Toute l'année 2 du D.E.I.

Chapitre UE 2.5 Processus inflammatoires et infectieux.Voici le plan de ce chapitre

1. Pathologies infectieuses chez l'homme

2. Prévention des infections

3. Sida

4. Hépatites à VHB et VHC

5. Tuberculose pulmonaire

6. Méningites

7. Grippe

8. Coronavirus (COVID-19)

Extrait à découvrir ici : la section 4 Hépatites à VHB et VHC

Hépatites à VHB et VHC

Hépatite à VHB

Définition

L'hépatite B est une inflammation des cellules du foie due à l'agression du virus VHB, virus à ADN. L'hépatite peut être aiguë ou chronique, asymptomatique 9 fois sur 10, guérissant sans risque de chronicité.

Focus

Les hépatites virales les plus rencontrées en France sont les hépatites A (hépatite aiguë), B et C. Mais il existe aussi l'hépatite D (co-infection avec la B, à risque d'hépatite grave avec cirrhose et cancer), E (pays en voie de développement) puis les HSV (Herpès simplex), CMV (cytomégalovirus), etc. (chez les patients immunodéprimés).

Il existe au moins 6 types d'hépatites virales, différentes par leur mode de transmission et leur toxicité.

Éléments épidémiologiques

En France, environ 300 000 personnes sont porteuses du VHB (InVS), 300 millions dans le monde (OMS), 1 à 2 millions en meurent chaque année. En France, les chiffres ont doublé depuis 10 ans, touchant particulièrement les jeunes (1 % des 18–29 ans seraient malades chroniques). Il y a 500 nouveaux cas et 1 000 à 1 500 décès par an.L'hépatite B est une maladie à déclaration obligatoire.Les groupes à risque sont les personnes ayant des rapports sexuels multiples et non protégés, des toxicomanes, des personnes originaires du Maghreb, des personnes précaires, des exclus, des prisonniers, etc.

Physiopathologie

Mode de transmission :

• le virus se transmet par des liquides biologiques infectés, par voie sexuelle ou sanguine (sang ou dérivés sanguins, échange de seringues contaminées utilisées par des toxicomanes, piercing, tatouages, etc.). Attention donc pour les soignants qui ne portent pas de gants… ;

• transmission au bébé par la mère contaminée (transmission verticale), lors de l'accouchement principalement ;

• transmission par des lésions cutanées, la salive (peu de quantité de virus), l'échange de rasoirs, de brosses à dents, de coupe-ongles, etc. (transmission horizontale)

La contagion du VHB est sans doute 100 fois plus importante que celle du virus du sida.

Signes

L'hépatite B aiguë est assez souvent asymptomatique ou seulement sous forme de syndrome pseudo-grippal, d'asthénie, d'ictère. Rarement, une hépatite B peut être fulminante (coma, décès).

Examens complémentaires

• Bilan hépatique : augmentation des transaminases (SGOT ou ASAT, SGPT ou ALAT) ; la fréquence du bilan est à adapter à l'évolution de la maladie (transaminases tous les 4 mois si symptomatique, sinon tous les ans) :

  • anticorps spécifiques anti-VHB (anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe) ;

  • antigènes viraux (HBs, HBe).

• Si la personne a une hépatite B aiguë, elle est porteuse de l'Ag HBs. À la fin de la maladie, l'Ag est indécelable, l'Ac anti-HBs est retrouvé.

• Si la personne est vaccinée ou anciennement infectée, elle possède les Ac anti-HBs.

• Si elle a une hépatite chronique, elle est porteuse de l'Ag HBs.

Traitement

Il n'y en a pratiquement pas… à part le vaccin (en prévention) qui est efficace 9 fois sur 10 (présence d'anticorps), utile (voire indispensable) pour les personnes à risques (dont les soignants).

Curatif

• Hépatite aiguë: repos, abstinence de consommation d'alcool, pas de médicament non indispensable.

• Hépatite chronique: interféron pendant 6 mois (pour limiter la réplication virale, stimuler l'immunité), efficace (l'ADN viral disparaît en 3 mois environ) en termes de stabilité des symptômes et d'éviction d'une cirrhose (2 fois sur 3) et donc de transplantation hépatique. Il existe maintenant un autre antiviral, la lamivudine.

