d'humanité : dignité, autonomie, liberté, égalité »⁷.

Les principes éthiques dans la relation de soins sont à la base d'une qualité de communication inter- et pluridisciplinaire entre tous les acteurs⁸.

Une réflexion éthique impose la pluralité des avis face à une situation complexe : « Ce qui ne peut se résumer en un maître mot, ne peut se ramener à une loi, ne peut se réduire à une idée simple. »⁹

Les soins sont à effectuer dans un cadre éthique responsabilisant :

• des circonstances vécues comme difficiles sont éclairées par un regard éthique en équipe ;

• le questionnement individuel libre et serein est d'autant plus objectif ;

• il conduit le soignant à approfondir sa professionnalisation

À retenir

Le soignant fait la différence entre l'éthique et la morale :

■ l'éthique est une partie de la philosophie qui étudie les fondements de la morale : l'infirmier s'implique personnellement ; il analyse ses pratiques en équipe pluridisciplinaire et se pose la question de la plus-value quant au mieux-être du malade ;

■ la morale est un ensemble d'actions, de règles et de valeurs faisant référence aux notions de bien et de mal : ce qu'il est « bien » de faire ; « Un ensemble de règles qui fonctionnent comme norme dans une société »¹⁰.

Comité local d'éthique

Il existe trois types de comités d'éthique :

• les comités dédiés à la recherche sur l'homme : création des Comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (article L. 209 du CSP, 1988 en France) ;

• les comités nationaux ou internationaux : créés par les pouvoirs publics (ex. : Comité consultatif national d'éthique), ils formulent des avis sur des questions de portée générale et assistent le législateur par l'édiction de normes éthiques ;

• les comités hospitaliers, nés spontanément suite à la demande de conseils de praticiens confrontés à des cas de conscience (1980 en France).

Il n'y a pas de reconnaissance textuelle des comités hospitaliers, mais selon la jurisprudence administrative, « une autorité administrative dispose toujours de la possibilité de créer, à titre consultatif, un organe chargé d'émettre des avis propres à éclairer les choix auxquels elle doit procéder, dès lors que la consultation de cet organe ne se substitue pas aux procédures obligatoires existantes ».

Article L. 6111-1 du Code de la santé publique, modifié par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 : « Les établissements de santé publics, privés et privés d'intérêt collectif […] mènent, en leur sein, une réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et la prise en charge médicale. »

Les missions d'un comité d'éthique hospitalier consistent en l'évaluation de la pratique clinique, l'information, la formation et l'aide à la décision.

Missions généralement exercées par les comités d'éthique hospitaliers

• Identifier les problèmes éthiques rencontrés. Ex. : organisation de conférences pour le personnel, autoformation, intervention d'un conférencier extérieur, etc.

• Sensibiliser le personnel hospitalier aux questions éthiques et aux règles juridiques. Ex. : pratiques cliniques, modes de contention des personnes âgées, etc.

• Élaborer des règles de conduite face à certains problèmes. Ex. : définir face à une situation précise les questions qui devront être posées, les critères qui devront être retenus et hiérarchisés.

• Élaborer des procédures d'aide à la décision.

• Évaluer rétrospectivement des décisions cliniques ou tout autre type de décision.

• Assister et conseiller les médecins et les équipes soignantes dans la prise de décision individuelle.

• Faciliter les rapports entre les médecins, les malades et leur famille.

• Favoriser la prévention des risques de contentieux juridictionnel pour l'hôpital.

La base de la démarche éthique est la recherche du consensus dans le pluralisme et la pluridisciplinarité.

Principes à respecter

• Laisser la discussion se développer de manière très ouverte.

• Respecter la liberté de choix thérapeutique du médecin.

• Préserver la confidentialité.

• Respecter les exigences d'indépendance, de pluralisme et de pluridisciplinarité.

Comités

Les comités sont composés de professionnels de santé de différentes spécialités : médecins et personnel paramédical, personnel de l'administration, etc. Ce sont des personnes d'horizons divers choisies pour leur compétence et leur intérêt pour les problèmes éthiques : avocats, magistrats, universitaires, philosophes, aumôniers, etc. Question de pluralisme et de pluridisciplinarité.

