Infection du pied diabétique

Infection du pied diabétique

Traitement médical de l’ostéite

Éric Senneville

Points clés

• Le traitement médical de l’ostéite du pied diabétique (OPD) comporte une antibiothérapie sans résection de l’os infecté ni amputation.

• Cette approche ne peut pas être proposée à tous les patients chez qui une OPD a été diagnostiquée.

• Le traitement médical de l’OPD suppose que l’on dispose d’une documentation fi able de celle-ci (en pratique, une biopsie osseuse ).

• La sélection des patients pouvant être traités médicalement pour une OPD doit se faire idéalement dans le cas d’une concertation pluridisciplinaire.

• La surveillance clinique et radiographique doit être régulièrement programmée dans l’année suivant la mise sous traitement.

Généralités

Le traitement de l’OPD a été longtemps considéré comme ne pouvant être que chirurgical. Les progrès réalisés dans le domaine de l’antibiothérapie des infections ostéoarticulaires ont cependant montré que chez des patients sélectionnés, une rémission prolongée de ces infections pouvait être obtenue sans recours à la chirurgie de résection osseuse ou d’amputation. Ce type de prise en charge nécessite en plus des caractéristiques du patient et de son infection, plusieurs prérequis dominés par la qualité de la documentation microbiologique et du choix des molécules antibiotiques ; ce type de prise en charge médicale relève donc dans l’idéal d’une coopération multidisciplinaire impliquant notamment microbiologiste et infectiologue. Les limites de la prise en charge médicale de l’OPD sont essentiellement liées à la possibilité de réunir ce type d’équipe multidisciplinaire et de défi nir chez quel type de patient l’approche médicale est indiquée. Il est important de noter que quelle que soit l’option chirurgicale choisie, il y aura une partie médicale (antibiothérapie) associée dont la qualité influencera au moins pour une part l’évolution de l’infection.

