Myélome multiple

Classification

• Fondée sur un potentiel malin croissant ○ GM de signification indéterminée (MGUS) – Risque de progression → MM = 1 % par an – < 3 g/dl de protéine M sérique et < 10 % de PC dans la MO – Lorsque la progression se produit → généralement vers une MM ou une macroglobulinémie de Waldenström – Peut potentiellement progresser vers h Amylose primitive h Leucémie lymphocytaire chronique h Lymphome – GM de signification limite (MGBS) h Sous-classification (utilisation non généralisée) h Risque plus élevé de progression vers le MM que vers la MGUS h Différence = ↑ nombre de PC dans la MO (10-30 % pour la MGBS vs < 10 % pour la MGUS) ○ MMI – ≥ 3 g/dl de protéine M sérique et ≥ 10 % de PC dans la MO – Aucune lésion des organes majeurs (asymptomatique) – Risque plus élevé de progression vers le MM ○ MM – Symptomatique : des dommages des organes cibles sont présents – Les dommages aux organes majeurs comprennent les éléments suivants (CRAB) h Calcémie élevée h Renal insufficieny (insuffisance rénale) h Anémie h Bone abnormalities (anomalies osseuses – lytiques ou ostéopéniques) – Non sécrétant h Pas d'élévation de la protéine M dans l'urine ou le sang h Maladie suivie par le TEP scanner ou l'IRM – IgD MM – Syndrome POEMS h Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine M,Skin changes (modifications de la peau) h Lésions osseuses scléreuses – La leucémie à cellules plasmocytaires est caractérisée par > 20 % de PC en circulation à tout moment

ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Voies de propagation

• Principalement propagation intramédullaire

• Propagation extramédullaire, en particulier dans les cas de maladie avancée Données générales

• Commentaires ○ Trouble avec prolifération anormale des PC de la MO ○ L'agressivité varie selon les altérations génétiques des PC

• Génétique ○ Rarement héréditaire ○ Sous-classifications génétiques multiples des PC – Facteurs pronostiques défavorables h Del chr 13 → mutation du rétinoblastome 1 h ↑ index de la prolifération des PC h Del chr 17p13 → inactivation du suppresseur de tumeur p53 h t(4;14) → régulation à la hausse du récepteur 3 du FGF h t(14;16) → régulation à la hausse du facteur de transcription MAF – Facteurs pronostiques neutres/favorables h Absence de facteurs de mauvais pronostic, plus un des éléments suivants h t(11;14) → régulation à la hausse de la cycline D1 h t(6;14) → régulation à la hausse de la cycline D3 h Hyperdiploïdie

• Étiologie ○ Inconnue ○ L'exposition aux herbicides, aux insecticides, au benzène et aux radiations ionisantes peut contribuer

• Épidémiologie ○ Malignité osseuse primitive la plus courante ○ 10 % des malignités hématologiques ○ ↑ incidence chez les Afro-Américains ○ ↑ incidence chez les hommes

• Maladies associées ○ Myélofibrose

Aspect macroscopique

• Infiltration focale ou généralisée de la moelle osseuse par des PC génétiquement modifiés

• La maladie extramédullaire focale est appelée plasmocytome

Histologie

• H&E ○ Importance du pourcentage de PC médullaires pour la classification du MM ○ Analyse de la MO : Peut être sujette à une erreur d'échantillonnage – L'aspiration peut sous-estimer ou surestimer le nombre de PC – La biopsie médullaire est plus précise

• Colorations spéciales ○ Wright-Giemsa considérée comme supérieure   ○ Immunohistochimie CD138 la plus précise

IMAGERIE

Détection

• Plasmocytome solitaire ○ Détection par biopsie de la lésion solitaire ○ L'IRM ou le TEP scanner FDG est recommandé pour exclure une maladie systémique

• Radiographies du squelette (RS) ○ 20 % des patients ayant une IRM axiale normale présentaient des lésions des extrémités aux RS ○ Plus sensible que la scintigraphie osseuse dans 38 % des cas ○ Lésions lytiques (< 5, 5–20, > 20) ou ostéopénie – Le nombre de lésions lytiques est important pour la stadification ○ Si RS sans lésions lytiques – IRM du corps entier ou IRM de la colonne vertébrale/ bassin, lorsque l'IRM corps entier n'est pas disponible – En l'absence d'IRM, le TEP scanner FDG est préféré au scanner seul

• Scintigraphie osseuse ○ Insensible pour le MM; utilité limitée

• Scanner ○ Plus sensible que la RS pour la détection des lésions lytiques ○ Nombre de lésions lytiques ≥ 5 mm important pour la stadification

• IRM ○ Référence pour l'évaluation de l'atteinte MM de la moelle ○ 52 % des RS normales présentent des lésions à l'IRM ○ IRM la plus sensible; évalue les atteintes extramédullaires ○ Les séquences T2 FS et STIR sont les plus sensibles ○ Le T1 avec gadolinium n'améliore pas la détection ○ Nombre de lésions ≥ 5 mm important pour la stadification ○ Visualisation des caractéristiques de la maladie par IRM – Normal (tous les patients atteints de MGUS et de MM précoce ou de MM associés à un meilleur pronostic) – Micronodulaire (panaché, motif «poivre et sel ») – Lésions focales – Diffus h Léger = micronodulaire ou «poivre et sel » ou panaché h Modéré = signal T1 inférieur à la MO normale mais avec un contraste entre la MO vertébrale et le disque h Sévère = signal T1 faible dans toute la MO vertébrale avec signal ≤ disque adjacent – Combinaisons de plus de 3 possibles ○ Types de MO normal et micronodulaire : Associés à la maladie au stade I ○ Lésions actives → ↑ intensité du signal semblable aux liquides

