La chirurgie de l'épaule en ambulatoire : prise en charge anesthésique

Introduction

La chirurgie ambulatoire (CA) a été introduite en 1970, complétée en 1992 et modifiée dans son périmètre en 2015. Le concept de CA s'est développé et s'est substitué à l'activité chirurgicale avec hospitalisation complète. L'objectif est de permettre le retour à domicile le jour même de son intervention (séjour de moins de 12 heures) [14, 15, 28]. Le patient est au centre du processus ou parcours de soins. C'est un concept organisationnel qui repose sur un triptyque : un patient, un acte technique, une structure avec un chef d'orchestre formé par le duo anesthésiste et chirurgien orthopédiste. Ainsi, ce n'est pas l'acte qui est ambulatoire mais bien le patient. La structure d'accueil doit avoir des critères définis et reconnus en termes d'organisation. Un chemin clinique est défini pour permettre d'assurer la prise en charge complète du patient avec comme objectif la qualité et la sécurité des soins [13]. La mise en application des bonnes pratiques médicales par le binôme anesthésiste-chirurgien orthopédiste a permis de développer de façon importante la CA en chirurgie et plus particulièrement en orthopédie traumatologie. Le taux de CA en France était de 37,8 % en 2010, 51,90 % en 2015, pour atteindre 57,7 % en 2018 et 59,2 % en 2019. Ce taux a fortement augmenté de 2,2 points entre 2014 et 2016, accompagné par des mesures incitatives. En revanche, le taux de croissance est plus faible depuis 1,6 % de la croissance annuelle contre une croissance espérée de 2,9 % pour atteindre les 66,2 %. Ainsi, le taux d'ambulatoire constaté en 2019 est éloigné des objectifs de la tutelle qui visent les 70 % en 2022 [12]. Depuis 2015, le taux de recours à l'ambulatoire dépasse celui de l'hospitalisation conventionnelle pour les prises en charge chirurgicales. Un cap important a été franchi, mais notre marge de progression reste importante. Aussi, 2020 a été une année particulière avec la pandémie sanitaire. Dans l'ensemble, la progression est modérée et s'accompagne d'innovations importantes et intéressantes par des équipes pionnières, ce qui traduit l'engouement et surtout une dédramatisation progressive de ce mode de prise en charge.

Pour progresser, des changements sont nécessaires dans plusieurs directions :

• mieux former les équipes des unités de chirurgie ambulatoire (UCA) avec une coordination optimisée et centrée sur une meilleure gestion des flux ;

• informer les patients car ils sont acteurs de leur prise en charge en amont et en aval de l'acte technique ;

• optimiser la coordination des soins avec aval de la ville ;

• investir dans du matériel pour les UCA afin de développer des actes plus lourds. Il faut donner au patient l'envie de faire cette expérience.

Ensuite, le chirurgien doit retrouver sa place d'interlocuteur et il doit rester le metteur en scène de ce process de soins en association avec l'anesthésiste et l'équipe paramédicale. En même temps, le patient est au centre de toutes nos démarches : « tous pour un (patient), un pour tous » doit devenir notre devise, avec un patient impliqué, informé. Le taux de CA pour l'ensemble de la CA est donc de 59,2 % sur l'ensemble du territoire en 2019. Au niveau national, 6 511 732 séjours sont réalisés en chirurgie, dont 3 856 683 en CA. Il existe des différences au sein du pays en fonction des régions et aussi du type d'établissement (DG 39,9 %, AP-HP 39,9 %, CH 52,5 %, CHU 39,9 %, CLLC 52 %, ENBL 57,1 %, SSA 48,8 % et OQN 67,5 %) L'écart est de 15 % à 20 % entre le privé et le public et cette différence reste constante. En chirurgie orthopédique (domaine d'activité D2), 1 458 173 séjours sont réalisés dont 900 925 séjours en CA soit 48,8 %. Mais là aussi, il existe une disparité selon les régions et le type d'établissement (DG 35,2 %, APHP 29,8 %, CH 37,3 %, CHU 29,7 %, CLLC 14,5 %, ENBL 44,4 %, SSA 31,7 % et OQN 58,3 %). L'écart entre les établissements publics et les établissements privés est plus important que pour l'ensemble de la chirurgie. Qu'en est-il pour la chirurgie de l'épaule ? Selon les principes de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) (www.scansante.fr), à partir des actes CCAM (classification commune des actes médicaux) codés et renseignés par les chirurgiens orthopédistes, la chirurgie de l'épaule est regroupée au sein de 4 GHM (groupes homogènes de malades).

