L infirmier(e) en service de réanimation

CHAPITRE 2

La fonction respiratoire

Plan du chapitre

2.1. L’intubation en réanimation 2.2. Surveillance de la ventilation mécanique invasive 2.3. Ventilation non invasive 2.4. Prévention des pneumonies acquises sous ventilation mécanique 2.5. Sevrage de la ventilation mécanique 2.6. L’oxygénothérapie à haut débit nasal 2.7. Le décubitus ventral 2.8. Le drainage thoracique 2.9. L’ECMO veino-veineuse 2.10. Lecture et interprétation de la gazométrie artérielle 2.11. Ventilation du syndrome de détresse respiratoire aiguë

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2.1. L’intubation en réanimation

S. Couarraze, G. Decormeille

2.1. L’intubation en réanimation S. Couarraze, G. Decormeille

L’intubation en réanimation est une phase à risque, souvent au décours d’une décompensation du patient sur le plan respiratoire et/ou hémodynamique et/ou neurologique. Le taux de complications de cette procédure est élevé puisqu’il est compris entre 20 et 50 % [1]. C’est pourquoi tous les patients de réanimation sont considérés comme à risque d’intubation compliquée [2].

Cette procédure peut générer de l’angoisse/anxiété pour le patient, majorée par l’hypoxie.

Le matériel d’intubation

Le matériel à préparer est systématiquement le même lors d’une intubation. Il est fréquemment disponible dans un kit ou un plateau d’intubation. Il contient généralement :

• un laryngoscope, composé d’un manche + lame de Macintosh jetable (n° 4 pour un adulte de taille normale, n° 3 pour les personnes < 1,50 m). La Sfar recommande l’utilisation d’une lame en métal plutôt que de plastique lors d’une intubation en réanimation [2]. C’est le dispositif de première intention ;

• la sonde endotrachéale d’un diamètre de 7,5 peut être utilisée pour tous les adultes. Afin d’avoir tout le matériel disponible, il convient en plus d’avoir à disposition immédiate une sonde de taille (7,0 et 8,0) pour s’adapter à la morphologie du patient (figure 2.1.2) ;

• une seringue de 10 ml pour gonfler le ballonnet. Sa pression sera contrôlée à l’aide d’un manomètre en fin de procédure. Objectif : entre 20 et 30 cmH₂O ;

• un système pour fixer la sonde endotrachéale : une bande collante, un cordon en coton ou encore des dispositifs médicaux spécifiquement dédiés à la fixation des sondes d’intubation sont possibles. L’objectif est d’assurer le maintien et un positionnement précis de la sonde.

À disposition immédiate :

• une canule de Guedel adaptée à la morphologie du patient pour éviter que le patient ne morde la sonde et la détériore (ne pas garder ce dispositif une fois l’intubation réalisée);

• une pince de Magill pouvant servir à guider la sonde d’intubation ;

• un mandrin souple peut être utilisé pour donner une forme à la sonde d’intubation permettant de mieux la diriger ;

• un mandrin (ou bougie) d’Eschmann qui est un mandrin rigide long et béquillé permettant le cathétérisme de la trachée. En montant la sonde sur le mandrin, elle est ainsi guidée et l’intubation facilitée.

Les dispositifs médicaux

En plus du matériel d’intubation, des dispositifs médicaux doivent être présents à proximité immédiate.

• Le monitorage de base du patient (si ce n’est pas déjà fait) : fréquence cardiaque, pression artérielle au brassard a minima (sauf si présence d’un cathéter artériel), SpO_2.

• Une aspiration fonctionnelle et à portée de main de l’opérateur est un élément de sécurité indispensable. Des sécrétions peuvent gêner la visualisation de la glotte ou être présentes dans les voies aériennes. Dans le cas de vomissements (patient avec un estomac plein) à l’induction, elle permet de limiter le risque de pneumopathie d’inhalation (syndrome de Mendelson¹).

• Un ballon à valve unidirectionnelle (BAVU) connecté à une source d’oxygène : pour préoxygéner le patient afin de limiter sa désaturation au moment de la procédure, ventiler manuellement le patient dès qu’il est intubé et vérifier le bon positionnement de la sonde.

• Un capnographe : pour s’assurer de l’expiration de CO₂ et confirmer l’insertion correcte de la sonde d’intubation.

