Tumeurs malignes

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Les cancers triples négatifs (15 % des cas) sont plus agressifs et récidivent plus fréquemment. Le stade II B de ces cancers s'accompagne de métastases à distance dans 15 % des cas (Fig. 8.2). Il en est de même des cancers inflammatoires qui sont plus rares (2 %) (Fig. 8.3). Ces cancers s'accompagnent au moment du diagnostic d'adénopathies mammaires internes dans 22 % des cas, sus-claviculaires dans 15 % des cas et de métastases à distance dans 30 % des cas.

Les cancers mammaires se traduisent le plus souvent en TEP-TDM par des foyers hypermétaboliques francs, qu'il sera facile de rattacher à la formation tumorale objectivée lors du bilan sénologique. Les valeurs SUV seront très élevées dans le carcinome canalaire invasif (70 à 80 % des cas des cancers du sein). À l'inverse, le cancer lobulaire est moins hypermétabolique, de même que les grades de ScarffBloom et Richardson (SBR) I et II et les formes avec récepteurs œstrogènes positifs. Certaines formes histologiques plus exceptionnelles comme les sarcomes ou les lymphomes peuvent être également très hypermétaboliques (Fig. 8.4).

La TEP-TDM appréciera l'étendue de la tumeur vers les plans profonds et la paroi thoracique ainsi que l'envahissement ganglionnaire des creux axillaires, mais également des creux sus-claviculaires et de la chaîne mammaire interne. La mise en évidence d'adénopathies mammaires internes ou sus-claviculaires modifie la démarche chirurgicale et radiothérapique. Cependant, la TEP-TDM ne peut pas se substituer à la technique du ganglion sentinelle. L'envahissement ou, à l'inverse, le respect de ce dernier est prédictif à 95 % de l'état du reste des ganglions axillaires. Du fait de sa faible résolution, la TEP-TDM va manquer les petites métastases traduisant sa faible sensibilité. L'hypermétabolisme noté au niveau des adénopathies axillaires ou sus-claviculaires chez une patiente porteuse d'un cancer du sein est fortement corrélé à l'envahissement de ces ganglions avec une valeur prédictive positive supérieure à 80 % pour certains auteurs. Après TEP-TDM, le staging initial des patientes est modifié dans 5,6 % des cas pour les stades II A, dans 14,6 % des cas pour les stades II B et dans 27,6 % des cas pour les stades III A. D'autres indications de la TEP-TDM sont actuellement validées. Il s'agit de l'évaluation de l'efficacité d'une chimiothérapie néo-adjuvante en s'appuyant sur l'évaluation de la réduction volumétrique tumorale et sur les variations des valeurs SUV. Selon les auteurs, cette appréciation peut se faire après une, deux ou trois cures de chimiothérapie et pourrait motiver une modification de la thérapeutique pour les patientes non répondeuses dès la première cure. Pour certains auteurs, elle pourrait même augurer de l'efficacité thérapeutique finale et de la survie des patientes. L'observation illustrée par la figure 8.6 est celle de l'évolution très favorable d'une patiente ayant présenté un cancer du sein avec métastases ganglionnaires, hépatiques et osseuses. Sur un contrôle réalisé après cinq mois de traitement, on note la disparition de l'ensemble des foyers hypermétaboliques, y compris les lésions osseuses qui restent denses en tomodensitométrie. Par ailleurs, chez une patiente explorée pour une autre indication que le cancer du sein, il faut rester attentif à l'exploration mammaire parce que l'on peut découvrir des foyers hypermétaboliques qui devront faire l'objet d'un bilan sénologique adapté et s'avéreront dans 30 à 45 % des cas être des cancers. La TEP-TDM n'est pas pour autant un outil de diagnostic. Actuellement le bilan sénologique est très performant, révélant des formes infracliniques. La sensibilité de la TEP-TDM peut être très élevée pour les tumeurs de plus de 2 cm, elle baisse cependant à 25 % pour les tumeurs de moins de 1 cm. Cela d'autant que ces tumeurs peuvent s'inscrire sur un fond glandulaire hypermétabolique normal, ce qui peut rendre leur diagnostic plus difficile. Enfin, la TEP-TDM est indiquée devant une adénopathie axillaire pour laquelle le bilan sénologique est resté négatif. La recherche de métastases à distance est habituellement le fait de la tomodensitométrie et de la scintigraphie osseuse. La FDG TEP-TDM permet de détecter des métastases méconnues par les autres modalités dans une proportion qui augmente lorsque le stade augmente, passant dans une série prospective de 254 patientes de 2 % lorsqu'il s'agit d'un stade II A, à 11 % pour un stade II B, 18 % pour un stade III A et à 47 % pour un stade III C. Lorsqu'on suspecte une récidive, parce qu'il existe un signe d'appel clinique ou une augmentation des marqueurs tumoraux, la TEP-TDM est un examen performant qu'il s'agisse d'une récidive au niveau de la cicatrice de mastectomie, du sein controlatéral, du creux axillaire ou des aires ganglionnaires extra-axillaires. Dans ces cas, la sensibilité et la spécificité de la TEP-TDM sont très élevées (90 et 97 % respectivement) (Fig. 8.5 à 8.7).

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Ch. BENNANI-SMIRES Ancien professeur de radiologie à la faculté de médecine de Casablanca Anoual Pet Scan Casablanca

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