• Le GHM 08C25 représente les prothèses totales d'épaule (PTE) avec 19 420 actes et une durée moyenne de séjour (DMS) de 5,01 jours. Le pourcentage de CA est de 2,3 % avec un potentiel de 6,20 % et 13,2 % à J1 et J2. Cet essor est lié au développement de la récupération améliorée après chirurgie (RAAC) qui, en suivant les règles et préceptes de la CA, permet de définir un parcours de soins où tout est anticipé, organisé et structuré, avec un patient acteur de sa prise en charge et suivi en aval de l'intervention. La prise en charge de la douleur est le point essentiel et crucial de ce développement.

• Le GHM 08C35 (actes bras coude épaule) représente 44 761 actes dont 21 % en CA. Ce GHM est essentiellement constitué par la traumatologie du membre supérieur, et notamment les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus du sujet âgé qui sont une thématique de géronto-traumatologie.

• Le GHM 08C40 (arthroscopies autres localisations) comprend beaucoup d'interventions sur l'épaule avec 58 % d'ambulatoire et un potentiel de transférabilité de 23 % à J1.

• Le GHM 08C58, qui concerne d'autres arthroscopies d'épaules, représente 66 % de séjours en ambulatoire avec un potentiel de 25 % à J1.

Ces GHM reflètent les grandes familles d'actes thérapeutiques réalisées en chirurgie de l'épaule : les arthroplasties, la traumatologie, la pathologie de la coiffe ou de l'instabilité traitée par la technique arthroscopique (tableau 3.1). Le potentiel de CA représente le nombre de séjours en 1 jour qui peuvent avec un certain délai passer en mode ambulatoire. Il est intéressant de voir que sur ces GHM qui représentent l'ensemble de la pathologie de l'épaule, la progression sur 5 ans est importante, surtout pour les techniques arthroscopiques, avec une croissance de plus de 20 % sur des effectifs importants. Néanmoins, sur les prothèses et la traumatologie, la croissance en valeur absolue est aussi très significative. Il est possible de distinguer, comme pour le reste de la chirurgie orthopédique, trois groupes :

• le groupe des interventions où, grâce à des techniques maîtrisées avec une douleur contrôlée sur des patients valides et autonomes, le passage en mode ambulatoire est acté et va se renforcer dans les années futures. Il se rapprochera des 80 % ;

• le groupe intermédiaire de la traumatologie qui lui aussi évolue mais plus doucement, car les patients ne sont pas préparés et l'aval est plus compliqué chez ces patients âgés le plus souvent. Néanmoins, il bénéficie des progrès organisationnels de l'ambulatoire. À terme, il pourrait évoluer avec une prise en charge RAAC et une DMS nettement raccourcie (gain moyen de 2 jours en 5 ans, ce qui reste important) ;

• enfin, un groupe où les innovations sont importantes tant sur le plan de l'organisation que de la prise en charge de la douleur pendant l'hospitalisation et dans les jours qui suivent l'intervention ; c'est le groupe des prothèses. Il existe depuis 5 ans un nombre croissant d'interventions réputées lourdes qui passent en ambulatoire, avec plus de 450 PTE, soit une croissance de 400 % en 5 ans. La DMS a considérablement diminué pour une intervention réputée douloureuse et compliquée : elle est passée de 6,6 jours à 5 jours en 2019 avec plus de 60 % de séjours de 3 jours et moins.

Cette dynamique aura un effet sur les deux autres groupes. Les progrès liés à l'ambulatoire (chemin clinique, application des bonnes pratiques médicales, prise en charge de la douleur et patient informé et motivé) profitent au développement de la RAAC. Les deux modes de prises en charge sont liés, avec un objectif commun qui reste la qualité et sécurité des soins. La pathologie de l'épaule et ses traitements reflètent parfaitement l'importance de la prise en charge de la douleur postopératoire et de la qualité de l'information donnée aux patients [6]. L'analgésie multimodale associe différentes molécules et/ou techniques tout au long de l'intervention. L'utilisation des antalgiques non morphiniques doit être renforcée. Il faut développer l'analgésie locorégionale, utiliser des anesthésiques en péri-articulaire. L'organisation de la prise en charge de la douleur postopératoire est tout aussi importante. Elle peut parfois être considérée comme un frein au développement de la CA. La prise en charge optimale de la douleur postopératoire est l'un des facteurs déterminants de la réussite d'une prise en charge ambulatoire sans distinction en fonction du type d'intervention orthopédique. La douleur mal contrôlée fait partie des plaintes les plus fréquentes après CA [6]. Elle est source d'inconfort, d'hospitalisation non prévue, de réadmission, de retard à la récupération fonctionnelle postopératoire et, par conséquent, d'insatisfaction des patients. Il existe actuellement tous les moyens pharmacologiques et techniques qui permettent de procurer une analgésie optimale quel que soit le geste chirurgical pratiqué. La stratégie à adopter doit tenir compte du geste opératoire, du patient et de son environnement social, ainsi que du contexte organisationnel de la prise en charge.