• Un stéthoscope : pour vérifier la bonne mise en place de la sonde par une auscultation des deux poumons.

• Un ventilateur : pour prendre le relais de l’opérateur et assurer une ventilation mécanique du patient. Il doit être fonctionnel et les réglages peuvent être anticipés selon le patient.

• Le chariot d’urgence à disposition.

• Le matériel d’intubation difficile : un kit est obligatoirement présent et doit être immédiatement disponible (le plus souvent à apporter devant la chambre).^1. Inflammation pulmonaire par pénétration dans les bronches de liquide gastrique qui gêne l’arrivée d’air jusqu’aux alvéoles. Cette inhalation provoque des lésions pulmonaires pouvant être graves comme un œdème interstitiel puis alvéolaire de type lésionnel.

Réalisation pratique

L’équipe

L’anticipation

Afin de limiter au maximum le risque pour le patient, il est nécessaire d’anticiper les conséquences de la procédure pour prévenir ou limiter leurs impacts. En effet, des complications potentiellement graves peuvent survenir, telles que bris dentaire, inhalation, hypotension, collapsus cardio-vasculaire sévère, voire l’arrêt cardiaque [2]. Ces risques doivent être connus. Un soluté de remplissage ou un médicament vasopresseur peut être sorti et prêt, dans l’attente d’une prescription médicale.

L’induction en séquence rapide

La procédure d’intubation en réanimation étant un acte invasif considéré comme à risque, il est recommandé de procéder à une induction en séquence rapide (ISR). En dehors d’une période de jeûne (6  heures pour un repas et 2 heures pour les liquides clairs), les patients sont considérés comme ayant un estomac plein [3]. L’objectif de l’ISR est d’obtenir le délai le plus court entre la perte de connaissance du patient et son intubation. L’ISR est définie comme l’administration de 2 traitements : un agent hypnotique et un curare d’action rapide. L’état hémodynamique du patient influence le choix des traitements utilisés. En effet, certains médicaments ont un effet hypotenseur plus marqué que d’autres. Le médecin, en fonction de l’état clinique du patient et de ses antécédents, déterminera un schéma anesthésique pour l’ISR.

Le choix de l’hypnotique se fera parmi l’étomidate, la kétamine ou le propofol. Les hypnotiques recommandés sont l’étomidate, la kétamine ou le propofol [2].

• L’étomidate

  Il peut générer une insuffisance surrénalienne dès la première injection. Sa posologie est de 0,3 à 0,5 mg/kg, son délai d’action est de 30 secondes et sa durée d’action de 4 à 8 minutes.

• La kétamine

  Elle a des propriétés stimulantes du système sympathique du fait qu’elle ne génère pas de baisse de la pression artérielle. Sa posologie en induction est de 2 à 3 mg/kg, son délai d’action est de 15 à 60 secondes et sa durée d’action de 5 à 10 minutes.

• Le propofol

  Il est hypotenseur notamment lorsqu’il est utilisé en séquence rapide. Il peut engendrer un retentissement hémodynamique important avec une baisse de 25 à 40 % de la pression artérielle. Sa posologie en induction est de 2 à 3 mg/kg, avec une injection en 20 secondes la perte de conscience est obtenue en 30 secondes. Sa durée d’action est de 5 à 10 minutes.

Le curare utilisé en première intention lors d’une ISR est la succinylcholine. Il s’agit d’un curare dépolarisant qui va entraîner un relâchement complet des muscles striés en moins de 1 minute. Cela permet d’éviter un éventuel effort de vomissement si le patient n’est pas à jeun ainsi qu’une ouverture des cordes vocales, ce qui facilite le geste de l’opérateur.

Sa posologie est de 1 mg/kg, son délai d’action est de 30 à 60 secondes. Son administration génère des fasciculations qui sont des contractions involontaires des muscles. Une décurisation complète est observée dans les 4 à 8 minutes.

Un autre curare est utilisable pour réaliser une induction en séquence rapide, il s’agit du rocuronium. Il doit être utilisé en cas de contre-indication à la succinylcholine (hyperkaliémie, allergie connue à la succinylcholine, patient brûlé, patient hospitalisé en réanimation depuis plus de quinze jours ou hémiplégique). Sa posologie est de 1,2 mg/kg, son délai d’action est de 1 minute et sa durée d’action supérieure à 1 heure. Mais il dispose d’un antidote spécifique, le Sugammadex, qui permet d’antagoniser ses effets rapidement si nécessaire.

