Imagerie Pédiatrique

Inhalation d'un corps étranger

Points clés

TERMINOLOGIE

• Inhalation d'un corps étranger (CE)

• Obstruction bronchique complète ou partielle par CE inhalé

IMAGERIE

• La grande majorité des CE inhalés ne sont pas radio-opaques

• Rechercher une absence de modification dynamique du volume pulmonaire d'un côté sur les radiographies du thorax

  • Le plus souvent, radiographies pouvant être obtenues en inspiration et expiration maximales : rechercher l'absence ↓ du volume expiratoire du côté affecté suggérant un piégeage aérique

  • Lorsqu'une expiration est difficile à obtenir, des incidences de face en décubitus latéral droit et gauche peuvent aider à rechercher un poumon hyperdistendu

• Volume des segments pulmonaires affectés pouvant être normal, ↑ ou ↓

• Envisager un scanner avec reconstructions multiplanaires et bronchoscopie virtuelle 3D dans les cas de suspicion clinique persistante et de radiographies du thorax négatives

PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

• Asthme réfractaire

  • Très fréquent; ↑ accentuation péribronchique, poumons symétriques et hyperdistendus ± foyers d'atélectasie

• Infection virale des voies respiratoires inférieures

  • Très fréquente; ↑ accentuation péribronchique, poumons symétriques et hyperdistendus ± foyers d'atélectasie

• Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale (sling)

  • Beaucoup moins fréquente que le CE; habituellement, détresse respiratoire néonatale et volumes pulmonaires asymétriques

• Emphysème congénital géant

  • Hyperdistension lobaire, généralement depuis la naissance ou la petite enfance

CLINIQUE

• Présentation typique aiguë : respiration sifflante, toux, parfois fièvre

• Symptômes plus modérés si présentation tardive (10–25 %)

• Retard du diagnostic associé à ↑ du taux de complications

• Traitement : extraction du CE par bronchoscopie

TERMINOLOGIE

Abréviations

• Inhalation de corps étranger (ICE)

• Corps étranger (CE)

Définition

• Obstruction bronchique complète ou partielle par CE inhalé, syndrome de pénétration

IMAGERIE

Données générales 

• Clés du diagnostic

  • Visualisation du CE radio-opaque dans les voies respiratoires (rare)

  • Volume pulmonaire unilatéral inchangé sur les radiographies en inspiration/expiration (ou sur radiographies du thorax en décubitus bilatérales)

• Localisation

  • La plupart des CE se logent dans les bronches souches – Bronches 76 %, larynx 6 %, trachée 4 %  – Bronches droites (58 %) > bronches gauches (42 %) h En raison du trajet plus vertical et du calibre plus grand de la bronche souche droite par rapport à la gauche

• Taille

  • La plupart des CE : 5–12 mm Radiographie conventionnelle

• Radiographie thoracique

  • Meilleure preuve directe : CE radio-opaque – Mais la majorité des CE ne sont pas radio-opaques

  • Meilleure preuve indirecte : volume pulmonaire unilatéral inchangé sur l'inspiration/expiration (ou imagerie en décubitus bilatérale)

  • Volume des segments pulmonaires affectés pouvant être normal, ↑ ou ↓ (c.-à-d. que le plus grand poumon n'est pas toujours celui qui est anormal) – Hyperinflation et oligémie dues au piégeage aérique ± hémidiaphragme aplati, élargissement des espaces intercostaux, déviation médiastinale controlatérale – Atélectasie due à une obstruction bronchique totale, pneumonie due à une surinfection ± surélévation de l'hémidiaphragme, diminution des espaces intercostaux, déviation médiastinale homolatérale avec atélectasie

  • Pneumothorax et pneumomédiastin si lacération trachéobronchique, hyperpression par obstruction complète

  • Fréquence des résultats des radiographies du thorax – Normal : 14–35 % – Hyperinflation : 21–43 % – Opacités/atélectasie : 18–29 % – Déviation médiastinale : 10–37 % – CE radio-opaque : 3–23 %

• Radiographies en inspiration/expiration

  • Le plus souvent, les radiographies peuvent être obtenues en inspiration et expiration maximales (fin du cri) – Volume des poumons normaux diminuant avec l'expiration – Permet de mettre en évidence le piégeage expiratoire du côté anormal

• Radiographies de face en décubitus bilatérales

  • Préconisées si expiration difficile à obtenir (nourrisson) par un technicien non entraîné

  • Incidence de face + images en décubitus bilatérales – Un poumon normal, sans obstruction, devient plus petit et plus opaque – Un poumon anormal avec obstruction restera distendu et relativement transparent

Fluoroscopie

• Scopie de l'enfant de face en décubitus dorsal

  • Normalement, déplacement des deux hémidiaphragmes vers le haut et vers le bas de manière synchrone

  • En cas d'obstruction, volume pulmonaire du côté affecté inchangé, diminution/absence des mouvements du diaphragme

• Fluoroscopie avec expiration forcée

  • Technique dans laquelle le radiologue applique doucement une pression abdominale juste avant et pendant la prise des clichés

  • Généralement déconseillée

Scanner

• Scanner généralement non présent dans l'algorithme d'imagerie des suspicions de CE; il peut être réalisé si :

  • Collapsus pulmonaire persistant ou pneumonie

  • Bilan d'une suspicion de compression extrinsèque des voies respiratoires

• Certains préconisent le scanner avec reconstruction multiplanaire et bronchoscopie virtuelle 3D si suspicion clinique persistante avec radiographies du thorax normales