La prise en charge de la chirurgie de l'épaule en ambulatoire a considérablement évolué ces dernières années, tant sur les techniques chirurgicales que sur les stratégies anesthésiques et analgésiques. Cette évolution se traduit par une baisse progressive du taux d'hospitalisation non programmée, passé de 21 % en 1995 à 4,8 % en 2006 aux États-Unis, alors que, dans cette même période, la croissance de l'ambulatoire sur ce geste était de 349 % [25]. En France, le taux d'échec de l'ambulatoire pour la chirurgie de l'épaule se situe actuellement autour de 3,5 % [8]. Les causes sont liées à des problèmes chirurgicaux dans 31 % des cas (hémorragie, difficultés techniques, etc.) ; à la douleur, aux nausées/vomissements et à la sédation résiduelle dans respectivement 19 %, 19 % et 10 % des cas ; enfin, à des problèmes organisationnels (absence d'accompagnant, heure trop tardive, etc.) dans 18 % des cas.

Anesthésie et prise en charge de la douleur

La chirurgie de l'épaule par arthroscopie reste un acte douloureux, notamment pour la réparation de la coiffe des rotateurs, avec 29 % des patients ressentant des douleurs sévères au 4e jour postopératoire [39]. De nombreux patients opérés consomment encore des antalgiques 28 jours après la chirurgie [27]. La prise en charge de la douleur postopératoire après chirurgie orthopédique en ambulatoire repose sur l'application de stratégies multimodales dans lesquelles l'anesthésie/ analgésie locorégionale (ALR) occupe une place très importante [35]. Pour ce qui concerne spécifiquement la réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie, des recommandations européennes récentes ont été éditées [35]. L'ALR par bloc interscalénique (BIS) reste la technique de référence. En effet, l'anesthésie générale (AG) seule expose à une douleur postopératoire forte, un retard à la sortie et un plus grand nombre de réadmissions [33]. L'association d'une AG avec un bloc nerveux reste régulièrement pratiquée, alors qu'il apparaît depuis quelques années que la technique la mieux adaptée à l'ambulatoire, la mieux tolérée et avec le moins de risque est le bloc nerveux seul ou associé à une sédation légère [21]. Cette stratégie est d'autant plus recommandable que le guidage échographique et l'avancée des connaissances sur la pratique des blocs nerveux permettent actuellement d'avoir l'assurance d'un bloc efficace avec une très faible incidence d'effets indésirables. Le contrôle tensionnel peropératoire souvent nécessaire pour réduire le saignement sur le site opératoire est parfois difficile sous AG et expose les patients à des complications secondaires à l'hypoperfusion [19]. Cela est particulièrement risqué en position demi-assise où de véritables ischémies cérébrales ont été décrites [37]. De nombreux arguments sont par conséquent en faveur de l'utilisation préférentielle de l'ALR sans AG pour toute chirurgie arthroscopique de l'épaule. Cette ALR peut s'accompagner d'une sédation légère ou d'une prise en charge non pharmacologique de l'anxiété (hypnose, musicothérapie, casques de réalité virtuelle, etc.) pour les patients qui le nécessitent. La sédation par une perfusion continue de propofol en AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration) à une concentration cible de 0,8 μg/ml est efficace et sûre [32]. La dexmédétomidine présente l'intérêt d'associer un effet analgésique et sédatif sans aucune interférence sur la ventilation aux doses habituelles [3]. De plus, l'installation du patient dans la position la plus confortable possible et avec le visage dégagé est sans doute un facteur de réussite pour une intervention sous ALR seule. Le bloc le mieux étudié à ce jour est le BIS, dont l'efficacité anesthésique et analgésique ne fait plus débat [35]. Ce bloc permet un excellent contrôle du saignement au site opératoire et procure un très bon confort chirurgical [9]. Le problème principal du BIS en injection unique est la faible durée du blocage sensitif, avec un retour de la douleur fréquemment avant la 24e heure postopératoire, ce qui pose problème dans le contexte de l'ambulatoire [2]. L'administration de dexaméthasone intraveineuse permet un allongement significatif de la durée du bloc nerveux [10]. Cela peut suffire pour une arthroscopie simple, mais est insuffisant pour couvrir l'ensemble de la période postopératoire après réparation de la coiffe. Il est probable que, dans l'avenir, la mise à disposition d'anesthésiques locaux de très longues durées d'action apporte une solution efficace