Le comité n'étant pas qu'une équipe médicale, elle ne partage pas le secret médical en soi ; cependant, les règles de confidentialité s'imposent.

Le comité n'a pas de responsabilité propre ; s'il n'a pas la personnalité morale, les avis qu'il formule sont censés émaner de l'institution hospitalière. Ils peuvent donc engager la responsabilité de l'institution hospitalière (avis fautif ou tardif par exemple).

Les questionnements éthiques visent à répondre à la question : comment agir au mieux ? Le questionnement :

• naît souvent d'un doute sur l'attitude à adopter (dilemme) ;

• naît d'une contradiction entre les principes moraux ;

• s'exerce dans une situation singulière ;

• implique une prise de décision difficile ;

• impose une collégialité pluridisciplinaire pour l'étude du cas.

Les trois questions du triangle de l'éthique : que veux-je faire ? Que puis-je faire ? Que dois-je faire ?

Éthique appliquée

• Démarche individuelle qui renvoie au sens de l'engagement professionnel.

• Questionnement collectif qui se fonde sur des valeurs humaines partagées.

• Décision dans l'incertitude.

• Exercice d'une morale active dans un lieu entre compassion et raison.

Repères législatifs

■ Loi du 4 mars 2002 (Kouchner), relative aux droits des patients (et devoirs des soignants…) : – secret, – information, – consentement, – personne de confiance.

■ Loi du 22 avril 2005 (Leonetti), relative aux droits des malades et à la fin de vie : – refus de l'obstination déraisonnable, – clarification de la théorie du double effet, – expression de la volonté des malades, – interdits fondamentaux et valeurs fondamentales : interdit d'homicide ⇒ présence de l'autre (solidarité) ; interdit d'instrumentalisation ⇒ différence de l'autre (dignité) ; interdit du mensonge ⇒ équivalence de l'autre (liberté).

■ L'éthique est une démarche de résistance, de reconnaissance et d'ouverture pour chaque professionnel et chaque patient.

2. Exercice professionnel et responsabilité

Notions de droit

Ces notions sont utiles pour comprendre les différentes juridictions, la hiérarchie des lois puis le domaine de responsabilité infirmière.

Le droit, en France, est composé de règles écrites que l'on appelle les sources du droit :

• règles adoptées par les États ou entre États, au plan national ;

• jurisprudence des juridictions nationales et internationales ;

• règles fixées au plan local, telles que les arrêtés municipaux ;

• règles fixées par des organismes professionnels ;

• règles conclues par les citoyens entre eux, telles que les conventions collectives ou les contrats ;

• simple coutume.

Cet ensemble, complexe et vivant, est ordonné selon une hiérarchie de normes :

• devant respecter les règles antérieures de niveau supérieur ;

• pouvant modifier les règles antérieures de même niveau ;

• entraînant l'abrogation des règles inférieures contraires.

Le droit consiste en l'ensemble des règles juridiques socialement sanctionnées qui s'appliquent au fonctionnement des institutions d'un État et fixent les rapports entre les citoyens qui le composent. Il s'agit :

• d'assurer la sécurité des personnes et des biens :

  • art. 1382 du Code civil : tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer,

  • art. 1383 du Code civil : chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence,

  • la société est allée plus loin en se substituant dans certains domaines à l'auteur si celui-ci est insolvable ;

• d'être dissuasif ;

• de régler les litiges.

Soins infirmiers

Les soins infirmiers incluent les concepts généraux de la vie : la personne, la famille, la santé, l'éducation et l'environnement. Ils sont établis à partir d'un modèle conceptuel, support de la démarche infirmière indiquant l'orientation

À retenir

Le texte législatif qui régit l'exercice de la profession d'infirmier est le décret 2002-194 du 11 février 2002 consolidé au 8 août 2004 par le décret 2004-802 du 29 juillet 2004, décret (de compétence de la profession d'infirmier) relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du Code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code et annexe¹¹.

