Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique

Pied diabétique

Le pied diabétique correspond à une infection, une ulcération ou une destruction des tissus profonds du pied associées à une neuropathie et/ou une artériopathie périphérique des membres inférieurs chez le diabétique. L’imagerie joue un rôle clé dans la prise en charge du pied diabétique :

• un enjeu majeur est d’obtenir un diagnostic précoce de la neuro-ostéo arthropathie diabétique au stade où la radiographie est encore normale afin d’instaurer rapidement le traitement par immobilisation et d’éviter les déformations classiques par destruction ostéo-articulaire et dislocation ;

• un autre enjeu important est de diagnostiquer les infections profondes et notamment les ostéites ;

• le troisième enjeu est de détecter une ischémie menaçante.

Une plaie, une infection et une ischémie sont trois éléments pronostiques péjoratifs (classification WIfI : wound, ischemia and foot infection) déterminant le risque d’amputation.

Neuro-ostéo-arthropathie diabétique (pied de Charcot)

Le pied de Charcot est une destruction ostéo-articulaire non infectieuse du pied ou de la cheville en présence de neuropathie. Sa prévalence est de l’ordre de 0,1 à 0,4 %. Le pied de Charcot évolue en trois phases successives : inflammation, fragmentation osseuse, consolidation. Selon la classification de Sanders et Frykberg, on distingue cinq zones cibles, ce qui implique que l’exploration en scanner ou en IRM doit porter sur la totalité du pied :

• zone I : phalanges, MTP et articulations interphalangiennes ;

• zone II : articulations tarsométatarsiennes (45 % des cas) ;

• zone III : tarse (35 % des cas) ;

• zone IV : cheville et articulation subtalienne ;

• zone V : calcanéus.

Le diagnostic est difficile au stade de début et un pied neuropathique inflammatoire à radiographie normale doit conduire à la réalisation rapide d’une IRM. Cet examen permet un diagnostic précoce avec une excellente précision. Une IRM normale permet d’exclure un pied de Charcot et a fortiori un pied diabétique. À la phase précoce, les radiographies peuvent être normales alors que l’IRM montre de façon caractéristique un œdème des tissus mous, un œdème osseux, un épanchement articulaire et éventuellement des microfractures affectant notamment les régions sous-chondrales. Une amyotrophie est souvent déjà présente. L’injection de gadolinium est rarement utile (figure 14.16)

Dans les phases suivantes, l’IRM avec injection de gadolinium peut être indiquée pour apprécier l’activité de la maladie, rechercher des complications infectieuses et apprécier les déformations (luxation supérolatérale des métacarpiens, bascule plantaire du talus, subluxation du naviculaire, bascule plantaire du calcanéus et subluxation du cuboïde, effondrement des arches longitudinales). Les déformations et la destruction osseuse sont mieux appréciées avec un scanner et une reconstruction 3D (figures 14.17 et 14.18).

Attention !

Un pied neuropathique inflammatoire à radiographie normale doit conduire à la réalisation rapide d’une IRM, afin de porter le diagnostic précoce de pied de Charcot.

Infections du pied diabétique

Les infections du pied diabétique se font par contiguïté à partir de la plaie, atteignant tout d’abord le derme et l’hypoderme puis l’os. Ces plaies peuvent survenir à l’occasion d’un traumatisme même mineur ou être liées à un problème de chaussage. Elles sont également induites par les troubles acquis de la statique du pied (qui modifient les contraintes mécaniques et génèrent des troubles trophiques des tissus mous), des pièces osseuses devenues contondantes et enfin l’ischémie.

Les arguments en faveur d’une atteinte infectieuse et d’une ostéomyélite sont (figures 14.17 et 14.18) :

• la présence d’une plaie (mal perforant plantaire) : pas de plaie, pas d’infection ;

• une plaie qui s’étend à l’os : pas de contact osseux, pas d’ostéomyélite ;

• l’atteinte d’un seul os (contrairement à l’atteinte multifocale d’un pied de Charcot en phase aiguë) ;

• la présence d’une collection (infection des tissus mous) ;

• la présence d’une réaction périostée (infection osseuse) ;

• un ghost sign marquant une ostéomyélite : os mal visible en pondération T1, dont les contours réapparaissent en T2 ou après injection de gadolinium ;

• la disparition des kystes sous-chondraux et de fragments intra-articulaires qui sont l’apanage du pied de Charcot non infecté.

Le diagnostic microbiologique précis de l’ostéite est obtenu soit par la biopsie osseuse transcutanée (examen recommandé), soit par la biopsie chirurgicale (au cours d’une chirurgie conservatrice ou encore au cours d’une chirurgie d’amputation) lorsque les destructions sont importantes.

Attention !

• Des pommades utilisées pour le traitement des maux perforants peuvent contenir des particules métalliques, entraînant des artefacts de susceptibilité magnétique.

• Un mal perforant plantaire atteignant l’os est presque toujours associé à une ostéite.

• Les infections à anaérobies sont rares mais gravissimes. Elles se caractérisent par une nécrose marquée et la présence de gaz dans les tissus mous dans un contexte infectieux général.

Atteinte ischémique

L’atteinte ischémique chronique avec ou sans plaie doit être déterminée. L’évaluation hémodynamique est parfois complétée par un angioscanner. Cet examen comporte une injection de produit de contraste iodé malgré une fonction rénale parfois altérée. Il doit faire appel aux techniques de soustraction des calcifications (double énergie ou soustraction par masque) en raison des calcifications athéromateuses et de la médiacalcose. Il doit être mis à profit pour analyser les lésions des os et des parties molles. La reconstruction avec des petits champs et des filtres adaptés est bien évidemment nécessaire.

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Les auteurs de ce chapitre

R. Gillet, L. Simon-Stanowski

Scanner et IRM ostéo-articulaires en pratique S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Les auteurs

Romain Gillet, chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux, service d’imagerie Guilloz, CHRU de Nancy

Laureline Simon-Stanowski, assistant spécialiste, service d’imagerie Guilloz, CHRU de Nancy