Insomnie chez l'adulte

Charles M. Morin, centre d'étude des troubles du sommeil, école de psychologie, université Laval, Québec.

Lynda Bélanger, bureau d’expertise en expérience patient, centre hospitalier et universitaire de Québec, centre d'étude des troubles du sommeil, Université Laval, Québec.

L'insomnie se manifeste par des difficultés à s'endormir ou à rester endormi au cours de la nuit, lesquelles sont accompagnées de répercussions importantes sur le fonctionnement diurne. Bien qu'elle puisse se présenter de manière ponctuelle et bénigne, l'insomnie peut également être un trouble sévère et chronique ayant d'importantes conséquences sur la santé et la qualité de vie de l'individu. L'insomnie chronique engendre des coûts socio-économiques importants, tant en ce qui concerne l'utilisation des soins de santé et les coûts liés aux traitements que d'absentéisme et de perte de productivité au travail [1]. En dépit de sa prévalence élevée et de ses impacts délétères, l'insomnie chronique est un trouble qui est souvent banalisé et, par conséquent, sous-diagnostiqué et sous-traité. Plusieurs personnes souffrant d'insomnie omettent d'en parler à leur médecin. Lorsqu'elles décident de se soigner, elles ont souvent recours en première instance à des substances comme l'alcool, les préparations médicamenteuses en vente libre ou les produits naturels dont la valeur thérapeutique est incertaine.

Les deux seules approches thérapeutiques de l'insomnie appuyées de données probantes sont la thérapie cognitivocomportementale (TCC) et la pharmacothérapie, plus spécifiquement les benzodiazépines et autres agents agonistes des récepteurs benzodiazépines [2–5]. Les traitements alternatifs comme l'acupuncture et plusieurs produits naturels sont également très populaires mais il y a peu ou pas d'évidence à l'appui de ce type d'approches. Par ailleurs, même si la TCC figure parmi les traitements recommandés en première instance, peu de spécialistes maîtrisent cette méthode et elle demeure largement inaccessible. Plus inquiétant encore, les connaissances sur l'insomnie ne sont disséminées qu'à très petite échelle dans les programmes d'études de médecine ou de psychologie. Ce chapitre passe en revue divers aspects des connaissances actuelles sur l'insomnie et son traitement.

Épidémiologie

Plusieurs enquêtes épidémiologiques ont évalué la prévalence des difficultés de sommeil dans la population générale. Les estimations de prévalence de l'insomnie doivent cependant être interprétées avec prudence car elles varient considérablement d'une étude à l'autre, principalement en raison de la grande hétérogénéité des définitions, des populations et des méthodologies utilisées [6]. Néanmoins, l'insomnie est le plus fréquent de tous les troubles du sommeil. Environ un tiers de la population générale rapporte, sur une base occasionnelle, des difficultés à s'endormir ou à rester endormi au cours de la nuit et, pour environ 6 à 13 % de la population, ces difficultés sont vécues sur une base régulière et entraînent de la détresse et des conséquences négatives sur le fonctionnement diurne [7]. L'application rigoureuse des critères diagnostiques du trouble d'insomnie situe sa prévalence autour de 10 % dans la population générale [8]. L'insomnie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme et sa prévalence augmente également avec l'âge, particulièrement dans le groupe des 50–60 ans. Même si elle demeure très présente chez les personnes plus âgées, il semble qu'en vieillissant plusieurs d'entre eux normalisent les difficultés de sommeil et se plaignent moins de leur impact sur le fonctionnement diurne. L'insomnie est aussi un problème fréquent chez les enfants et les adolescents mais il y a peu d'information sur sa prévalence en bas âge. L'insomnie est aussi beaucoup plus fréquente chez les personnes avec un problème de santé physique ou mentale. Par ailleurs, on estime qu'entre 7 et 10 % de la population utilisent une médication prescrite pour promouvoir le sommeil, et ce, bien souvent, sur une base régulière et prolongée. Parmi les médications utilisées, les antidépresseurs et les anxiolytiques devancent les hypnotiques mais les traitements le plus souvent cités dans les enquêtes épidémiologiques sont les médications en vente libre et l'alcool. Le taux d'utilisation de médications pour le sommeil est significativement plus élevé en France et en Italie par comparaison au Royaume-Uni, à l'Allemagne et aux États- Unis, bien que les taux de prévalence de l'insomnie dans ces populations respectives soient assez similaires.

