Importance des facteurs toxiques, de la nutrition, du poids et de l'environnement dans la fertilité du couple

Importance des facteurs toxiques, de la nutrition, du poids et de l'environnement dans la fertilité du couple : développer la prévention précoce

S. Alvarez

L'infertilité en France

En France un couple sur quatre à six est concerné par une infécondité d'un an. Elle touche environ 3,3 millions de nos concitoyens et probablement le chiffre est en augmentation. Le niveau relativement élevé de la fécondité en France par rapport à ses voisins ne doit pas donner l'illusion d'une absence des troubles de la fertilité dans la population. Le recul de l'âge de procréer participe au déclin de la fertilité. Les problèmes recensés sont :

• la détérioration des paramètres spermatiques dans certaines régions des pays industrialisés;

• l'augmentation de l'incidence du cancer du testicule en Europe et l'augmentation des anomalies de l'appareil génital masculin de type hypospadias et ectopies [1];

• l'augmentation des dysthyroïdies, et surtout l'augmentation des cancers de la thyroïde chez la femme de moins de 40 ans, avec des conséquences sur la fertilité.

Le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) de l'Institut de veille sanitaire de février 2012 a édité un numéro spécial triple sur les enjeux environnementaux pour la fertilité humaine. Parmi les couples infertiles, 20 à 30 % présentent une infertilité dite inexpliquée, pour laquelle aucune cause médicale connue n'est retrouvée, néanmoins une endométriose méconnue peut être la cause dans le retard à la fécondité. L'endométriose concerne environ 1 femme sur 10. Les modes de vie et les PE jouent un rôle dans les infertilités, provoquant un retard à la fécondité et une diminution des résultats dans le cadre de l'AMP. Ainsi, de nombreuses substances ont été identifiées comme nocives pour la fertilité de la femme et de l'homme, mais d'autres restent encore à étudier. Les substances nocives pour la fertilité et le développement de l'embryon peuvent provenir de : notre environnement quotidien; certains médicaments; nos habitudes de vie.

Prévenir l'infertilité

Prévention

La prise en charge de l'infertilité doit se placer dans un autre cadre que la thérapeutique et les techniques invasives  : l'objectif est de situer le couple dans un contexte humain et émotionnel, l'infertilité est source de souffrances, des problèmes sociétaux et des implications négatives sur les travail des femmes particulièrment, dans ces conditions le dépistage des modes de vie influençant la fertilité devrait se développer de plus en plus en infertilité et ce dépistage devrait faire partie du dossier du couple. En raison de l'augmentation de l'âge pour le projet d'enfant (31 ans en moyenne) et la longue exposition éventuel des toxiques qui commence à l'adolescence dans la plupart des cas (tabac, alcool, troubles de sommeil, cannabis, obésité, entre autres), il est capital de développer des campagnes d'information auprès des médecins généralistes, sages-femmes, gynécologues, urologues. le plan nationale de fertilité établie une stratégie de lutte contre l'infertilité au niveau national (Rapport du 21 février 2022). La nouvelle loi de bioéthique du 2 août 2021 autorise la préservation des ovocytes avant 37 ans, néanmoins il faut développer l'information auprès des adolescents sur l'âge de la fecondité et les facteurs qui participent à diminuer la fertilité. Le développement de la prévention primaire est capital : Il existe des périodes critiques d'action des facteurs toxiques et des pertubateus endocriniens : la grossesse, la petit enfance, l'adolescence. Il n'est jamais trop tard pour alerter et informer les jeunes femmes et les jeunes hommes. La prévention primaire doit commencer dès la grossesse et permettrait de protéger la fertilité future de l'enfant à naître : ainsi, la nutrition maternelle, le poids pris pendant la grossesse, l'état métabolique vont avoir une conséquence majeure sur la fertilité de la descendance. La période périconceptionnelle a aussi une grande importance sur le long terme, les facteurs gonadotoxiques (par exemple tabac, alcool) devraient être diminués voire arrêtés dès l'interruption de la contraception et au moins 3  mois avant la conception.

La prévention secondaire doit se réaliser à l'âge adulte et participer à modifier les comportements et pratiquer le dépistage des modes de vie altérant la fertilité lors d'une consultation d'infertilité et aussi lors de la consultation de contraception.

Environnement

Dans l'environnement, on rencontre 400 000 millions de tonnes de produits chimiques, et actuellement 500 à 1000 substances sont mises en cause dans les problèmes d'infertilité. Les facteurs toxiques responsables d'infertilité se rencontrent dans l'environnement (pollution, PE, produits antialopécie), dans la nutrition (déséquilibres, produits dits phytosanitaires) et aussi dans les modes de vie (alimentation industrielle, cosmétiques, tabac). Cette contamination intra-utérine laisse des traces à l'âge adulte  : stress, sensibilité ou appétence aux toxiques, qualité de vie, nutrition [2].

PE

Ils interviennent dans l'homéostasie de la reproduction en modifiant la balance androgènes– œstrogènes. Cette modification provoque une reprogrammation des stéroïdes sexuels. On retrouve ainsi, deux « fenêtres critiques » : les périodes fœtale et post-natale (troubles de la différenciation sexuelle, puberté précoce). Lors de la puberté et de l'âge adulte, la fertilité est la première impactée [3]. Les facteurs d'infertilité acquis à l'âge adulte sont le stress, les toxiques, la qualité de vie, la nutrition [4]. Parmi les produits du quotidien, on retrouve très fréquemment les traitements antichute de cheveux particulièrement chez l'homme avec l'utilisation prolongée du finastéride [5]. Le généticien anglais Marcus Pembrey a fait une découverte étonnante : les enfants de la troisième génération, aujourd'hui âgés, souffrent quatre fois plus souvent de diabète de type 2 si leur grand père a connu une période de récoltes importantes, cela montre la relation entre nutrition et modification du génome. Les PE les plus connus actuellement sont  : les phtalates (cosmétiques, plastiques, peintures entre autres), les dioxines, le bisphénol A que l'on rencontre aussi dans les produits cosmétiques et les plastiques.

Facteurs toxiques liés au comportement

Ils sont avant tout liés au mode de vie. La consommation du cannabis est en constante augmentation  : une augmentation de 24 % chez des adultes a été constatée en 2011 et de 39 % dès l'âge de 15–16 ans. L'alcool est aussi en augmentation chez les jeunes, y compris sous la forme d'intoxications profondes mais espacées.

Facteurs toxiques les plus courants

• Tabac : 4500 composants, 39 % de fumeurs entre 18 et 44 ans, 60 000 décès par an.

• Alcool  : 45 000 décès par an, forte morbidité associée, augmentation de consommation chez les 16–20 ans [6].

• Cannabis : en termes de toxicité, un joint équivaut à cinq cigarettes; 1,2 million de consommateurs. À 17 ans la consommation est régulière chez 15 % des garçons et 6 % des filles.

• Médicaments psychotropes : 12 % des hommes et 20 % des femmes en utilisent régulièrement, surtout les antidépresseurs (6 % des hommes et 12 % des femmes), et dès l'adolescence (à 17 ans, 8 % des garçons et 22 % des filles) d'après l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé [7].

L'Australie et les pays nordiques ont pris conscience des implications de l'effet des modes de vie sur la fertilité [8]. Ils concluent que la modification de ces modes de vie permettrait aux couples de concevoir spontanément et d'optimiser les chances au cours de l'AMP

Tabac et fertilité

Dans notre étude [9] 48 % de nos consultants en infertilité consomment du tabac. Chez la femme, des études récentes montrent que la consommation de tabac génère un délai de conception de plus d'un an, qui est dose-dépendant avec la durée d'exposition  : 2 fois plus de risque d'être infertile, DRO, cycles courts et irréguliers, davantage d'insuffisances ovariennes et de dysménorrhées. Des produits contenus dans le tabac (cotinine, acdmium, peroxyde d'oxygène) sont retrouvés dans l'ovaire, avec des altérations sur la qualité des ovocytes. Les hydrocarbures présents dans le tabac ont une incidence sur l'augmentation de l'insuffisance ovarienne constatée chez les femmes jeunes et cette augmentation est en lien avec la durée de l'exposition au tabac. Chez l'homme, dans le cadre d'études menées en procréation médicalement assistée (PMA), il est montré que le tabagisme des deux conjoints entraîne une diminution de plus de 40 % des chances en PMA, et un taux d'échec en ICSI 3 fois plus élevé chez les fumeurs. De plus le risque de ne pas aboutir à une grossesse en FIV /ICSI est 4 fois plus élevé chez les fumeurs fumant depuis de plus de 5 ans.

Mais l'on constate aussi que les femmes nées entre 1975 et 1982 présentent des dysménorrhées plus sévères que celles nées en 1972 et 1962 [10]. L'augmentation de l'endométriose, bien que reconnue [11], reste sous-estimée  : absence de reconnaissance de la douleur des règles, dyspareunie, troubles digestifs, atteintes de la qualité de vie des femmes et des couples. Les associations endométriose–thyroïdite autoimmune ne sont pas rares, mais le lien entre le deux n'a pas été confirmé : nous observons la présence des Ac antithyroïdiens sans modification de la TSH.