Le texte de la profession infirmière est composé de trois volets :

• prévention :

  • dépistage,

  • formation et éducation ;

• démarche de soins :

  • recueil de données,

  • analyse,

  • organisation,

  • réalisation des soins,

  • évaluation ;

• travail en collaboration : secteur social, médico-social et éducatif.

Texte incluant les règles professionnelles et le secret professionnel (tableau 1)

« L'exercice de la profession d'infirmier comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation. Les soins préventifs, curatifs, palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils ont pour objet dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologiques, psychologiques, économique, sociale et culturelle […] »¹²

Texte concernant la formation¹³

Il s'agit de l'arrêté du 26 septembre 2014 modifiant l'arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'État d'infirmier. La formation a été entièrement repensée en 2009 en approche par compétences.

Le diplôme d'État d'infirmier atteste des compétences professionnelles pour exercer les activités du métier d'infirmier selon les référentiels d'activités et de compétences définis en annexes I et II.

Ces référentiels ne se substituent pas au cadre réglementaire. Ils ne déterminent pas les responsabilités. Ils décrivent les activités et les compétences du métier.

Le soin infirmier ne peut être dissocié de l'aspect médical en ce sens que la personne souffrante rencontre avant tout un médecin qui pose un diagnostic, instaure un traitement et demande à l'équipe de le prendre en charge, de réaliser les  soins.

L'infirmier(e) agit en collaboration, suit et applique la prescription (rôle prescrit), identifie un certain nombre de problèmes, pose un diagnostic infirmier et organise et réalise des actes issus de son rôle propre.

Rôle propre

L'infirmier est obligé d'organiser, de contrôler, de réaliser ou de solliciter la participation des aides-soignants (et/ou auxiliaires de puériculture) à la mise en oeuvre des soins du rôle propre issus du diagnostic infirmier, lui-même déduit, après un entretien avec le patient, d'après l'analyse des perturbations de ses besoins. Ces soins sont inscrits dans le dossier de soins du patient. Les soins infirmiers inhérents à ce rôle propre sont inscrits dans la loi : articles R. 4311-3 à R. 4311-5 du Code de santé publique.

L'ensemble des soins infirmiers est mentionné dans le dossier de soins infirmiers, « document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin ».

Rôle prescrit

L'application des prescriptions médicales est un élément majeur de la profession, variable selon les lieux d'activités. Ce rôle consiste à vérifier et « garantir » le strict respect de la prescription médicale, mais après repérage des anomalies manifestes.

Dans le décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale, l'article 8 stipule que le médecin doit « limiter ses prescriptions et ses actes à la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ». Il « doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution » (art. 34). De plus, les prescriptions doivent être signées, datées, les ordonnances contenir son cachet d'identification.

Par le Code de la santé publique (décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004), à l'article R. 4311-2, l'infirmier se doit « de contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ».

Et selon l'article R. 4311-7 du Code de la santé publique, le rôle prescrit est ainsi défini : « L'infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants, soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. »

Et à l'article R. 4312-29 du Code de la santé publique : « L'infirmier applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés. » Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.

L'infirmier doit clairement repérer les actions correspondant aux rôles propre et prescrit. Certaines actions du rôle propre émanent du rôle prescrit.

Responsabilité

Responsabilités en droit hospitalier

Pour le dictionnaire Larousse, la notion de responsabilité renvoie à « l'obligation ou nécessité morale de répondre, de se porter garant de ses actions ou de celles des autres ». Cette approche est sensiblement analogue à celle du Code civil, mais la notion de moralité en est apparemment absente : « Quiconque cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. » La notion de responsabilité se caractérise donc par un « après », une obligation de répondre d'un dommage et d'en assumer les conséquences civiles, pénales, disciplinaires envers la victime et/ou la société.

Responsabilité réparatrice

Comme pour tout établissement public, l'examen de la responsabilité d'un établissement public de santé est effectué par les juridictions administratives. Plusieurs cas de figure peuvent engager une action en réparation.