Précautions

• Il n'y a pas à modifier sa vie quotidienne : éviter seulement de consommer de l'alcool et de prendre des médicaments immunodépresseurs (corticoïdes, redémarrage de la réplication virale).

• Être suffisamment prudent pour ne pas contaminer l'entourage (rapports sexuels protégés) auquel il est préconisé de se faire vacciner (si pas d'antigène VHB ni anticorps anti-HBs).

Préventif

• Se protége d'une exposition aux liquides potentiellement contaminés.

• Vaccination :

  • le Haut Conseil de santé publique a établi un calendrier vaccinal incluant la vaccination contre l'hépatite B pour les enfants à partir de 2 mois et avant 13 ans. La vaccination du personnel de santé est obligatoire ;

  • l'article L. 3111-4 du Code de la santé publique (CSP) rend obligatoire la vaccination contre l'hépatite B pour « toute personne qui, dans un établissement public ou privé de prévention, de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination ». Cet article vise aussi les étudiants et les élèves des professions de santé. Les arrêtés du 6 mars 2007 fixent, pour l'un, la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé, pris en application de l'article L. 3111-4 du CSP. Cette liste est la suivante :

    • professions médicales et pharmaceutiques : médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme ;

    • autres professions de santé : infirmier, infirmier spécialisé, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d'électroradiologie médicale, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier, technicien en analyses biomédicales²³.

²³ Le calendrier des vaccinations : https://solidarites-sante. gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-sante/vaccination/ calendrier-vaccinal. S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Complications

L'hépatite B se chronicise pour 5 % des personnes contaminées, pouvant se compliquer en cirrhose ou en hépatocarcinome.

Point clé

L'hépatite B représente un des principaux problèmes de santé publique dans le monde. Elle est à risque de cirrhose ou de cancer du foie. Son mode de contamination est sexuel, sanguin, par contacts fréquents et entre la mère et l'enfant à la naissance (surtout Chine, Asie du Sud-Est ou Afrique subsaharienne). Le principe du traitement est de diminuer la réplication virale. L'idée est de vacciner tous les nourrissons (HAS).

Hépatite à VHC

Définition

L'hépatite C est une inflammation du foie. Elle devient chronique dans la plupart des cas.

Éléments épidémiologiques

L'hépatite C est présente dans le monde entier ; en France, elle touche de 250 000 à 300 000 personnes au moins (5 000 nouveaux cas par an…). Mais beaucoup de personnes affectées l'ignorent.

Physiopathologie

Cette inflammation est due à un virus de type ARN : le VHC (identifié en 1989 ; auparavant, il s'agissait de l'hépatite non-A, non-B). Elle se transmet :

• par voie sanguine, principalement (particulièrement lié au sang contaminé avant 1992, transfusion, intervention chirurgicale, accouchement difficile, greffe, etc.) ;

• essentiellement par l'échange des seringues destinées à l'usage de drogues par voie intraveineuse. Cependant, la prudence est évidente pour des actes tels que piercing, tatouage, rasoir partagé, etc., ou endoscopie mal décontaminée. Il y a un faible risque de transmission par voie sexuelle. Lors de l'accouchement, la contamination de l'enfant par la mère est d'environ 5 %.

Signes

Hépatite C aiguë

Ictère dans moins de 10 % des cas.

Hépatite C chronique

• Au-delà d'une présence virale hépatique de 6 mois (détection inopinée). Les symptômes sont frustes, voire inexistants.

• Asthénie, malaises inexpliqués, légers troubles digestifs, douleurs articulaires, etc.

Examens complémentaires

• Test sanguin

  d'anticorps

  résultant de l'agression virale.

• Recherche de la

  présence du VHC

  (par son génome).

• Dosage des

  transaminases

  .

Une présence d'anticorps et une absence de VHC signifient une infection préalable guérie spontanément (en l'absence de traitement…).

L'exploration d'une éventuelle fibrose se fait traditionnellement par la ponction-biopsie hépatique mais aussi, et plus fréquemment, par fibroscan ou élastométrie impulsionnelle ultrasonore (car la méthode est non invasive) qui quantifie la fibrose en évaluant la dureté du tissu hépatique.

