IRM : Cancer de la prostate

POINTS FORTS

Objectifs Participer au diagnostic et guider la biopsie. Participer au bilan d’extension du cancer de la prostate. Participer à la surveillance active.

Technique Séquences dans les trois plans de l’espace en contraste T1, T2, diffusion, T1 après injection de gadolinium avec une séquence injectée dynamique.

Points d’interprétation

1 . Connaître les circonstances de découverte Palpation d’un nodule au toucher rectal, augmentation des PSA, présence de cellules tumorales sur les fragments obtenus lors d’une résection transurétrale de prostate ou blindage pelvien découvert lors de douleurs pelviennes.

2 . Visualiser et mesurer la tumeur prostatique Il est important d’apprécier le volume tumoral car il existe une relation directe entre ce volume tumoral et l’extension locale et ganglionnaire. La fréquence des métastases ganglionnaires augmente avec le volume tumoral.

La tumeur prostatique est visualisée sous la forme d’une zone nodulaire en hyposignal T2, avec restriction de la diff usion et prise de contraste intense et précoce. Cette recherche doit se faire avant ou à distance d’une biopsie prostatique qui peut modifi er l’anatomie zonale du fait des remaniements hémorragiques.

3 . Chercher une effraction capsulaire La recherche d’une effraction capsulaire de la tumeur est essentielle puisqu’il s’agit alors d’un stade C ou T3 dans la classification TNM qui contre-indique classiquement la chirurgie d’exérèse à visée curatrice et fait préférer les traitements palliatifs. Là encore, la recherche doit se faire avant ou à distance d’une biopsie qui peut modifier l’anatomie zonale et périprostatique.

4 . Chercher une extension de la tumeur Chercher une extension de la tumeur aux bandelettes neurovasculaires, aux plexus veineux périprostatiques, à la graisse périprostatique.

5 . Chercher une atteinte des organes de voisinage et notamment de la vessie, des vésicules séminales, des uretères et du rectum L’extension aux vésicules séminales peut être suspectée sur des critères morphologiques. Cependant, elle est principalement suspectée en cas d’hyposignal anormal des vésicules séminales sur les séquences pondérées en T2. Il faut également étudier le rehaussement des vésicules séminales après injection de gadolinium. Le contenu des vésicules séminales normales n’est pas rehaussé alors que les vésicules séminales comblées par du tissu tumoral sont rehaussées comme la tumeur prostatique d’origine.

_{Le diagnostic d’extension à la vessie doit être réalisé avec prudence, notamment en cas d’adénome prostatique associé responsable d’une vessie de lutte. Une biopsie prostatique peut être responsable d’une hémospermie qui se manifeste par une diminution de signal d’une ou des deux vésicules séminales et peut faire parler à tort d’extension aux vésicules séminales.}

6 . Chercher l’existence de ganglions pelviens ou latéroaortiques Il est nécessaire de réaliser une séquence T2 frontale permettant l’analyse du rétropéritoine jusqu’aux veines rénales.

7 . Chercher des localisations secondaires osseuses Effectivement, le cancer de la prostate est un cancer très ostéophile.

_{On privilégie en IRM l’analyse des anomalies du signal des vésicules séminales. Elles ne doivent pas faire négliger les anomalies morphologiques. On parle d’anomalie de signal de la prostate centrale alors que la lésion, bien que développée aux dépens de la prostate centrale, est souvent originaire de la zone transitionnelle de la prostate.}

^{En cas de volumineuse hypertrophie prostatique, il existe une compression de la prostate périphérique qui peut rendre son analyse difficile.}

Stratégie diagnostique

Quel examen d’imagerie ?

L’IRM constitue l’examen de référence pour participer au diagnostic, au bilan d’extension et à la surveillance du cancer de la prostate. Elle a pour avantage principal de montrer l’anatomie zonale de la prostate en différenciant prostate centrale et périphérique, et d’évaluer précisément l’extension de la tumeur en dehors de la capsule prostatique. L’examen tomodensitométrique est de peu d’intérêt. L’échographie endorectale qui permet la visualisation correcte de la lésion prostatique est moins fi able pour les extensions en dehors de la capsule.

Quelle technique d’imagerie ?

Certaines équipes utilisent de façon systématique des antennes endocavitaires qui sont vraisemblablement supérieures pour la détection de petites lésions au sein de la zone périphérique L’amélioration des antennes externes en réseau phasé permet actuellement d’effectuer un bilan d’extension de très haute qualité. Quelle que soit la technique utilisée, il est important de réaliser l’IRM avant ou à distance d’une biopsie prostatique transrectale apte à provoquer des modifications morphologiques pouvant déboucher sur une surestimation des dimensions tumorales, à des diagnostics faussement positifs d’extension à la graisse périprostatique et aux vésicules séminales. Les séquences de diffusion à B élevé ( > 1 000) sont entrées dans la routine. L’hypercellularité et la réduction de l’espace extracellulaire expliquent la restriction de diffusion. Parallèlement, les séquences dynamiques à résolution temporelle élevée ( < 15 s) après injection sont fréquemment réalisées. La spectroscopie reste en cours d’évaluation. Il est possible que, dans les années qui viennent, l’utilisation de produit de contraste capté spécifiquement par le système réticuloendothélial améliore le bilan d’extension ganglionnaire.