• TEP FDG ○ Évalue l'activité métabolique, les atteintes extramédullaires et identifie les lésions non myélomateuses ○ Détecte plus facilement la maladie dans les côtes et les omoplates que l'IRM ○ Nombre de lésions lytiques ≥ 5 mm important pour la stadification ○ Les lésions actives ont une activité ↑ au-dessus du fond ○ Meilleur pronostic si absence d'absorption du FDG observée chez tous les patients atteints de MGUS et de MM à un stade précoce ou d'une maladie associée

Stadification

• Système de stadification PLUS de Durie et Salmon ○ Intègre les systèmes d'imagerie avancée à l'IRM et à la TEP ○ Utile pour prédire la survie

• International Staging System (ISS) ○ Utile dans les centres d'imagerie ne disposant pas d'IRM ni de TEP ○ Estimateur de survie

• International Staging System révisé (R-ISS) ○ ISS avec ajout des anomalies chromosomiques et du taux de lactate déshydrogénase ○ Utile pour l'estimation de la survie à 5 ans et pour les futures études cliniques

CLINIQUE

Présentation

• Symptomatique ○ Douleurs osseuses ou symptômes constitutionnels

• Résultats de laboratoire ○ Élévation de la β2 -microglobuline ○ Protéine M sérique et urinaire (sauf non sécrétoire) ○ Élévation de la calcémie ○ Insuffisance rénale ○ Anémie ○ Lactate déshydrogénase Histoire du cancer

• En raison de l'hétérogénéité de cette affection, la survie varie selon les patients

• Survie médiane des patients traités par le melphalan et les stéroïdes ≈ 2,5 ans

• Survie médiane avec un traitement moderne ≈ 8,5 ans

Options thérapeutiques

• Alternatives ○ Chimiothérapie à base de melphalan et de stéroïdes – ± anti-angiogénique (thalidomide) – ± inhibiteurs de protéase (bortézomib) ○ ↑ dose de chimiothérapie avec autotransplantation → ↑ survie – Transplantation autologue pratiquée chez des patients < 65 ans et chez des personnes plus âgées qui peuvent tolérer un traitement intensif ○ Transplantation allogénique, rarement ○ Traitement focal – Radiothérapie pour les maladies épidurales – Cypho-/vertébroplastie pour compression symptomatique

• Options par stades ○ Plasmocytome solitaire (stade IA) → radiothérapie ○ Stade IB-III → thérapie systémique

CHECKLIST DE CONTRÔLE

Radiographies

• Généralement obtenues chez presque tous les patients

• Évaluent le nombre de lésions lytiques (< 5, 5–20, ou > 20 lésions)

Scanner

• Caractérise le nombre de lésions lytiques ≥ 5 mm

• Le scanner à faible dose peut remplacer utilement les radiographies

IRM corps entier vs IRM colonne vertébrale/bassin

• T1 et STIR/T2 FS conviennent au dépistage

• Effectuée chez tous les patients atteints de plasmocytome solitaire ou de MGUS et chez ceux qui ont une radiographie négative

• Évalue le nombre de lésions ≥ 5 mm

• L'IRM de la MO est adéquate pour les maladies extramédullaires

TEP scanner au FDG

• Évalue les atteintes extramédullaires, en particulier lorsque l'IRM n'est pas disponible

• Caractérise le nombre de lésions lytiques (≥ 5 mm) et leur SUV

• Évalue l'ensemble de la SUV de la MO

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TRADUIT DE LA 2^e ÉDITION AMÉRICAINE Akram M. Shaaban, MBBCh Professeur Département de radiologie et des sciences de l'imagerie de l'Université de l'Utah Salt Lake City, Utah États-Unis Maryam Rezvani, MD Professeur associé de radiologie Département de radiologie et des sciences de l'imagerie de l'Université de l'Utah Salt Lake City, Utah États-Unis Philip R. Chapman, MD Professeur associé Chef de la section de neuroradiologie Université d'Alabama à Birmingham Birmingham, Alabama États-Unis Traduction française de Guy Dutau, MD, PhD Ancien chef de service de pédiatrie, ancien chef du pôle médical de l'hôpital des Enfants, Toulouse, France

Imagerie médicale en Oncologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 1^re édition, d'Akram M. Shaaban, Maryam Rezvani et Philip R. Chapman, traduit par Guy Dutau. © 2022, Elsevier Masson SAS.

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Références 1. Filonzi G et al : A comparison of different staging systems for multiple myeloma : can the MRI pattern play a prognostic role? AJR Am J Roentgenol. 209(1) :152-8, 2017 2. Dimopoulos MA et al : Role of magnetic resonance imaging in the management of patients with multiple myeloma : a consensus statement. J Clin Oncol. 33(6) :657-64, 2015 3. Palumbo A et al : Revised International Staging System for Multiple Myeloma : a report from International Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 33(26) :2863-9, 2015 4. Hanrahan CJ et al : Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics. 30(1) :127- 42, 2010