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Présentation clinique

L'insomnie est une plainte subjective concernant des difficultés de sommeil survenant dans un contexte dans lequel l'opportunité de dormir est présente. Elle doit donc être distinguée de la privation de sommeil pour laquelle la durée de sommeil écourtée résulte plutôt d'une obligation à rester éveillé en raison d'une situation d'urgence, d'un horaire trop chargé ou, simplement, du manque de temps ou d'un endroit approprié pour dormir. Le trouble d'insomnie peut revêtir différentes formes reflétant une insatisfaction quant à la durée, la qualité ou l'efficacité du sommeil. Cette insatisfaction est accompagnée d'un ou plusieurs symptômes nocturnes tels que des difficultés à initier le sommeil en début de nuit (insomnie initiale ou d'endormissement), des réveils nocturnes avec difficultés à retrouver le sommeil au cours de la nuit (insomnie de maintien) ou des réveils précoces matinaux avec incapacité de se rendormir (insomnie matinale ou par réveil précoce) (tableau 9.1). Ces différents types de difficultés ne sont pas mutuellement exclusifs. Pour plusieurs patients, la plainte concerne des difficultés mixtes, d'initiation et de maintien du sommeil. En plus des difficultés nocturnes, plusieurs altérations du fonctionnement diurne telles la fatigue, des difficultés de concentration et de mémoire et une détérioration de l'humeur (irritabilité, dysphorie) sont rapportées. Dans bien des cas, ce sont ces altérations du fonctionnement diurne qui inciteront les personnes à consulter pour leurs difficultés de sommeil. L'insomnie peut être la plainte principale du patient mais, plus communément, elle sera accompagnée d'un autre trouble médical ou psychiatrique. Il est donc important pour le clinicien d'interroger systématiquement le patient concernant son sommeil même lorsque celui-ci n'est pas le motif principal de consultation.

Considérations diagnostiques

Il existe trois classifications nosologiques proposant une définition et des critères diagnostiques de l'insomnie :

1. le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5^e édition (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^th ed. [DSM-5]) [9] ;

2. la Classification internationale des troubles du sommeil, 3^e édition (International Classification of Sleep Disorders, 3^rd ed. [ICSD-3]) [10] ;

3. la Classification internationale des maladies, 10^e édition (CIM-10) [11].