Comment interpréter ?

La majorité des cancers de la prostate sont développés à partir de la glande périphérique et sont visualisés sous la forme d’une zone arrondie, en hyposignal par rapport à l’hypersignal normal de la zone périphérique de la prostate. Les lésions sont à l’origine d’un hypersignal en diffusion avec une diminution du coefficient apparent de diffusion. Les séquences dynamiques sont d’autant plus utiles pour certains cancers qui peuvent être en isosignal T2. Sur les séquences dynamiques après injection, le rehaussement lésionnel est plus intense et plus précoce avec un lavage rapide. Les anomalies spectroscopiques avec augmentation du rapport choline/citrate restent en cours d’évaluation.  L’extension aux vésicules séminales est diagnostiquée sur l’hyposignal anormal des vésicules séminales sur les séquences pondérées en T2. En cas d’extension extracapsulaire de la lésion prostatique, il est important de repérer les bandelettes neurovasculaires par rapport au tissu tumoral. Le diagnostic d’extension ganglionnaire repose sur la visualisation de ganglions pelviens. L’extension métastatique aux ganglions est d’autant plus probable que le volume de l’adénopathie est important. D’autres signes, tels que l’irrégularité des bords externes du ganglion et l’hétérogénéité du signal des ganglions sont considérés par certains comme des arguments en faveur d’une extension métastatique. L’absence de modification du signal par tout ou partie d’un ganglion après injection d’un produit de contraste spécifiquement capté par les cellules du système réticuloendothélial pourrait constituer un signe sensible et spécifique. Les dimensions de la tumeur, l’existence ou non d’un franchissement de la graisse périprostatique et l’envahissement d’un organe de voisinage permettent de réaliser la classification TNM : Ÿ

• T1 : cancer de la prostate de découverte histologique ; Ÿ

• T2 : tumeur cliniquement palpée et limitée à la prostate : – T2a : atteinte inférieure à la moitié d’un lobe ; – T2b : atteinte supérieure à la moitié d’un lobe ; – T2c : atteinte des deux lobes ; Ÿ

• T3a : atteinte tumorale extracapsulaire ; Ÿ

• T3b : atteinte des vésicules séminales ; Ÿ

• T4 : tumeur ayant envahi la paroi pelvienne ou un autre organe du pelvis ; Ÿ

• N0 : pas de ganglion ; Ÿ

• N1 : atteinte ganglionnaire ; Ÿ

• M0 : pas de métastase ; Ÿ

• M1 : métastase : – M1A : ganglion extra-inguinal ; – M1B : métastase osseuse ; – M1C : autre métastase.

On peut également utiliser une classification simplifiée : A : cancer infraclinique ; B : cancer limité à la glande prostatique ; C : extension extracapsulaire ; D : cancer métastatique. La localisation de la tumeur doit être précise en se servant de l’anatomie zonale, de la zone centrale, de la zone transitionnelle, de la zone périphérique, mais aussi de la base, de la partie moyenne, de l’apex.

Compte rendu Le compte rendu doit donc inclure : les dimensions de la lésion prostatique ; le caractère localisé à la prostate ou l’existence d’une effraction capsulaire ; l’existence d’une atteinte des organes de voisinage ; l’existence de ganglions pelviens ou latéroaortiques ; l’existence de localisations secondaires osseuses.

Point clé

Certains cancers prostatiques considérés comme peu invasifs ne sont pas opérés et bénéficient d’une surveillance « active » pour laquelle l’IRM est une pièce maîtresse. Il s’agit des cancers intéressant moins de 10 % du volume prostatique, sans extension extracapsulaire et ayant un score de Gleason peu élevé ( ≤ 6).

Focus

Les biopsies prostatiques « classiques » peuvent être à l’origine de faux négatifs ou sous-estimer la taille et l’agressivité. Au contraire, elles peuvent être à l’origine de surdiagnostics par la biopsie à l’aveugle de petits foyers indolents (score de Gleason ≤ 6). Les performances de la biopsie sont améliorées quand elles sont effectuées sous contrôle IRM. Plus simplement, il est possible de réaliser les biopsies sous contrôle échographique en fusionnant les images échographiques et l’IRM.

© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les Auteurs

Lionel Arrivé, professeur des universités, praticien hospitalier, Sorbonne Université, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.  Pierre Le Hir, radiologiste des hôpitaux de Paris, IRM Paris Gare de Lyon, CEPIM Malik Moustarhfir, assistant, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris. Céline Quach, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.Ont également participé Louisa Azizi, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris. Corinne Balleyguier, praticien hospitalier, service de radiologie, institut Gustave Roussy, Villejuif. Anne Bertrand, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris. Clément Pradel, praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital Saint- Antoine, Paris.

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