à ce problème. Pour l'instant, les études réalisées avec la bupivacaïne liposomale montrent un bénéfice très modeste par rapport à la forme non liposomale [36]. La mise en place d'un cathéter interscalénique permet de prolonger significativement la durée de l'analgésie et doit être indiquée pour tous les actes de réparation tendineuse lorsqu'une douleur postopératoire intense est prévue dépasser 8 à 12 heures [38]. Son intérêt a été démontré tant sur l'analgésie que sur la mobilité postopératoire [17]. Le recul sur l'utilisation du cathéter interscalénique à domicile est désormais suffisamment important pour conclure à son intérêt et sa bonne tolérance [11, 22]. Sur une série prospective de plus de 1000 patients, l'incidence de dyspnée modérée était de 27 %, de voix rauque de 13 % et de troubles mineurs de la déglutition de 7 %. Aucun effet indésirable grave n'était rapporté [11]. Les problèmes techniques avec le cathéter ou la pompe n'étaient rencontrés que dans 2 % de cas. Sur un collectif de 509 patients ayant bénéficié d'un cathéter insterscalénique à domicile, les réadmissions secondaires étaient de 2,4 %, dont 1,6 % pour douleur, 0,4 % pour dyspnée et 0,4 % pour nausée/vomissements [22]. L'injection d'un anesthésique local au niveau des racines cervicales du plexus brachial entraîne un certain nombre d'effets indésirables dont le plus fréquent et le plus redouté est la paralysie phrénique, observée même pour des volumes faibles d'anesthésique local injectés sous échoguidage par des praticiens expérimentés. Cette complication est potentiellement grave chez les patients insuffisants respiratoires ou à risques respiratoires, tels que les patients obèses, chez qui elle peut entraîner dyspnée et désaturation en oxygène, à l'origine d'un échec de l'ambulatoire [23]. L'apparition d'un myosis associé à un ptosis dans le cadre d'un syndrome de Claude Bernard-Horner est un événement sans gravité, fréquemment associé au BIS par blocage sympathique. Cela ne justifie pas le retrait du cathéter, mais une pause ou une diminution de l'administration continue d'anesthésique local. Plus rarement, une atteinte du nerf récurrent peut être responsable d'une paralysie de la corde vocale éventuellement associée à un trouble modéré de la déglutition. L'évolution générale des techniques d'ALR va dans le sens d'une plus grande spécificité des blocages et d'une meilleure tolérance [29]. Dans ce cadre, de nombreuses recherches ont été faites pour mettre au point des techniques alternatives au BIS, moins invasives et épargnant le nerf phrénique tout en conservant une efficacité analgésique équivalente. Prenant en considération que le nerf suprascapulaire innerve environ 70 % de l'articulation de l'épaule, plusieurs solutions ont été développées. La première consiste à faire un bloc supraclaviculaire, situé plus en aval de l'espace interscalénique. Ce bloc, pour un volume d'anesthésique local de 20 ml, a une efficacité analgésique comparable à celle du BIS [7, 16]. L'incidence du blocage phrénique y est inférieure à celle du BIS (avec un odds ratio inférieur à 0,1) mais non nulle [16]. Il est possible d'être encore plus sélectif sur cette injection supraclaviculaire, en ciblant uniquement le tronc supérieur réunissant les racines C5-C6, juste en amont de la naissance du nerf suprascapulaire [18]. L'incidence du blocage phrénique (d'intensité modérée) est de 4,8 %. Certaines équipes ont montré l'intérêt du bloc suprascapulaire, combiné ou non avec un bloc du nerf axillaire (nerf circonflexe) [1, 20]. Cette technique « périphérique » est simple à réaliser avec l'usage du repérage échographique. Elle est peu dépourvue d'effet ventilatoire mais ne permet pas d'exclure le risque de parésie phrénique. Son efficacité analgésique semble équivalente à celle du BIS grâce au bloc du tronc supérieur C5-C6. Cependant, elle ne permet pas de réaliser l'intervention sans AG qui nécessite de cibler l'ensemble du plexus C5-T1 [26]. Une dernière alternative consiste à l'infiltration locale d'anesthésiques locaux. L'infiltration articulaire, principalement si elle est prolongée, a été associée à la survenue de chrondrolyses de l'articulation glénohumérale et doit être absolument proscrite [24]. L'infiltration locale péri-articulaire, réalisée par le chirurgien en fin d'intervention, est une alternative intéressante. Son effet analgésique a été clairement montré et semble assez proche de celui du BIS [34, 40]. Elle a l'intérêt d'être dépourvue d'effets indésirables.