• En cas de faute manifeste de l'établissement : c'est à la victime d'un préjudice (ex. : un patient qui verrait son droit au consentement non respecté) d'apporter la preuve d'une faute, d'un préjudice et d'un lien de causalité entre les deux (autrement dit, le préjudice est la conséquence directe imputable à la faute).

• En cas de faute présumée : il n'est pas toujours aisé pour un usager de faire valoir ses droits en engageant des procédures longues et coûteuses. Le juge administratif peut alors, dans certains cas, renverser la charge de la preuve et demander au directeur de l'établissement de prouver qu'il n'y a pas eu faute de la part de ce dernier. Ce système accusatoire, à l'anglo-saxonne, est utilisé lorsqu'il y a une forte présomption de lien entre le préjudice et l'activité hospitalière (ex. : un patient qui contracterait une maladie  osocomiale).

• En l'absence de faute : le corpus juridique français est tel qu'il n'accepte pas qu'un préjudice puisse rester sans réparation, même si aucune faute n'est identifiable. La justice administrative peut alors engager ce qu'on appelle la responsabilité sans faute de l'établissement de santé. C'est le cas par exemple lors d'une thérapeutique nouvelle mise en place pour tenter de guérir un patient incurable avec les méthodes traditionnelles.

Les modes de prise en charge financière du préjudice peuvent alors différer et relever de la solidarité nationale avec le recours à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM).

Il est à noter qu'avant d'engager une action en réparation, le juge administratif vérifie que la faute à l'origine du préjudice n'est pas ce qu'on appelle une « faute personnelle », commise par un médecin par exemple. Selon la formule de Laferrière, il s'agit de la faute qui « révèle l'homme avec ses faiblesses, ses passions, ses imprudences ». Il existe deux types de fautes personnelles :

• la faute personnelle commise en dehors du service. C'est la faute qui n'a aucun lien avec le service (ex. : un agent hospitalier qui, ivre, tue un piéton avec une voiture de fonction en dehors de l'enceinte hospitalière) ;

• la faute personnelle à l'occasion du service. C'est la faute commise avec l'intention de nuire et qui, du fait de son extrême gravité, ne peut qu'engager la responsabilité de son auteur (ex. : une infirmière qui empoisonne sciemment les patients de son service).

Cette distinction est importante car les procédures varient selon qu'il s'agit d'une faute personnelle ou d'une faute institutionnelle. Dans le second cas, on l'a vu, ce sont les juridictions administratives qui sont compétentes. Dans le premier, l'affaire sera prise en charge par les juridictions judiciaires, lesquelles appliqueront le droit commun, c'est-à-dire le droit civil.

Il faut comprendre qu'il n'est pas toujours simple de se prononcer sur le statut d'une faute. Ainsi, un personnel d'accueil refusant ouvertement d'informer un usager de l'hôpital sous prétexte d'une surcharge de travail engage-t- il sa responsabilité propre ou celle de l'établissement qui l'emploie ? C'est bien souvent au Tribunal des conflits de trancher et d'orienter les procédures.

Responsabilité sanction

La responsabilité sanction, comme son nom l'indique, dépasse le cadre de la simple réparation de préjudice pour sanctionner le comportement d'une personne physique ou morale. Il existe plusieurs formes de responsabilité sanction.

• La responsabilité pénale : elle engage toutes les personnes physiques et, depuis la réforme du Code pénal de 1994, les personnes morales ayant commis une infraction. S'agissant des praticiens de santé par exemple, le droit distingue les atteintes intentionnelles (commises avec la volonté manifeste de nuire à la victime) des atteintes d'imprudence (ex. : le non-respect d'une consigne obligatoire de sécurité entraînant la mort d'un patient sans intention de la provoquer). Les règles de procédure sont alors celles applicables dans le respect des principes du Code pénal, à savoir le droit à un procès équitable et le droit à la présomption d'innocence qui s'appliquent sans particularisme à la responsabilité médicale pénale.