Traitement

Une hépatite C est difficile à guérir…

Curatif

Le traitement est indiqué en fonction de l'âge, de la sévérité de l'hépatite, des antécédents et maladies associées et de l'état général, des risques liés aux effets secondaires et des retentissements du traitement sur la vie quotidienne.

De 1989 à 1998, seul l'interféron alpha (IFN-a) (proche de l'interféron physiologique humain) était employé pendant 6 à 12 mois (efficace dans moins de 20 % des cas). L'interféron stimule le système immunitaire pour contrer le VHC (il agit sur l'ARN viral, donc sur la réplication du virus, les hépatocytes atteints sont plus rapidement éliminés, la fibrogenèse hépatique est très ralentie). Les effets secondaires sont des symptômes grippaux (fièvre, frissons, courbatures), des troubles digestifs ou des signes de dépression.

Depuis 1998, l'interféron est associé à la ribavirine (RBV) pendant 12 mois, avec une efficacité de 40 % de guérison (le VHC n'est plus détectable 6 mois après la fin du traitement). La ribavirine diminue aussi la réplication du génome viral. Ses effets secondaires sont : anémie, tératogène (risques pour le fœtus). Depuis peu, l'interféron pégylé (IFN-PEG) associé à la ribavirine (RBV) présente une efficacité de 55 %.

En cas d'échec ou de rechute, l'amantadine (un troisième antiviral) peut être proposé.

La consommation d'alcool peut « réveiller » les souches virales persistantes dans le foie…

Précautions

• Abstinence d'alcool (diminution de l'efficacité du traitement, accélération de la multiplication virale C, risque accru de cirrhose) ou limitation à 20 g/j.

• Diminution de la charge pondérale (stéatohépatite et fibrose).

• Abstinence du tabac.

• Attention à la surcharge en fer (saignées éventuelles).

Surveillance

• Sil existe une cirrhose : endoscopie digestive haute (varices œsophagiennes, risque d'hémorragie digestive prévenue par bêtabloquants).

• Échographie hépatique et dosage de l'AFP (alpha-fœtoprotéine) 2 fois par an (risque d'hépatocarcinome).

Greffe hépatique

• L'hépatite chronique C est responsable d'au moins 30 % des transplantations hépatiques (première cause).

• Si insuffisance hépatique sévère : ascite incontrôlable, encéphalopathie hépatique récidivante, hémorragies digestives récidivantes, carcinome hépatocellulaire important (protocole).

• Malgré la transplantation, la récidive de l'hépatite est quasiment inévitable.

Préventif

Il n'existe pas encore de vaccin, comme pour les hépatites A et B.

Il faut éviter tout risque de transmission (par le sang), donc l'infirmier doit porter des gants au moment des prélèvements sanguins et approcher son container à aiguilles…

La transfusion sanguine n'est pratiquement plus un risque depuis 1992 (tests de 2^e génération).

Les groupes à risque sont :

• toxicomanes (voies intraveineuse et nasale) ;

• expositions sexuelles multiples sans protection ;

• soignants, policiers, pompiers ;

• tatouage ;

• piercing ;

• nourrissons si la mère est contaminée ;

• maladie hémophile ;

• dialyse rénale ;

• transfusion ou intervention chirurgicale avant le 1^er juillet 1990.

Complications

20 % des personnes touchées guérissent spontanément au bout de 6 mois, sinon l'hépatite se chronicise et évolue en cirrhose dans 20 % des cas, dont 10 % développent un hépatocarcinome (figure 2.8).

Figure 2.8 Répartition des tableaux cliniques des hépatites. Si le virus de l'hépatite n'est pas éliminé, il se multiplie dans le foie et développe une fibrose puis une cirrhose qui peut être aggravée par la prise d'alcool.

Point clé

Il n'y a pas de vaccin pour l'hépatite C. La contamination est essentiellement sanguine. Elle provoque une hépatite chronique pour 80 % des personnes contaminées et est responsable de 20 % des hépatites aiguës et de 70 % des hépatites chroniques.

Vous venez de lire un extrait de l'ouvrage Toute l'année 2 du D.E.I. Le cahier de l'étudiant infirmier.

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Ouvrage coordonné par Pascal Hallouët