Enfin, le plus souvent, le patient sera sédaté à l’issue de l’intubation. Il faut alors prévoir une sédation de relais à la séquence rapide, administrée en continu (voir chapitres 4.1 et 4.2)

Les étapes d’une séquence d’intubation

Anticipation

Tout le matériel doit être prêt et avoir été vérifié. Il est possible d’utiliser une aide cognitive comme une check-list.

Les étapes de la procédure en vigueur dans le service doivent être connues. Tous les médicaments sont prêts et validés au préalable avec le médecin. Tous les acteurs sont présents et se coordonnent, avec un leader qui donne les consignes aux autres intervenants. Il y a suffisamment de professionnels de santé présents.

Étape 1 : préoxygénation

Selon le caractère d’urgence, il est recommandé de faire avant la procédure une préoxygénation du patient de 3 minutes pour limiter l’impact de la phase d’apnée au moment du geste. Il est possible d’utiliser un BAVU, une oxygénation à haut débit (OHD), une ventilation non invasive (VNI).

Étape 2 : induction

Lors de la séquence d’induction, l’hypnotique est injecté en premier, puis le curare. Si la succinylcholine est utilisée, dès la fin des fasciculations, la procédure peut débuter.

La séquence d’induction peut être complétée par un morphinique car la laryngoscopie est un geste particulièrement réflexogène.

Étape 3 : laryngoscopie

L’opérateur introduit le laryngoscope en le tenant avec la main gauche (s’il est droitier), il récline la langue vers la gauche pour visualiser les cordes vocales. La sonde d’intubation s’introduit par le côté droit de la bouche. Une aide peut être demandée pour écarter la commissure des lèvres à droite ou pour pratiquer une pression sur le cartilage cricoïde. Cette manœuvre externe d’aide à la visualisation de la glotte s’appelle un Back Up Right Pressure (BURP) [4]. Pour l’aide, cela va consister à appuyer sur le cartilage cricoïde, à le déplacer vers la droite du patient et à l’ascensionner.

Étape 4 : intubation

La sonde d’intubation est introduite jusqu’à un repère noir sur la sonde qui doit être placé juste derrière les cordes vocales. Ensuite, l’aide gonfle le ballonnet de la sonde pour sécuriser les voies aériennes, sa pression sera vérifiée ultérieurement à l’aide d’un manomètre. Le bon positionnement de la sonde est vérifié avec une ventilation manuelle. La cage thoracique doit se soulever symétriquement, du CO₂ doit être détecté par le capnographe (l’intubation peut être œsophagienne dans le cas contraire), et l’auscultation du patient doit être symétrique. La convergence de ces éléments permet de dire que le patient est correctement intubé. La sonde peut alors être fixée. Le repère de la sonde est noté à la commissure de la lèvre ou à l’arcade dentaire. Cet élément constituera un des éléments de vérification à chaque prise de poste.

Étape 5 : ventilation mécanique

Après s’être assuré de son bon positionnement, la sonde d’intubation est connectée au ventilateur pour débuter la ventilation mécanique. Le médecin fera les réglages des paramètres selon l’état de santé du patient.

Étape 6 : relais de l’induction : sédation-analgésie

Une sédation-analgésie est débutée dès la fin de la procédure afin de maintenir une hypnose correcte du patient si cela est nécessaire.

Étape 7 : conséquences éventuelles de l’IOT

La procédure peut engendrer une instabilité hémodynamique en lien avec les médicaments utilisés et/ou un collapsus de reventilation. Il s’agit d’une chute brutale de la pression artérielle survenant à la mise en route de la ventilation mécanique. Il peut être prévenu par l’administration d’un traitement vasopresseur et/ou d’un remplissage vasculaire [5].

Étape 8 : traçabilité

La procédure doit être tracée dans le dossier de soins du patient en mentionnant les éventuelles difficultés ou conséquences pour le patient. Le matériel utilisé et le positionnement de la sonde sont également tracés.