• La responsabilité ordinale : elle est particulière dans le sens où aucun texte de droit ne définit précisément la faute qui sera à l'origine de son engagement. Néanmoins, la plupart des professions de santé étant organisées en ordres professionnels, on considère que cette responsabilité peut s'appliquer lorsque l'action d'un individu rentre en contradiction avec les principes déontologiques qui régissent son corps de métier (ex. : un médecin qui, moyennant finances, accepterait de doubler les prescriptions médicales à la demande de son patient). Ces affaires sont prises en charge par le conseil national ou local de l'ordre concerné.

• La responsabilité disciplinaire des fonctionnaires hospitaliers : comme pour la responsabilité ordinale, le droit français ne donne aucune définition de la faute pouvant engager la responsabilité d'un fonctionnaire vis-à-vis de son employeur (à l'exception cela dit des actes de harcèlement définis par la loi du 13 juillet 1983).

C'est donc sur la base d'interprétations du juge administratif que l'on peut cerner les contours de ce qui relève de la faute professionnelle (les retards répétés et injustifiés, le prosélytisme religieux sur son lieu de travail, les insultes envers la hiérarchie, le non-respect du principe de discrétion, etc.).

À noter que les procédures disciplinaire et ordinale sont exclusives l'une de l'autre et qu'un même agent peut donc faire l'objet de deux sanctions : une sanction professionnelle (blâme, rétrogradation, licenciement, etc.) et une sanction de corps (éviction de l'ordre en question, etc.).

Enfin, il est important de noter que les sanctions disciplinaires appellent l'application des principes juridiques fondamentaux et notamment la possibilité d'une contestation devant le Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière.

Une tendance à l'augmentation des procédures contre les établissements de santé

Les directions du ministère de la Santé ont souligné l'augmentation progressive des procédures à l'encontre des établissements de santé, et ce depuis une dizaine d'années.D'aucuns auront dénoncé une « américanisation » de notre système juridique (et notamment judiciaire).

Les juristes, eux, font une interprétation plus pragmatique. La loi Kouchner du 4 mars 2002 a imaginé de nouveaux outils à disposition des usagers et des patients leur permettant de connaître, de mieux comprendre et de faire valoir leurs droits. On peut en citer deux :

• les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections  atrogènes et des infections nosocomiales (CRCI). Créées par le décret du 3 mai 2002, ces dernières, directement ou en désignant un médiateur, peuvent organiser des conciliations destinées à résoudre les conflits entre usagers et professionnels de santé. Cette fonction de la commission se substitue aux anciennes commissions de conciliation installées dans les établissements de santé. Le but avoué étant aussi de soulager les juridictions administratives largement engorgées et de permettre de ce fait une réparation plus rapide des préjudices subis ;

• les commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC). Instituées par la loi Kouchner, elles permettent de faire le lien entre les établissements et les usagers. Elles jouent un rôle essentiel dans la mise en œuvre des mesures contribuant à améliorer l'accueil du patient et celui de ses proches ainsi que la prise en charge. Elle doit en outre veiller au respect des droits. Dans le cadre de ces missions, elle peut être amenée à examiner les plaintes ou réclamations et proposer des orientations de procédures.

Quel tribunal est compétent ?

(Tableau 2)

Faute personnelle de l'agent public : qui indemnise la victime ? Qui verse l'indemnité ?¹⁴

(Tableau 3 et tableau 4)

3. Droits de l'homme, de l'enfant, de la personne âgée, de la personne vivant un handicap

Repères

• Révolution française, Déclaration des droits de l'homme et du citoyen en 1789.

• Seconde Guerre mondiale, Déclaration universelle des droits de l'homme en 1946.

• Valeurs universelles :

  • universalité,

  • interdépendance,

  • indivisibilité,

  • égalité,

  • non-discrimination.

Droits de l'enfant

• Droit au suivi scolaire (article L. 1110-6, loi du 4 mars 2002) : « Dans la mesure où leurs conditions d'hospitalisation le permettent, les enfants en âge scolaire ont droit à un suivi scolaire adapté au sein des établissements de santé. » Il y a donc des conventions qui sont signées avec l'Éducation nationale.