Organisation de la prise en charge

De nombreux facteurs organisationnels conditionnent la réussite de la prise en charge ambulatoire [5]. L'information délivrée aux patients joue un rôle considérable. Elle doit être homogène lors des consultations de chirurgie et d'anesthésie. Le chirurgien doit noter précisément sur la fiche de liaison et lors de la programmation le geste qu'il compte faire afin que l'équipe anesthésique puisse choisir la prise en charge analgésique la mieux adaptée. Il est recommandé de fournir aux patients des ordonnances antalgiques dès la consultation afin qu'ils puissent en disposer dès leur retour à domicile sans avoir à ressortir de chez eux [31]. Une récente enquête montre que cette pratique est encore insuffisamment appliquée [4]. La réalisation des blocs nerveux se fait au mieux dans un espace spécifique (salle de pré-induction) afin de ne pas retarder le programme opératoire et de ne pas occuper inutilement les salles d'opérations. Compte tenu des délais d'action parfois longs, il faut veiller à anticiper la programmation. Les cathéters d'analgésie ne posent désormais pratiquement plus de problèmes d'ordre purement technique. La gestion d'un cathéter analgésique à domicile est parfaitement faisable, comme cela a été montré depuis plus de 20 ans [17, 30]. Elle peut toutefois être délicate, que ce soit pour la survenue des rares complications [11, 22] ou pour rassurer le patient. En effet, environ 25 % des patients ayant eu l'expérience des cathéters interscaléniques après chirurgie de l'épaule en ambulatoire rapportent des sensations d'insécurité et une anxiété [17]. La meilleure organisation, celle qui offre le meilleur suivi et le plus grand confort pour le patient, est l'inclusion du patient dans une filière de coordination de soins infirmiers à domicile qui doit se décider dès la consultation préopératoire. Cependant, dans de nombreux cas, c'est le patient qui retire de lui-même le cathéter après la fin de la perfusion, sans que cela pose de problème [17]. Quel que soit le dispositif de suivi mis en place, l'appel du patient (au moins le lendemain) est toujours réalisé afin de colliger les informations sur les niveaux de douleur, les éventuels effets secondaires et la satisfaction.

Conclusion

Le développement de la chirurgie vers des techniques moins invasives et les progrès réalisés tant en pharmacologie qu'en techniques d'analgésie locorégionale permettent actuellement de procurer à tous les patients une analgésie optimale après chirurgie ambulatoire, même pour des actes complexes et réputés douloureux. L'ensemble de ces développements et les procédures développées entre équipes participent à l'amélioration des pratiques cliniques dans tous les domaines chirurgicaux, illustrant le rôle moteur qu'exerce la réflexion portée sur l'ambulatoire. L'anticipation et l'information des patients jouent un rôle considérable dans le succès de la prise en charge de la douleur à domicile. Il est parfois justifié de mettre en place un suivi infirmier à domicile pour les dispositifs analgésiques plus complexes.

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Guillaume Dufour, anesthésiste, département d'anesthésie, Institut Mutualiste Montsouris Paris Cesar Praz, chirurgien orthopédiste, département d'orthopédie, Unité Inserm Comète 1075, CHU de Caen, Université de Normandie Marc Beaussier, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités-praticien hospitalier, Institut Mutualiste Montsouris Paris Christophe Hulet, chirurgien orthopédiste, professeur des universités-praticien hospitalier, département de chirurgie orthopédique et traumatologique, équipe Inserm U1075 COMETE ; CHU de Caen; Université de Caen

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