  • Un CE peut apparaître comme un défaut de remplissage aérique focal de la bronche ± hyperinflation focale ou atélectasie

Recommandations pour l'imagerie

• Examen de référence

  • Radiographies du thorax

• Conseils pour le protocole

  • Une radiographie du thorax en inspiration normale n'exclut pas à elle seule un CE inhalé : rechercher un volume pulmonaire unilatéral inchangé soit avec une imagerie en inspiration/expiration, soit en décubitus bilatéral

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Asthme réfractaire

• Beaucoup plus fréquent qu'un CE bronchique

• ↑ épaississements péribronchiques

• Hyperinflation symétrique

Infection virale des voies respiratoires inférieures

• Beaucoup plus fréquente qu'un CE

• ↑ épaississements péribronchiques

• Hyperinflation symétrique

Artère pulmonaire gauche rétrotrachéale (sling)

• Beaucoup moins fréquente qu'un CE

• Présentation chronique; présence fréquente d'une gêne/ détresse respiratoire depuis la naissance

• Souvent associé à d'autres cardiopathies congénitales et à des anneaux trachéaux complets

• L'anneau vasculaire peut entraîner une aération asymétrique

  • L'un ou l'autre côté peut être plus grand

Compression trachéale par une masse extrinsèque

• Kyste bronchogénique, adénopathies et autres masses pouvant comprimer les bronches et créer une aération asymétrique

Syndrome de Swyer-James-MacLeod

• Bronchiolite oblitérante

• Hypertransparence pulmonaire asymétrique

  • Poumon affecté et hyperclair parfois plus petit que le poumon controlatéral

Emphysème congénital géant

• Augmentation progressive de la transparence pulmonaire d'un seul lobe

• Présent généralement en période néonatale ou au début de la petite enfance

ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Données générales

• Étiologie

  • Le jeune enfant explore l'environnement avec sa bouche, mettant souvent les objets qu'il découvre dans sa bouche

  • Les frères et sœurs plus âgés peuvent donner des objets ou des aliments inappropriés au jeune enfant

  • Le manque de molaires et une mauvaise coordination de la déglutition prédisposent les nourrissons à l'ICE

  • L'enfant plus âgé a tendance à parler, à rire et à être actif lorsqu'il mange

• Mécanisme

  • CE inhalé : s'enclave dans une bronche, entraînant une obstruction partielle ou intermittente

  • Peut avoir un effet «de valve» conduisant à : – Piégeage aérique et hyperinflation   – Obstruction complète menant à l'atélectasie et au collapsus

• Types de CE

  • Majorité : organiques ou en plastique et donc radiotransparents – Les plus fréquents : cacahuètes et graines – Moins fréquents : fruits, viande, plastique, terre, autres items radiotransparents – Dents, objets métalliques : plus rares

Aspect macroscopique et données chirurgicales

• CE situé dans l'arbre trachéobronchique

  • Aliments secs absorbant l'eau et pouvant gonfler

  • La plupart des cacahuètes et des noix provoquent des irritations des voies respiratoires

  • Infiltration de leucocytes et œdème dans la paroi bronchique adjacente

  • CE chronique → formation de granulomes/tissu de granulation

CLINIQUE

Présentation

• Signes/symptômes les plus fréquents

  • L'ICE peut se manifester de manière aiguë ou tardive; souvent, l'incident n'a pas été observé ou rapidement oublié – Même jour (25 %) : syndrome de pénétration ponctuel avec dyspnée, toux, cyanose, voix rauque, puis respiration sifflante, toux, ± fièvre – Jour 2–7 (45 %) : toux indolore, respiration sifflante réfractaire au traitement médical, dyspnée – Délai >1 semaine (30 %) : idem

Données démographiques

• Âge

  • Âge le plus fréquent : 1–3 ans ; pic : 18 mois

• Sexe

  • L'ICE est plus fréquente chez les garçons (2:1) Histoire naturelle et pronostic

• Importance de la haute suspicion clinique

• Retard dans le diagnostic associé au risque d'↑ des complications

  • Faible incidence des complications graves si diagnostic rapide

  • Complications : 4 % à >4 jours, 91 % >30 jours

• Complications des CE chroniques

  • Fistule bronchopulmonaire, rupture bronchique, bronchectasies, atteinte du poumon distal

• Rarement mortel, ≈ 40 par an en France (2005)

  • Dans une série, mention de 10 décès dus à l'ICE sur 165 autopsies pédiatriques

Traitement

• Ablation endobronchique du CE

CHECK-LIST DIAGNOSTIQUE

Analyse des images et pièges

• Volume pulmonaire unilatéral inchangé aux différentes phases du cycle respiratoire (nécessité de réaliser plus qu'une simple radiographie du thorax en inspiration)

• Toute pneumopathie récidivante dans le même territoire pulmonaire doit faire évoquer la possibilité d'un CE méconnu

Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Imagerie Pédiatrique,  S’ouvre dans une nouvelle fenêtreAMIRSYS^®

Traduit de la 3^e édition Américaine

Traduction de l'américain par Jean-François Chateil, MD, PhD Professeur des Universités-praticien hospitalier Chef du service d'imagerie pédiatrique CHU Pellegrin, Université de Bordeaux Sylviane Hanquinet, MD Professeur, médecin hospitalier Chef de service de la radiopédiatrie Hôpitaux Universitaires de Genève

Imagerie pédiatrique S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 1re édition, d’A. Carlson Merrow, Jr. © 2021 Elsevier Masson SAS.

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Références

En savoir plus

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