• L'éducation selon l'UNESCO : « Processus global de la société par lequel les personnes et les groupes sociaux apprennent à assurer […] le développement intégral de leur personnalité, de leur capacité, de leurs attitudes, de leurs aptitudes et de leur savoir »

  ¹⁵

  .

• Quelques lois :

  • loi 1874 sur le travail des enfants mineurs,

  • Déclaration de Genève en 1924,

  • Déclaration universelle des droits de l'homme en 1948,

  • Déclaration des droits de l'enfant en 1959,

  • Charte européenne de l'enfant hospitalisé en 1988.

• L'UNICEF demande six mesures pour éliminer le travail des enfants :

  • l'élimination immédiate de l'emploi des enfants à des tâches dangereuses,

  • l'organisation d'un enseignement gratuit et obligatoire,

  • l'élargissement de la protection légale des enfants,

  • l'enregistrement de tous les enfants à leur naissance (de manière à pouvoir déterminer leur âge sans fraude possible),

  • une collecte et un contrôle adéquats des données (de manière à connaître avec exactitude l'ampleur du travail des enfants),

  • l'établissement de codes de conduite.

Droits des personnes âgées

Selon l'OMS, la réglementation française indique qu'une personne est « âgée » à partir de 60 ans (3e âge de 60 à 80 ans, 4^e âge à partir de 80 ans).

Les principes humanistes sont : – égalité, – dignité, – indépendance.

Les droits sociaux sont : – la protection sociale, – le travail et la retraite, – une vie sociale, culturelle et politique.

Les soignants apportent une assistance en fin de vie, un accompagnement contre la douleur physique et morale. Ils respectent les convictions et les consentements de la personne. Ils respectent le droit du malade à mourir (loi d'avril 2005).

Une aide sociale concernant les soins personnels et les tâches ménagères est apportée.

Quelques principes restent encore à travailler : « Le rôle des familles doit être reconnu. Ces familles doivent être soutenues » ; « Les soins que requiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants formés »¹⁶.

Droits des personnes en situation de handicap

Le handicap est la limitation des possibilités d'interaction d'un individu causée par une déficience qui provoque une incapacité, permanente ou présumée définitive et qui elle-même mène à un handicap moral, intellectuel, social ou/et physique.

Le handicap est une déficience vis-à-vis d'un environnement, que ce soit en termes :

• d'accessibilité ;

• d'expression ;

• de compréhension ;

• d'appréhension.

Il s'agit donc plus d'une notion sociale que d'une notion médicale.

Une nouvelle définition du handicap apparaît selon la loi du 11 février 2005 : « Constitue un handicap toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive, d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. »

L'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées sont des principes permettant de vivre en citoyen :

• avec les mêmes droits ;

• grâce à la solidarité nationale ;

• avec un droit à la « compensation » ;

• avec une aide adaptée au contexte ;

• dans le cadre d'un projet de vie.

Le droit à l'éducation pour tous les enfants, quel que soit leur handicap, est un droit fondamental.

Les enfants scolarisés en milieu ordinaire nécessitent un parcours scolaire continu et adapté, ce que permet le projet personnalisé de scolarisation (PPS). Les différentes structures coordonnées par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) sont :

• écoles maternelles et primaires ;

• centre national d'enseignement à distance (CNED) ;

• école régionale d'enseignement adapté (EREA) ;

• classe d'inclusion scolaire (CLIS) ;

• unité localisée d'inclusion scolaire (ULIS).

4. Droits des patients en santé mentale et en psychiatrie

Repères législatifs

• Loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.

• Ordonnances Juppé en 1996 qui portent notamment sur la qualité des soins, la distribution obligatoire d'un livret d'accueil avec la charte du patient hospitalisé.

• Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

• Charte du patient hospitalisé : circulaire du 2 mars 2006.

• Loi HPST du 21 juillet 2009.

• Loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge.