Les critères diagnostiques de l'insomnie sont maintenant uniformisés dans les deux premières nosologies, alors que la CIM présente encore des divergences à ce niveau. Le tableau 9.1 présente les critères diagnostiques du DSM-5, la nosologie la plus facile d'utilisation par les cliniciens généralistes. Contrairement aux versions précédentes, le DSM-5 ne fait plus de distinction entre insomnie primaire et insomnie secondaire. Ainsi, le DSM-5 n'a conservé que l'appellation diagnostique de « trouble d'insomnie » lorsque les critères de l'insomnie sont rencontrés, et ceci, qu'il y ait ou non une condition médicale, psychiatrique ou une autre pathologie du sommeil coexistante. Ces autres conditions peuvent, bien entendu, être codées séparément et l'on référera alors à des conditions comorbides, sans faire référence à l'aspect primaire ou secondaire des conditions. Ce changement est justifié par le fait que l'insomnie se présente fréquemment en comorbidité avec d'autres troubles médicaux ou psychiatriques et il est souvent difficile pour le clinicien, sinon impossible, d'identifier les causes et les conséquences de la condition primaire et l'interrelation entre les conditions coexistantes. Deux critères quantitatifs ont aussi été ajoutés à la définition du trouble d'insomnie dans la dernière version du DSM- 5. Une fréquence minimale de trois nuits par semaine est le critère minimal pour considérer que l'insomnie atteint un seuil cliniquement significatif. L'ajout de ce critère permet, dans un premier temps, de distinguer l'insomnie occasionnelle de l'insomnie plus fréquente et récurrente et constituera également un indicateur de la sévérité du trouble. Enfin, l'insomnie est considérée comme un trouble chronique lorsqu'elle persiste au-delà de trois mois. Ce dernier critère permet de distinguer l'insomnie aiguë (souvent associée à une situation de vie stressante et ne durant que quelques jours), de l'insomnie subchronique (un à trois mois) et de l'insomnie chronique (plus de trois mois). Malgré l'utilité de ces critères quantitatifs, il est souvent nécessaire de traiter une insomnie même occasionnelle ou sous-clinique afin de prévenir la chronicisation du problème. L'aspect subjectif de la plainte de sommeil ainsi que la présence de différences individuelles importantes quant au degré d'interférence avec le fonctionnement diurne habituel rendent difficile l'évaluation de l'importance clinique du problème en utilisant uniquement les critères nosologiques actuels. En effet, ces derniers ne fournissent pas de précisions quantitatives sur le seuil entre insomnie « normale » et insomnie « pathologique » ou sur ce qui doit être considéré comme une difficulté cliniquement significative nécessitant un traitement. À titre d'échelle de gradation de la sévérité du problème, on suggère qu'une durée d'endormissement ou d'éveil après endormissement de plus de 20–30 minutes représente un seuil entre une durée d'éveil normale et une durée d'éveil cliniquement significative. En ce qui concerne le temps total de sommeil comme tel, il faut être prudent avant de recourir à un critère quantitatif car il existe des différences individuelles importantes en matière de besoin de sommeil. Alors que certaines personnes peuvent se sentir reposées et capables de bien fonctionner après seulement 5–6 heures de sommeil, d'autres, ayant besoin de 9–10 heures, peuvent se plaindre d'un sommeil inadéquat lorsqu'elles n'atteignent pas cette durée de sommeil. De plus, la durée n'est pas nécessairement gage d'une qualité adéquate de sommeil. Le ratio du temps dormi sur le temps passé au lit, aussi appelé efficacité du sommeil, peut également s'avérer un marqueur complémentaire utile dans l'évaluation de la plainte. Dans la plupart des études cliniques, une efficacité du sommeil de moins de 85 % est utilisée comme un seuil indiquant une perturbation de la continuité du sommeil. Cet indicateur est également utilisé dans le cadre du traitement comportemental de l'insomnie pour guider la manipulation de certains paramètres du sommeil (voir plus bas « Traitements non pharmacologiques et thérapie cognitive comportementale »).

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Caractéristiques associées

L'insomnie est presque toujours associée à une plainte de fatigue diurne se manifestant tant sur le plan mental que physique, voire une plainte de somnolence diurne excessive. Toutefois, les données d'études ayant examiné objectivement la somnolence diurne avec des tests itératifs de latence d'endormissement montrent que les personnes souffrant d'insomnie et sans trouble comorbide, bien que se plaignant de fatigue importante et/ou de somnolence diurne, ne présentent pas plus de somnolence diurne objective que des personnes ne se plaignant pas de difficultés de sommeil. Selon l'une des hypothèses concernant la pathophysiologie de ce trouble, un état de suractivation, présent le jour comme la nuit, serait en partie responsable des difficultés nocturnes de sommeil et de l'incapacité à faire la sieste le jour. Il est donc important de bien distinguer la plainte de fatigue (mentale et physique), de la plainte de somnolence diurne excessive et de la somnolence diurne excessive objectivée. La plainte de somnolence diurne est fréquente chez des patients souffrant d'insomnie associée à un autre trouble du sommeil (apnées du sommeil, par exemple) ou à une pathologie médicale (douleur chronique, par exemple). Hormis la fatigue, plusieurs insomniaques se plaignent de difficultés cognitives faisant appel à la concentration, la mémoire et l'attention. Or, les évaluations neuropsychologiques de la performance révèlent seulement la présence de déficits relativement légers, déficits qui toucheraient surtout les capacités d'attention [12]. Toutefois, les données issues des études ayant évalué la performance diurne à l'aide de tests neuropsychologiques demeurent difficiles à interpréter en raison de discordances parfois importantes observées d'une étude à l'autre. Il est également intéressant de noter que les déficits de performance observés sur les mesures neuropsychologiques sont plus fortement corrélés aux mesures subjectives (agenda du sommeil) qu'aux mesures objectives telles la polysomnographie (PSG). Il est possible que cette discordance, entre la perception de l'insomniaque et la mesure objective de sa performance, reflète l'effort nécessaire pour composer avec les conséquences du manque de sommeil plutôt qu'un déficit réel. En contrepartie, il est également possible que les méthodes d'évaluation dont nous disposons actuellement ne soient pas suffisamment sensibles pour capter les déficits cognitifs engendrés par l'insomnie. À l'instar des différences entre les évaluations subjective et objective du sommeil, souvent observées chez les insomniaques, la différence entre l'évaluation subjective du fonctionnement diurne et le résultat aux tests neuropsychologiques, d'apparence paradoxale, illustre la complexité de ce trouble et expliquerait possiblement pourquoi certains individus se plaignant d'insomnie ne présentent pas toujours de perturbations objectives du sommeil, tandis que d'autres se considérant comme bons dormeurs ont un sommeil objectivement perturbé. Sur le plan psychologique, les individus souffrant d'insomnie présentent souvent des symptômes anxieux et dépressifs mais ceux-ci ne sont pas nécessairement assez sévères pour atteindre le seuil clinique. Dans ce contexte, ces symptômes sont souvent une conséquence du manque de sommeil plutôt que la cause des difficultés de sommeil. Selon les études s'étant intéressées à la personnalité des insomniaques, il semble que ces derniers, par comparaison à des bons dormeurs, présenteraient des traits de névrotisme plus élevé, une inhibition émotionnelle accrue, une difficulté à extérioriser la colère et un tempérament anxieux et dépressif.