L’intubation difficile

Le geste lui-même peut s’avérer complexe pour diverses raisons comme la morphologie du patient et/ou sa pathologie (ex. : une lésion du rachis cervical). Après 2 échecs ou plus d’intubation à la laryngoscopie directe, la procédure est considérée comme une intubation difficile. L’intubation difficile concerne 10 à 20 % des patients de réanimation [2]. Il existe des facteurs prédictifs d’intubation difficile (ex. : raideur cervicale, faible ouverture de bouche < 3,5 cm, distance thyroïde-menton < 6 cm, ATCD d’IOT difficile).

Chaque structure possède un algorithme lors de ce type de situation. Il est recommandé de disposer d’un chariot d’intubation difficile dans chaque service de réanimation et également d’un fibroscope. Ce chariot doit être à proximité immédiate dès lors qu’une procédure d’intubation est entreprise. Son contenu fait généralement l’objet d’un consensus et rassemble différents matériels [5].

Alternative à la laryngoscopie = la vidéolaryngoscopie

Le recours à ces dispositifs, permettant une vision directe de la glotte, a connu un essor lors de la pandémie de COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). En effet, son usage s’est répandu car il permet à l’opérateur d’être plus éloigné du patient et donc de réduire son exposition aux sécrétions des voies aériennes. Il offre une réelle alternative à l’intubation à la laryngoscopie directe [6].

La fixation de la sonde d’intubation

Il existe plusieurs types de fixation pour une sonde d’intubation comme la lie en coton [7], avec ou sans protection autour, des systèmes coûteux créés par des industriels, ou les bandes adhésives [8, 9].

Bien sûr, vous ferez en fonction des moyens de votre service.

Exemple de fixation par un lien en coton

La technique est de réaliser un nœud autour de la sonde d’IOT et de le placer au niveau du repère (chiffre sur la sonde ex. : 22 ou 24) indiqué lors de l’intubation.

• Pour bien faire, plier le lien en 2 avec 1 brin un peu plus long que l’autre.

• Passer les 2 brins sous la sonde et passer les deux extrémités dans la boucle. Écarter les 2 brins pour bien serrer le lien au niveau du repère et réaliser un nœud simple. Ne pas trop serrer pour éviter de réduire le diamètre de la sonde. Bien sûr, cette opération se réalise à 4 mains, en binôme avec l’aide-soignant, qui tient la sonde ou inversement.

• Ensuite, passer 1 brin (le plus long) autour de la tête, si possible au-dessus des oreilles en fonction de la morphologie du tragus de l’oreille et des pommettes, de la dentition et de la chevelure épaisse ou non du patient, en veillant à ce que le lien soit bien à plat et non vrillé. Si tel n’est pas le cas, passer le lien autour du cou et être très vigilant à la protection des commissures.

• Le nœud de fixation autour de la sonde devrait être tourné vers le haut (côté lèvre supérieure) et non vers le bas (sous la sonde) car la traction du cordon sera bien meilleure et moins blessante, faisant rentrer la sonde dans la bouche et ainsi, pouvant modifier le repère de celle-ci.

• Réaliser un nœud ou une boucle sur le côté puis glisser des compresses doublées ou des protections mousses sous la boucle, au-dessus des oreilles, et enfin une compresse découpée qui permettra la protection de la lèvre supérieure.

• Vérifier la tension du lien à chaque tour, surtout selon le niveau d’éveil et d’agitation du patient, et les blessures cutanées éventuelles [10].

Points à retenir

■ Lors de l’intubation, adopter une posture calme et parler normalement, pour rassurer le patient et éviter une intubation agitée.

■ Il est important, pour éviter l’aggravation d’événements indésirables, qu’au préalable, le leader désigne chaque opérateur avec sa tâche associée « Qui fait quoi », bien se répartir les tâches. Chacun doit s’y tenir.

■ Ce geste peut durer plus de temps que prévu. Il est donc important de prévenir ses collègues des chambres à proximité de la procédure en cours. Cela vous permettra de vous décharger et ne pas quitter vos tâches.

■ La communication est primordiale, s’adresser à la personne en la nommant par son prénom.

■ Bien connaître les étapes de la séquence d’intubation pour anticiper les gestes et les surveillances associés. Des formations par simulation peuvent être proposées.

■ Anticiper la préparation de médicament d’urgence, en se référant au médecin opérateur.