Loi du 4 mars 2002

Elle reprend et réaffirme les principes favorisant le principe éthique de bienfaisance et d'autonomie.

• « La personne malade a droit au respect de sa dignité » (art. L. 1110-2 du Code de santé publique [CSP]).

• Droit à la non-discrimination : l'accès aux soins sans discrimination (même génétique) est une valeur constitutionnelle (art. L. 1110-3 du CSP).

• Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant » (art. L. 1110-4 du CSP).

• Droit au consentement aux soins : un acte médical ne peut être pratiqué qu'avec le consentement du patient, qui a le droit de refuser des soins. Le consentement du malade aux soins doit être libre et éclairé. En dehors des cas particuliers de l'urgence vitale et de l'incapacité de la personne à exprimer sa volonté et à recevoir l'information, son consentement doit pouvoir être recueilli préalablement. Par ailleurs, le consentement du malade est toujours réversible (possibilité de changer d'avis).

• Art. L. 1111-4 : « L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. »

• Lutte contre la douleur : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. » (art. L 1110-5, circulaires 1998 et 2002 pour la mise en oeuvre du programme national de lutte contre la douleur).

• Droit d'exercice du culte, de recevoir ou de s'opposer aux visites, d'accès à une chambre individuelle, aux soins palliatifs, droit d'organiser ses funérailles.

• Droit à être assisté : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin » (art. L. 1111-6).

• Droit à l'information médicale et soignante pour un consentement aux soins : toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé (art. L. 1111-2).

• Droit au libre choix du praticien (entravé par le parcours de soins et le degré de remboursement), droit au libre choix de l'établissement de santé.

• Droit à réparation : en cas de faute du professionnel, sa responsabilité est engagée. La loi du 4 mars 2002 introduit l'idée que la réparation de l'accident médical grave sera possible, que celui-ci relève d'une faute ou non. Il est considéré comme un aléa thérapeutique.

  Les devoirs de l'infirmier sont :

• il respecte les droits du patient et les droits de l'Homme ;

• il respecte les convictions religieuses et philosophiques (art. 18 et 19) ;

• il travaille pour la promotion de la santé (art. 25) ;

• il refuse de participer à des actes que la déontologie condamne (art. 29 et 30) ;

• il respecte la Charte de la personne hospitalisée¹⁷ :

  • « Tous les établissements de santé doivent contribuer à garantir l'égal accès de chaque personne aux soins requis par son état de santé »,

  • « Aucune personne ne doit être l'objet de discrimination, que ce soit en raison de son état de santé, de son handicap, de son origine, de son sexe, de sa situation, de sa famille, de ses opinions politiques, de sa religion, de sa race ou de ses caractéristiques génétiques »,

  • « Le respect de l'intimité du patient doit être préservé, lors des soins, des toilettes, des consultations et des visites médicales… » ;

• il respecte le droit du patient de recevoir les soins les plus appropriés, le droit à la sécurité sanitaire et à la continuité des soins ;

• il respecte le Code de déontologie médicale : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée ».

5. Confidentialité et secret professionnel

Respect de la confidentialité et du secret professionnel

Le respect de la vie privée est garanti à toute personne. Toute personne hospitalisée a droit au respect de sa vie privée.

Le patient doit être mis en confiance lors de ses soins. Il ne pourra confier ses problèmes que s'il est sûr de la discrétion des personnels soignants.

La confidentialité des informations sur la santé et la vie privée du patient est une règle morale que suit l'ensemble des soignants. Les soignants respectent l'intimité psychique et physique du patient.

Le patient a droit au secret professionnel. Ce secret peut être partagé dans l'équipe et avec la personne de confiance, sauf si le patient s'y oppose.

Un certain nombre d'éléments concernent exclusivement la personne lorsqu'elle est soignée. Il est important de se questionner sur ce qui est important à ses yeux, ce sur quoi les soignants doivent rester discrets et qui doit être absolument confidentiel.

Dire ce que l'on sait sur quelqu'un sans son autorisation est du colportage et trahir un secret médical est une faute professionnelle.