Profession, stress et fertilité

Le stress au travail peut aussi être considéré comme un facteur toxique s'additionnant aux modes de vie et au stress lié à l'infertilité. Environ 30 % des professions seraient plus exposées aux facteurs toxiques : infirmières, aidessoignantes, femmes de ménage, techniciennes de laboratoire, professionnels de la coiffure/esthétique (cohorte Pélagie).

Surpoids, obésité et fertilité

L'obésité a augmenté de 11 % depuis 2006 et de 50 % depuis 2000 chez les femmes en âge de procréer. La fécondabilité (probabilité de concevoir une grossesse pour un cycle donné) est réduite de 8 % en présence de surpoids et de 18 % en cas d’obésité [12]. Le risque de fausse couche est accru lorsque le poids augmente : 38 % chez les femmes obèses. La réduction pondérale est susceptible de réduire le taux de FCS. Par ailleurs, un poids élevé augmente le risque d'hypertension artérielle et de diabète durant la grossesse  : 20 % pour l'obésité et 7 % pour le surpoids. Le risque de malformation est accru. Le taux de césariennes atteint 45 % lorsque le poids est élevé, le risque ne semble pas lié au poids de l'enfant. Chez l'homme, de plus en plus de donnés indiquent que surpoids et obésité affectent le spermogramme, la mobilité et l'ADN spermatique. Une récente étude de méta-analyse montre un lien dose–effet entre l'index de masse corporelle (IMC) et les anomalies du spermogramme. En AMP, dans ces cas les chances d'accouchement après FIV/ICSI diminueraient de 35 % par rapport aux hommes de poids normal. Reste à évaluer l'impact de la fécondabilité et les résultats en AMP lorsque les deux membres du couple présentent un surpoids et/ou obésité.

Observatoire national sur la qualité de vie et les facteurs toxiques [13]

Une première enquête nationale française a été menée sur les modes de vie et les facteurs toxiques chez les couples infertiles¹ . L'enquête prospective a permis de recueillir les réponses de 348 couples venus consulter en centre d'AMP, dans 43 départements de France métropolitaine. Les rapports sexuels la plupart du temps sont focalisés et ils sont en moyenne de 2,14 par semaine ± 1,1 (étendue 0–7). Si une femme sur huit déclare avoir des problèmes lors des rapports, ils ne sont que deux hommes sur 100 à se plaindre (p < 0,001). Les problèmes les plus cités par les femmes sont les douleurs, l'insensibilité et les saignements. Les femmes déclarant des problèmes lors des rapports sexuels ont une plus grande probabilité d'être en couple avec un homme qui en déclare aussi (p = 0,27). Les habitudes et mode de vie montrent un peu plus d'intoxication chez les hommes que chez les femmes :

• tabac : 52 % versus 40 % (p < 0,0005);

• cannabis : 13,5 % versus 6,9 % (p < 0,005);

• alcool : 32 % versus 23 % (p < 0,0005).

Les femmes consommatrices de tabac, de cannabis ou d'alcool ont plus de chance d'être en couple avec un homme présentant la même addiction (p < 0,005 quelle que soit l'addiction). Les cycles menstruels sont indiqués en moyenne de 29,4 jours ± 7,2 (étendue 20–90 jours), avec une durée de règles de 5  jours ± 1,5 (étendue 2–13); 50 % des femmes interrogées déclarent des règles douloureuses.

¹ S. Alvarez pour PROCREANAT et E. Devouche pour la faculté Paris V-Descartes, unité de recherche en psychiatrie et psychopathologie, EPS Eras

Le stress est reconnu de façon égale par les hommes et les femmes, qu'il soit au travail (43 % versus 41 %) ou familial (12 % versus 14 %). Cependant les femmes déclarant ressentir du stress familial ont une probabilité plus grande de vivre en couple avec un homme déclarant lui aussi du stress familial (p < 0,0001). Une femme sur deux est stressée par l'infertilité, contre seulement un homme sur quatre (53 % versus 23 %, p < 0,0001). Si l'on considère simultanément les 16 facteurs étudiés et qu'on calcule un score sur 16 en attribuant 1 point par facteur de risque présent, on observe que l'absence totale de facteurs de risque est très rare  : 1,4 % des femmes et 2,3 % des hommes. Le cumul est plus important chez les femmes, que ce soit pour quatre facteurs (65 % versus 58 %) ou pour sept facteurs (20 % versus 12 %). En moyenne, les femmes présentent 4,60 ± 2,3 (étendue 0–11) facteurs de risque, alors que les hommes en présentent 4,03 ± 2,1 (étendue 0–12), et cette différence est significative (p < 0,001). Les couples ayant au moins quatre facteurs négatifs voient le délai de conception augmenté de 7 par rapport à ceux qui n'en ont pas [14]. En effet, on ne doit pas considérer seulement la présence d'un seul facteur gonadotoxique, sinon le cumul des facteurs, afin d'évaluer correctement l'incidence sur l'infertilité et ainsi les modifier pour améliorer la fécondité naturelle.