Pour aller plus loin

Selon le degré d’urgence, n’hésitez pas à avoir recours à :

■ l’usage de la musique relaxante ;

■ une atmosphère calme, lumineuse, douce ou tamisée ;

■ de la communication positive ou de l’hypno-communication. Pendant la préoxygénation, ces soins peuvent rassurer le patient et participer à diminuer son anxiété afin de favoriser l’induction, l’intubation et la ventilation. Des études paramédicales sont en cours. Ces techniques de soins sont peu coûteuses mais limitent les sources d’inconforts des patients, le temps d’un geste invasif. D’autres études sont en cours sur le maintien des sondes d’intubation comme l’étude Fixatub qui a obtenu un financement national par le PHRIP (programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale).

Références

[1]  De Jong A, Molinari N,Terzi N, et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(8):832-9. [2]  Quintard H, l’Her E, Pottecher J, et al. Intubation and extubation of the ICU patient. Anaesth Crit Care Pain Med 2017;36(5):327-41. Disponible sur : linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S235255681730228X S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. [3]  Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. Anesthesiology 2017;126(3):376-93. [4]  Papamichael K, Anagnostopoulou M, Galazoula H, Karanastasi C, Voyagis G. Backup-right-pressure (BURP) on the neck: How much does it optimise the laryngoscopic view? 19AP11-8. Eur J Anaesthesiol 2010;27(47):276. [5]  Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39(11):1105-11. [6]  Lewis SR, Nicholson A, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult surgical patients requiring tracheal intubation for general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(11):CD011136. Disponible sur : doi.wiley.com/ 10.1002/14651858.CD011136. S’ouvre dans une nouvelle fenêtre [7]  CERC. Évaluation du ressenti du personnel soignant sur la fixation des sondes d’intubation. Enquête de pratiques de l’étude IDEFIX. 6 octobre 2011. Disponible sur : www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/12/20111001-CERC-Abstract_RIR_IDEFIX_2_Congres_2012-abstract-congres-srlf-2012.pdf S’ouvre dans une nouvelle fenêtre [8]  Landsperger JS, Byram JM, Lloyd BD, Rice TW. The effect of adhesive tape versus endotracheal tube fastener in critically ill adults: the endotracheal tube securement (ETTS) randomized controlled trial. Crit Care 2019;23(1):161. Disponible sur  : ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2440- S’ouvre dans une nouvelle fenêtre7. [9]  Choi MA, Kim MS, Kim C. Incidence and risk factors of medical device-related pressure injuries among patients undergoing prone position spine surgery in the operating room. J Tissue Viability 2021;30(3):331-8. Disponible sur : linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S0965206X21000723 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre. [10] Reaper S, Green C, Gupta S, Tiruvoipati R. Inter-rater reliability of the Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale (ROMPIS): a novel scale for the assessment of the severity of pressure injuries to the mouth and oral mucosa. Aust Crit 2017;30(3):167-71. Disponible sur : linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1036731416300406. S’ouvre dans une nouvelle fenêtre L’infirmier(e) en service de réanimation © 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Auteurs Cet ouvrage, rédigé sous l’égide de la Fnir (Fédération nationale des infirmiers de réanimation), a été coordonné par Guillaume Decormeille, Laurent Poiroux, Jérôme Dauvergne, Adrien Constan, Pierre-Yves Blanchard et Sabine Valera. Sous l’égide de la

Fédération nationale des infirmiers de réanimation (Fnir)

Guillaume Decormeille

Infirmier en réanimation PhD, formateur en simulation, CHU de Toulouse et chercheur associé CLLE UMR 5263 CNRS, Université de Toulouse, Simforhealth

Laurent Poiroux

Infirmier en réanimation PhD, cadre supérieur de santé, CHU d’Angers et maître de conférences associé, Université d’Angers

Jérôme Dauvergne

Infirmier en réanimation, MSc, CHU de Nantes

Adrien Constan

Infirmier en réanimation, cadre de santé, CH intercommunal de Créteil

Pierre-Yves Blanchard

Infirmier en pratique avancée, Hôpital Tenon, AP-HP, Sorbonne Université

Sabine Valera

Infirmière en réanimation, CHU Marseille Nord Présidente de la Fnir