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Diagnostic différentiel

Bien qu'il ne soit plus nécessaire de faire la distinction entre insomnie primaire et insomnie secondaire, il n'en demeure pas moins que l'insomnie se manifeste fréquemment en comorbidité avec d'autres affections médicales, psychiatriques ou même à une autre pathologie du sommeil. Dans une perspective de diagnostic différentiel, en plus de la symptomatologie, l'historique devra autant que possible préciser l'importance relative et l'évolution de chacune des maladies présentes afin de préciser le plan d'intervention et déterminer si le sommeil et/ou la condition comorbide devraient être ciblés. Sur le plan des troubles du sommeil, les conditions qui peuvent se manifester initialement sous forme d'une plainte d'insomnie sont les impatiences des membres inférieurs (ou syndrome des jambes sans repos) avec ou sans mouvements périodiques des membres pendant le sommeil, ainsi qu'un trouble respiratoire lié au sommeil [13]. Sur le plan psychiatrique, il faudra évaluer la présence d'un trouble anxieux, en particulier une anxiété généralisée, ou la dépression (dépression majeure ou dysthymie). La distinction entre l'insomnie et ces maladies n'est pas toujours facile à faire car certains symptômes, dont la perturbation du sommeil, la fatigue, les problèmes de concentration et l'irritabilité, sont communs aux deux pathologies. La principale caractéristique du trouble d'anxiété généralisée est la présence d'inquiétude excessive, envahissante, concernant de multiples domaines de vie (santé, finances, famille, travail) et interférant avec le fonctionnement quotidien et la qualité de vie de l'individu. Des inquiétudes et préoccupations excessives sont également présentes dans l'insomnie primaire, mais elles sont la plupart du temps circonscrites au sommeil et aux conséquences possibles du manque de sommeil. Les deux principales caractéristiques de la dépression sont la tristesse et une baisse marquée d'intérêt pour des activités normalement appréciées du patient. Dans l'insomnie sans dépression, les patients ne rapportent pas nécessairement un manque d'intérêt, mais considèrent plutôt que ce sont la fatigue et le manque d'énergie, attribués au manque de sommeil, qui les amènent à limiter leurs activités. La tristesse ou une humeur dysphorique peuvent être présentes mais elles sont surtout liées à la diminution de la qualité de vie engendrée par l'insomnie.

Autres sous-types cliniques

Même si le DSM-5 et l'ICSD-3 regroupent maintenant différentes formes d'insomnie sous une seule appellation, « trouble d'insomnie », le profil des personnes avec insomnie est très hétérogène. Différents sous-types ont d'ailleurs été proposés dans le passé mais, en raison du peu de données validant ces sous-types, ils ont été abandonnés dans les dernières versions nosologiques du DSM-5 et ICSD-3. Néanmoins, et bien qu'ils nécessitent d'être validés plus systématiquement, trois de ces sous-types demeurent pertinents sur le plan clinique et sont décrits brièvement ici. L'insomnie psychophysiologique est la forme la plus courante d'insomnie. Elle est caractérisée par la présence d'éveils découlant de tensions somatiques et d'un conditionnement négatif s'étant créé entre l'éveil et des stimuli situationnels (lit, chambre à coucher), temporels (heure du coucher) ou comportementaux (routine pré-coucher) normalement associés au sommeil. Ces stimuli seraient appariés de manière répétitive avec un état de suractivation interférant avec le sommeil. La tension somatique, pour sa part, serait issue de conflits psychologiques intériorisés et d'inquiétudes ou de ruminations excessives à propos du sommeil. Le sommeil de personnes aux prises avec ce type d'insomnie semble très fragile aux irritants de la vie quotidienne ; la présence d'importantes variations d'une nuit à l'autre rend le sommeil de ces personnes plutôt imprévisible ce qui, en soi, représente pour elles une source de préoccupations. L'insomnie paradoxale se manifeste par une plainte d'insomnie qui survient en l'absence de preuves objectives de perturbations du sommeil. La plainte d'un sommeil de piètre qualité chez ces personnes semble cliniquement réelle et véridique mais la polysomnographie ne montre pas d'anomalies aussi importantes au niveau de la continuité ou de l'architecture du sommeil que celles rapportées par le patient. Bien que la tendance à surestimer la durée des éveils soit courante chez les insomniaques, la plainte est clairement disproportionnée dans ce type d'insomnie et surprend, compte tenu du niveau de fonctionnement diurne que ces patients arrivent à maintenir. Par exemple, une personne peut rapporter avoir dormi seulement une à deux heures, voire avoir passé une nuit blanche, alors que la PSG montre une nuit d'une durée quasi normale. Cet écart entre la perception subjective et l'évaluation objective est difficilement explicable. Elle découle possiblement d'un certain nombre de facteurs, dont un manque de sensibilité de l'examen polysomnographique, de l'influence de certaines variables liées au traitement de l'information durant les stades initiaux du sommeil ou, encore, elle pourrait représenter la limite extrême d'un continuum mesurant les différences individuelles quant à la capacité de distinguer les états de veille-sommeil. Certains patients rapportent souvent une impression d'avoir pensé toute la nuit ou d'avoir été conscients de leur environnement. Contrairement à l'insomnie psychophysiologique ou idiopathique, ce type d'insomnie requiert un examen objectif pour établir le diagnostic, d'où la nécessité d'adresser, dans une unité de sommeil, le patient suspect de ce type d'insomnie. L'insomnie idiopathique représente l'une des formes les plus persistantes d'insomnie. L'incapacité à obtenir un sommeil adéquat débute de manière insidieuse dans l'enfance et ne semble pas être liée à un traumatisme ou à un trouble médical connu et persiste régulièrement à l'âge adulte. Cette forme d'insomnie est durable avec peu de périodes de rémission. La variabilité de la qualité du sommeil d'une nuit à l'autre, souvent observée dans les autres types d'insomnie primaire, n'est généralement pas présente ici. L'hypothèse la plus plausible est celle d'un léger déficit de certains mécanismes neurologiques impliqués dans la régulation des états de veille et de sommeil. Cette hypothèse repose sur des observations selon lesquelles les patients présentant ce trouble présenteraient également une histoire de troubles déficitaires de l'attention et d'hyperactivité, de difficultés d'apprentissage ou de désordres similaires associés à des dysfonctions minimales du cerveau. Il semble que les difficultés de sommeil soient plus sévères que celles typiquement observées chez des patients présentant une insomnie psychophysiologique. Toutefois, en dépit de cette observation et de la présence de conséquences diurnes (déficits de mémoire, concentration et motivation), ces patients semblent présenter une détresse émotive de moindre ampleur que celle rencontrée chez les patients atteints d'insomnie psychophysiologique, possiblement parce qu'ils auraient développé des mécanismes d'adaptation au fil du temps.

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Références

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