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Le traitement médical (ou « approche médicale ») de l’OPD correspond à l’utilisation exclusive d’une antibiothérapie sans résection du tissu osseux infecté ni amputation. Les principaux avantages de cette approche médicale résident dans l’absence de désordre biomécanique et de complication secondaire induits par la chirurgie. La documentation microbiologique est de première importance dans ce type de prise en charge car les chances d’obtenir une rémission prolongée de l’infection osseuse reposent exclusivement sur la qualité de l’antibiothérapie (en complément des mesures essentielles de la décharge de la plaie et des corrections des oblitérations vasculaires artérielles, le cas échéant). Cet impératif est moins limitant pour l’approche chirurgicale puisque le tissu osseux infecté réséqué ne nécessite plus, à l’évidence, de traitement. L’identifi cation des micro-organismes responsables de l’infection ostéoarticulaire est un aspect essentiel de la prise en charge de tout patient chez qui une ostéite a été diagnostiquée. Curieusement, malgré la gravité pronostique reconnue associée au diagnostic d’une ostéite du pied chez un patient diabétique, la question de l’intérêt d’identifi er le mieux possible l’origine microbiologique de ces infections fait encore l’objet de débats [1] . Il est pourtant bien établi que la seule méthode permettant l’identifi cation de façon fi able de ces microorganismes est de réaliser une biopsie osseuse car la concordance entre les résultats de prélèvements superfi ciels (y compris les prélèvements tissulaires contigus au foyer d’ostéite) est faible, ne dépassant pas 50 % dans la majorité des études publiées [2, 3, 5] . Bien que l’histologie permette d’affi rmer ou d’infi rmer l’existence d’une ostéite, cette technique n’a pas une valeur diagnostique supérieure à l’étude microbiologique et n’apporte pas de données directement utiles au traitement des patients [6]. L’analyse microbiologique d’un échantillon osseux est en effet la seule analyse capable de fournir des données fi ables sur l’origine microbiologique de l’OPD et une aide au choix antibiotique adapté. Force est cependant de reconnaître que malgré les arguments d’ordre microbiologique en faveur de l’utilisation de la biopsie osseuse, cette technique n’est généralement pas implémentée dans les protocoles de prise de charge de l’OPD dans la majorité des centres de soins du pied diabétique [7] . L’innocuité de cette technique a cependant été établie par les équipes ayant recours en routine à celle-ci [2, 3, 5] , mais l’accès des services de radiologie et de chirurgie pour la réalisation des biopsies osseuses dans ce contexte est en effet encore limité dans la plupart des centres. Les microorganismes impliqués dans les OPD sont organisés en biofilm dans la grande majorité des cas [8, 9] . Ceci pose la question de l’intérêt des antibiotiques à bonne diffusion osseuse et conservant une certaine activité contre les bactéries en métabolisme réduit qui caractérise la plupart des bactéries au sein du biofilm. Les études conduites initialement in vitro puis sur des modèles animaux puis, plus récemment, en clinique, notamment dans le domaine des infections ostéoarticulaires sur matériel, ont montré l’intérêt des associations de rifampicine pour les infections à cocci à Gram positif et des fluoroquinolones pour les infections à bacilles à Gram négatif . La propension de ces antibiotiques à sélectionner les mutants résistants naturellement présents au sein de la population bactérienne initiale est d’autant plus importante qu’au cours du traitement médical de l’OPD, la réduction de l’inoculum bactérien initial ne pourra être obtenue. Il est donc important de prescrire ces antibiotiques en association pour prévenir l’émergence de ces mutants résistants. Ceci ne peut cependant être envisagé efficacement que si l’association comprend au moins deux molécules actives (par analogie avec le traitement de la tuberculose, par exemple). Le recours à la biopsie osseuse transcutanée, nécessaire en l’absence de geste chirurgical, prend ici tout son sens en limitant le risque d’une prescription inadaptée sur l’un (risque d’échec par sélection de résistance) ou les deux (risque d’échec par inadaptation du traitement). Malgré ce type de raisonnement, appliqué en pratique à tout patient porteur d’une ostéite ou ostéomyélite chroniques, il n’a pas été formellement démontré que ce type de stratégie optimisée améliore le pronostic de ces patients [10] . Dans une étude multicentrique française ayant colligé 50 patients traités médicalement pour OPD, la rémission prolongée d’au moins un an suivi la fin du traitement était obtenue chez 32 patients (64 %) [11] . Cette proportion atteignait 81,2 % dans le groupe des patients traités sur la base des résultats d’une biopsie osseuse et ayant reçu une antibiothérapie utilisant les molécules antibiofi lm contre 50 % dans le groupe des patients traités sur la base de résultats issus de prélèvements superficiels sans recours systématique aux molécules antibiofi lm (p = 0,04). Le traitement médical de l’OPD a ses limites telles que la durée de l’antibiothérapie qui augmente le risque d’effets secondaires y compris de diarrhées à Clostridium difficile et d’antibiorésistance. Le risque de récidive d’ostéite par absence de stérilisation définitive du tissu osseux infecté maintenu en place est théoriquement plus élevé. Il faut y ajouter la persistance d’une anomalie mécanique du pied qui pérennisera la plaie du pied et le risque d’OPD. La récidive d’une OPD semble plus souvent liée à la récidive d’une plaie qu’à une authentique reprise évolutive d’une infection osseuse initialement réglée et notamment lorsque la cicatrisation complète de la plaie a été obtenue. Il a enfin été également rapporté que l’échec après prise en charge médicale initiale était associé à un risque majoré d’amputation par rapport à une prise en charge chirurgicale d’emblée [12] . Ce type de constat pose la question de la difficulté de choisir pour un patient donné la meilleure option thérapeutique d’une OPD. Le choix de l’antibiothérapie au cours du traitement médical de l’OPD dépend du profil de sensibilité/résistance du ou des pathogènes identifi és et des caractéristiques du patient. La tolérance attendue (allergies, comorbidités) ou constatée aux antibiotiques va influencer le choix initial ou amener à considérer des modifi cations en cours de traitement. Il paraît logique de privilégier les antibiotiques à forte diffusion osseuse qui sont souvent ceux qui ont une bonne biodisponibilité par voie orale ( tableau 10.1 ).

L’autre paramètre potentiellement important est le maintien d’une activité antibiotique bactéricide malgré le contexte du biofi lm présent dans ces situations d’infection osseuse chronique. La rifampicine est l’antibiotique de choix pour les infections à staphylocoques ( S. aureus ou staphylocoques à coagulase négative) alors que pour les bacilles à Gram négatif ( E. coli , Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa ), les antibiotiques les plus efficaces sont les fluoroquinolones . Ces antibiotiques doivent être prescrits en association avec une autre molécule active contre le ou les pathogènes identifiés durant toute la durée du traitement pour les associations de rifampicine et pour au moins 7 à 14 jours pour les associations de fluoroquinolones, le reste du traitement pouvant être maintenu en monothérapie par la fluoroquinolone. Les signes d’intolérance (digestive et hépatique pour la rifampicine ; neurologiques, rénaux et musculotendineux pour les fl uoroquinolones, notamment la lévofloxacine) doivent être évalués régulièrement lors des contrôles cliniques et biologiques ( tableau 10.2 ). Le risque d’interaction médicamenteuse est très élevé, notamment avec la rifampicine (anticoagulants oraux, corticothérapie orale, hormones thyroïdiennes, etc.) chez ces patients souvent âgés et lourdement polytraités.