Conclusion

Développer la prévention de l'infertilité est capital, elle se fait au travers d'un programme de prise en charge globale au sein des équipes d'AMP, pour développer des informations précoces et une prise de conscience de la société concernant l'âge de concevoir, les facteurs influençant la fertilité et informer les femmes enceintes concernant la prévention de la santé future de leurs enfants : incidence du surpoids, le tabac, les phtalates, l'alcool. De nos jours, il est essentiel de : 1 placer l'AMP dans un cadre préventif permettant : d'améliorer les pratiques et l'obtention des grossesses spontanées. 2 développer la prévention primaire afin de préserver la fertilité future à travers une consultation préconceptionnelle et lors de la grossesse avec la participation des médecins traitants, gynécologues, obstétriciens, sages-femmes.

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L'auteur de ce chapitre : S. Alvarez, médecin de la reproduction, centre FIV, clinique de la Muette, Paris, France

Infertilité S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. Prise en charge globale et thérapeutique, 2^e édition, de René Frydman et Marine Poulain. © 2023, Elsevier Masson SAS

R. Frydman, professeur émérite, l'Émérite médecin de la reproduction, hôpital Foch, Suresnes, France M. Poulain, professeure des universités, responsable du laboratoire de biologie de la reproduction, service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Foch, Suresnes, France

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Références

[1] Jensen, T.K., Jorgensen, N., Punab, M., et  al., 2004. Association of in utero exposure to maternal smoking with reduced semen quality and testis size in adulthood  : a cross-sectional study of 1,770 young men from the general population in five European countries. Am J Epidemiol 159, 49–58. [2] Hull, M.G., North, K., Taylor, H., et al., 2000. Delayed conception and active and passive smoking. The Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Study Team. Fertil Steril 74, 725–733. [3] Thorup, J., Cortes, D., Petersen, B.L., 2006. The incidence of bilateral cryptorchidism is increased and the fertility potential is reduced in sons born to mothers who have smoked during pregnancy. J Urol 176, 734–737. [4] Chavatte-Palmer, P., Al Gubory, K., Picone, O., Heyman, Y., 2008. Maternal nutrition  : effects on offspring fertility and importance of the periconceptional period on long-term development. Gynecol Obstet Fertil 36, 920–929. [5] Amory, J.K., Swerdloff, R.S., 2007. The effect of 5 alphareductase inhibitions with du- tasteride and finasteride on semen parameters and serum hormones in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 92, 1659–1665. [6] Emanuele, M.A., Emanuele, N., 2001. Alcohol and the male reproductive system. Alcohol Res Health 25, 282–287. [7] Meltzer, H., Bastani, B., Jayathilake, K., 1997. Fluotexine but not tricyclic antidepressants, potentiates the 5-hydroxytryptophan–mediated increase in plasma cortisol and prolactin secretion in subjects with major depression or with obsessive disorder. Neuropsychopharmacology 17, 1–11. [8] Homan, G.F., Davies, M., Norman, R., 2007. The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment : a review. Human Reprod Update 13, 209–223. [9] Alvarez, S., Devouche, E., 2012. First French national survey on lifestyle and toxic factors in infertile couples. Gynecol Obstet Fertil 40, 765–771. [10] Lindh, I., Ellström, A.A., Milsom, I., 2012. The effect of combined oral contraceptives and age on dysmenorrhoea : an epidemiological study. Human Reprod 27, 676–682. [11] Ballester, M., Dehan, P., Béliard, A., et al., 2012. Role of genetic and environmental factors in the development of endometriosis. Rev Med Liege 67, 374–380. [12] Geslink Law, D.C., Maclehose, R.F., Longnecker, M.P., 2007. Obesity and time to pregnancy. Human Reprod 22, 414–420. [13] Alvarez, S., 2015. Do some addictions interfere with fertility ? Fertil Steril 103, 22–26. [14] Hassan, M.A., Killick, S.R., 2004. Negative lifestyle is associated with a significant reduction in fecundity. Fertil Steril 81, 384–392. [15] Alvarez, S., 2010. Role of toxic factors in the fecundity of the couple. J Gynecol Obstet Biol Reprod 39, 39–40