Le secret professionnel est une information détenue par un professionnel qu'il cache à autrui. Il a obligation à la taire.

Discrétion et confidentialité s'imposent lors de l'accueil du patient, de consultations, lorsqu'on évoque sa situation au téléphone… ou dans les couloirs. Les circonstances où le secret professionnel est engagé et où il est nécessaire d'être discret sont nombreuses : dans les relations administratives (accueil, bureau des entrées) ou dans les relations médicales (entretien dans un milieu ouvert, dans un bureau en présence d'une secrétaire, etc.). Pendant un entretien, les portes doivent rester fermées.

Les écrits doivent aussi faire preuve de contrôle sur la non-divulgation des informations :

• les dossiers ne doivent pas être à la portée des personnes ;

• les noms des patients n'apparaissent pas de façon évidente sur les dossiers ;

• les renseignements concernant le patient ne restent pas dans la chambre à portée des visiteurs.

Le dossier peut être partiellement transmis au patient. Sont retirées les notes de médecins (réflexion diagnostique et thérapeutique), les informations recueillies auprès de la famille ou du service social ou les transmissions infirmières.

Aspects législatifs

• Recommandations de la HAS.

• Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients :

  • art. L. 1110-4 : « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant,

  • excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne portées à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. »

• Code pénal :

  • art. 226-13 : « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état (prêtre) ou par profession (infirmier), soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire (informaticien), est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende,

  • afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d'État pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas où l'utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33 du Code de la sécurité sociale est obligatoire. »

• Code de la santé publique :

  • loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 : droits et obligations des fonctionnaires,

  • article 26 : « Les fonctionnaires sont tenus au secret professionnel dans le cadre des règles instituées dans le Code pénal ».

• Charte de la personne hospitalisée : « Les informations à caractère médical, dans la mesure où elles sont utiles à la continuité des soins et déterminent la meilleure prise en charge possible, sont réputées avoir été confiées par la personne hospitalisée à l'ensemble de l'équipe de soins qui la prend en charge »¹⁸.

Notes

voir

1 P. Potter, A.G. Perry, Soins infirmiers, Laval : Éditions Études vivantes, vol. 1, 2002. Danielle Blondeau, Éthique et soins infirmiers, Les Presses de l'Université de Montréal, 1999.

2 Accessible sur le site www.oiiq.org S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

3 W. Heesbeen, La réadaptation du concept de soin, Paris : Lamarre, 1994.

4 K. Le Neurès, Réussir la démarche de soins S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, Elsevier Masson, 2008.

5 Ibid.

6 B. Matray, In : M. Montheil (dir.), Mort, éthique et spiritualité, Le Bouscat : L'Esprit du temps, 1997.

7 E. Hirsch. Consultable sur www.espace-ethique.org/ressources/editorial/droits-de-la-personne-malade-dignité-du-soin S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

8 P. Tocheport, « Principes éthiques dans la relation de soins », Soins S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, Vol. 56, n° 754, avril 2011, pp. 32–34.

9 E. Morin, Introduction à la pensée complexe, Points Essais, Le Seuil, 2005.

10 Larousse.

11 Code de la santé publique, accessible sur le site www.legifrance.gouv.fr

12 Articles R. 4311-1 et R. 4311-2 du Code de la santé publique.

13 Accessible sur le site www.cadredesante.com

14 Art. 11 de la loi du 13 juillet 1983.

15 UNESCO, Recommandation sur l'éducation pour la compréhension, la coopération et la paix internationales et l'éducation relative aux droits de l'homme et aux libertés fondamentales, 19 novembre 1974.

16 Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante, Fondation nationale de gérontologie, 1997.

17 Accessible sur le site www.sante.gouv.fr

18 http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf

Vous venez de lire un extrait de l'ouvrage Toute l'année 1 du D.E.I. Le cahier de l'étudiant infirmier

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Auteur

Pascal Hallouët est formateur en soins infirmiers à l’IFPS du centre hospitalier Bretagne Sud à Lorient.