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Le traitement médical de l’OPD ne peut pas être envisagé chez tous les patients car certains prérequis sont indispensables pour limiter le risque d’échec avec cette approche. Ces prérequis concernent les possibilités pour le traitement médical d’obtenir une rémission prolongée de l’infection osseuse chronique qui dépend essentiellement de la vascularisation du membre, de l’existence d’une nécrose osseuse avasculaire et du niveau de résistance des microorganismes en cause. D’autres critères de choix aussi importants, tels que le caractère fonctionnel ou non du pied infecté, la capacité du patient à tolérer un traitement antibiotique en raison de ses comorbidités ou ses préférences, sont à prendre en compte dans la décision de retenir l’option médicale. L’environnement médical est également important puisque l’option médicale requiert idéalement de disposer d’une documentation microbiologique fiable (une biopsie osseuse transcutanée) et un avis infectiologique spécialisé. Enfi n, l’existence d’une nécrose osseuse est probablement le critère le plus limitant pour l’approche médicale de l’OPD, mais il s’agit également du paramètre le plus difficile à évaluer en pratique. La comparaison des résultats des travaux menés sur l’approche médicale versus chirurgicale est difficile en l’absence de standardisation des critères diagnostiques, de traitement et d’évaluation. De plus, les patients inclus dans les travaux ayant évalué l’approche chirurgicale ont tendance à voir des critères de gravité plus importants que les patients traités médicalement tels que nécrose, ischémie et infections concomitantes des tissus mous [13, 14]. Les études portant sur l’approche chirurgicale ne comportent généralement pas d’évaluation clinique et radiologique à distance (au moins un an postopératoire) du risque de récidive de l’OPD. Chez ces patients la part médicale de leur traitement n’est généralement pas optimale en matière de choix, posologie et durée de l’antibiothérapie.  Ha Van et al. ont été parmi les premiers auteurs à comparer une approche médicale à une approche chirurgicale pour des patients avec une OPD [15] . Les patients traités chirurgicalement avaient une résection osseuse limitée à la zone infectée (chirurgie conservatrice). Dans cette étude rétrospective, le taux de cicatrisation de la plaie était signifi cativement plus élevé dans le groupe chirurgical (78 % versus 57 % ; p < 0,008) et le délai de cicatrisation était réduit (181 ± 30 jours versus 462 ± 98 jours ; p < 0,008). Ces résultats étaient reliés par les auteurs aux difficultés de diffusion des antibiotiques dans le tissu osseux infecté. Il faut cependant noter que les β -lactamines majoritairement prescrites chez ces patients sont connues pour leur faible ratio os/sang et leur faible biodisponibilité par voie orale, ce qui réduit les concentrations sanguines et donc intraosseuses. Enfin, les antibiotiques étaient choisis sur la base de prélèvements superfi ciels. Dans un travail rétrospectif colligeant 147 patients issu de l’expérience britannique rapportée par Game et Jeffcoate, le taux de rémission clinique était identique selon que les patients aient reçu un traitement chirurgical ou médical (respectivement 78,6 % et 83,3 %) [16] . Dans une autre série rétrospective, les patients traités médicalement pour OPD avaient le même taux de rémission que les patients traités chirurgicalement [17] . Dans cette même étude, les durées de traitement antibiotique et d’hospitalisationétaient comparables. Plus récemment, Lázaro- Martínez et al. ont conduit une étude randomisée comparant des patients avec OPD sans ischémie ni sévérité de l’infection traitée médicalement ou chirurgicalement. Le taux de cicatrisation de la plaie était comparable dans les deux groupes évalués à 3 mois (75 % dans le groupe médical, 86,3 % dans le groupe chirurgical ; p = 0,33) [18] . La durée de traitement actuellement recommandée est de l’ordre de 6 semaines ; le suivi des patients doit être régulier à un mois pour la surveillance de l’observance/tolérance du traitement antibiotique, clinique associée à un contrôle de l’imagerie par radiographie standard à 3, 6 et 12 mois. La radiographie de contrôle ne doit pas être réalisée trop tôt en l’absence de complication en raison de la dissociation radioclinique. L’amélioration des images radiographiques est retardée par rapport à la clinique, ce qui peut faire croire à tort à l’inefficacité du traitement. Les critères de choix entre traitement médical et chirurgical pour les patients avec OPD ont été résumés par Lispky dans un article récent [19] . La sélection des patients pouvant être traités médicalement pour une OPD doit se faire idéalement dans le cas d’une concertation pluridisciplinaire. Les approches médicale et chirurgicale pour le traitement des OPD ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients. L’approche médicale a l’avantage de la meilleure acceptabilité par le patient, l’absence de modifi cations biomécaniques du pied et un coût réduit du fait d’une hospitalisation plus courte. Il faut cependant tenir compte de l’aggravation constante du niveau d’antibiorésistance chez certains cocci à Gram positif, notamment S. epidermidis, et bacilles à Gram négatif, notamment E. coli, ce qui laisse présager dans un futur proche une réduction de la place de l’approche médicale dans le traitement des OPD [20] .

E. Senneville, PU-PH, chef du service des maladies infectieuses, Centre Hospitalier de Tourcoing.

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Vous venez de découvrir un chapitre de l'ouvrage Le syndrome du pied diabétique S’ouvre dans une nouvelle fenêtre de Georges Ha Van

Georges Ha Van Praticien Hospitalier, docteur en médecine physique et de réadaptation, responsable de l’unité de podologie en diabétologie au sein du service du Pr Agnès Hartemann, Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris.

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En savoir plus

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