Mise en place d'ateliers pour améliorer les capacités fonctionnelles

La notion d'atelier

Afin d'adapter la rééducation aux contraintes de l'environnement, des rééducateurs ont mis en place la notion d'atelier  [ 57 ]. Les études cliniques récentes portant sur les processus de réapprentissage après AVC préconisent d'intégrer aux programmes de rééducation les facteurs d'intensité, de répétition et de tâche orientée. English et  al.  [ 119 ] ont défini l'atelier comme un programme adapté et focalisé sur l'entraînement à des tâches fonctionnelles que les patients réalisent en groupe de 2 ou 3. Les patients tournent sur les différents exercices qu'ils exécutent pendant une durée de 5  minutes environ.

Quasiment toutes les études portant sur ces ateliers ont montré des résultats très positifs concernant les améliorations fonctionnelles et le réentraînement à l'effort des patients. Le principe est d'ajouter l'atelier à une séance de rééducation individuelle [ 120 ], ce qui peut être adaptable en libéral, le but étant de transposer les exercices dans une situation fonctionnelle.

La notion d'atelier repose sur une rééducation fonctionnelle avec l'objectif de transposer les acquis dans la vie quotidienne du patient. Un indice de Barthel à 60/100 correspond à une autonomie compatible au domicile au prix d'aides techniques simples, alors qu'un Barthel à 85/100 correspond à une possibilité de vivre pratiquement seul avec des aides minimes. Pour tendre vers cet objectif, les capacités fonctionnelles acquises doivent être utilisées dans les activités d'habillage, de toilette, de déambulation… afin d'aider le patient à retrouver une qualité de vie la plus proche de celle précédant son AVC. Pour exemple, nous pouvons proposer à un patient, qui espère repasser son permis de conduire, de réaliser un atelier de mise en situation. Nous installons dans la salle de rééducation une « voiture » avec deux chaises, un bâton qui sert de plafond, un plateau et nous demandons à notre patient de rentrer dans sa voiture, de s'attacher, de contrôler ses angles morts, d'accélérer et freiner puis ressortir du véhicule (figure 1.72). Le MK est placé en dehors du dispositif et maintient le bâton afin de limiter la hauteur de l'espace accessible. Le patient doit réussir l'exercice avec aisance et stabilité et ne pas faire tomber les obstacles. L'exercice est répété au moins cinq fois. En progression, le MK va faire varier la hauteur des obstacles et du bâton et le patient va :

• passer d'un siège à l'autre et sortir de l'autre côté de la voiture ;

• accélérer la vitesse de réalisation de la tâche.

Ateliers de l'hôpital Raymond-Poincaré à Garches

Le protocole s'effectue sur 3 semaines, en complément des séances de kinésithérapie individuelles, auprès de patients autonomes hémiplégiques. Les tests suivants sont réalisés au début et à la fin du protocole ( tableau 1.15 ) :

• périmètre de marche ;

• vitesse de marche ;

• test Get Up and Go

• vitesse dans les escaliers;

• step test.

Chaque exercice est réalisé par le patient, pendant une durée d'environ 5 minutes, avec une progression pour chacun.

Le patient doit monter sur le step avec pour progression :

• 1 cale puis 2 ;

• avec changement de pied;

• en se tenant puis sans appui ;

• sans lest puis avec lest de 1 kg.

Transfert «assis-debout» (et l'inverse) (figure 1.75)

La progression se fait :

• avec coussin sur le siège puis sans et sur tabouret bas pour finir;

• avec avance puis recul du pied hémiplégique ;

• avec augmentation de la distance de la cible ;

• avec augmentation du rythme tout en maintenant la qualité de réalisation de l'exercice.

Déplacement d'objets en restant en équilibre (figure 1.76)

Le patient prend un objet ou un cône et le déplace pour aller le placer sur une tige, avec pour progression :

• en appui bipodal puis en appui sur de la mousse dense Airex ;

• avec la table à atteindre de plus en plus basse ;

• du côté hémiplégique puis de l'autre côté ;

• avec une marche basse puis haute

Pas postérieur (figure 1.77)

Il est réalisé :

• d'abord avec un marquage au sol, puis avec un bâton, puis avec un obstacle ;

• d'abord sans lest puis avec lest.

Marche-obstacles avec enjambement de différentes hauteurs (figure 1.78)

Le patient enjambe sur quelques mètres des obstacles, avec pour progression :

• enjambement du pied sain puis du pied hémiplégique ;

• enchaînement plus rapide ;

• en se tenant puis sans se tenir.

Proposition d'autres ateliers (tableau 1.16) [57, 121, 122]

Les ateliers de rééducation, en répondant aux principes de l'Evidence Based Practice, décrits dans la littérature (intensité, tâche orientée et répétition) permettent aux patients hémiplégiques d'améliorer de façon sélective leurs capacités fonctionnelles ainsi que leur réentraînement à l'effort [46]

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Anne de Morand - Masseur-kinésithérapeute diplômée d'État en 2004 (Paris) en exercice libéral à Rueil-Malmaison (92500) Expert kinésithérapeute pour la Haute Autorité de santé (HAS) Formatrice en formation continue module neurologie centrale pour le CEFIPS

Dr François Genêt - Médecin de médecine physique et de réadaptation Centre hospitalier Raymond-Poincarré à Garches (92)

Références

[46] Choplin A, Sultana R, Bardot P. Rééducation fonctionnelle des équilibres chez les patients atteints de SEP. Kinésithérapie scientifique 2005 ;(452):25–33.[57] Thoumie P, Posture, équilibre et chutes. Bases théoriques de la prise en charge en rééducation. EMC –Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1999 ;11. 26-452-A-10