ECNi : Item 192 Polyarthrite rhumatoïde

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Item 192 Polyarthrite rhumatoïde

Recommandations en ligne

• Référent = rhumatologue.

• Information/éducation du patient (décision médicale partagée).

• Médecin généraliste = détection de la maladie et suivi du patient (avec rhumatologue).

• Intégrer le coût de la prise en charge et des répercussions de la PR.

• Prise en charge globale : médicaments, ETP, dépistage et évaluation périodique des comorbidités, soutien psychologique et socioprofessionnel, rééducation fonctionnelle, activité physique régulière, arrêt du tabac, régime méditerranéen, vaccinations (grippe ; DTP/10 ans ; pneumocoque/5 ans), état buccodentaire, chirurgie si nécessaire.

• Augmentation des risques induits par la PR et ses traitements : cardiovasculaire, infectieux, pulmonaire, néoplasique, digestif, ostéoporotique et dépressif.

• Diagnostic (suspicion) : gonflement articulaire (arthrite clinique), raideur matinale de plus de 30 min, squeeze-test positif.

• Diagnostic (confirmation) : – idéalement dans les 6 semaines, – examen clinique par rhumatologue, – biologie (VS, CRP, Ac anti-CCP, FR), – radiographies (mains de face + avant-pieds de face et de ¾).

• Diagnostic différentiel : – dépistage VHB/VHC, – NFS, – fonction rénale, – BU, ASAT/ALAT, Ac anti-nucléaires.

• Érosions typiques de PR : au moins 3 articulations érosives parmi = MCP, IPP, poignets et MTP.

• Choix thérapeutique (critères à considérer) : – activité de la maladie, – progression structurale, – comorbidités, – tolérance/adhésion/avis du patient.

• Traitement de fond : – à démarrer précocement (dans les 3 mois), – objectif = rémission ou faible activité persistante (pendant ≥ 3–6 mois).

• Rémission clinique : absence de signes et symptômes d'activité inflammatoire significative.

• Critères composites validés (rémission/activité) : DAS28 ; VS ; SDAI ; CDAI (seulement clinique).

• Rémission booléenne : NAD, NAG, EVA activité et CRP (en mg/dL) tous ≤ 1.

• Suivi de la PR : – si maladie active = tous les 1–3 mois, – si rémission prolongée = tous les 6 mois.

• Sans amélioration à 3 mois ou si objectif non atteint à 6 mois = adaptation thérapeutique.

• Traitement de fond (1^religne - cs DMARD) : – Méthotrexate (MTX) à au moins 10 mg/sem. ; posologie optimale atteinte en 4–8 semaines, – si C.I au MTX = leflunomide (LEF) ou sulfasalazine (SLZ), – corticothérapie orale/injectable = possible à dose cumulée faible et pour une période maximale de 6 mois, en attente de réponse au MTX.

• Traitement de fond (2^de ligne) : patients peu répondeurs ou intolérants au MTX.

• Facteurs de mauvais pronostic : – érosions osseuses précoces, – syndrome inflammatoire biologique élevé (VS et CRP), – NAG élevé, – FR/ACPA présents, notamment à taux élevés (≥ 3 N), – activité de la maladie modérée/forte malgré un traitement par csDMARD avec niveau élevé de VS/CRP et/ou nombre élevé d'articulations gonflées, – échec de ≥ 2 csDMARDs.

• Si absence de facteurs de mauvais pronostic : – rotation/association avec LEF ou SLZ (trithérapie possible avec hydroxychloroquinolone), – si échec ou C.I = thérapie ciblée.

• Si facteurs de mauvais pronostic : – ajout d'une thérapie ciblée (anti-TNF, abatacept, anti-IL6R, JAK-i ; si C.I : rituximab), – JAKi = inhibiteurs voie JAK = targeted Synthetic DMARD = tofacitinib/baricitinib.

• Thérapies ciblées : – préférentiellement en association avec le MTX, – échec d'une 1^re thérapie ciblée = utiliser une autre thérapie ciblée, – si échec primaire : changement de classe d'action.

• Si rémission persistante et sans corticoïdes : envisager une décroissance de la thérapie ciblée puis du traitement de fond.

Impact médico-économique des biothérapies

• Importante variation de coût des séquences thérapeutiques, sans impact majeur sur le bénéfice en années de vie gagnées en bonne santé.

• Stratégies intégrant les biosimilaires : les moins coûteuses (et tendent à être parmi les plus efficaces).

• Trithérapie (trois traitements de fond synthétiques) = séquence la moins coûteuse en 2

  ^nde ligne de traitement de la PR mais bénéfice médico-économique et acceptation/observance par le patient à confirmer).

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Pour en savoir plus :

Interview de l'auteur, Stanislas Quesada S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Autre item de l'ouvrage : item 248 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre