La colposcopie

Recommandations en colposcopie

J.-J. Baldauf

À une époque où l'évaluation de la qualité des soins et la meilleure gestion possible des ressources financières deviennent des dispositions de plus en plus impératives pour tous les acteurs de notre système de santé, la colposcopie, comme les autres techniques médicales, devra se doter de recommandations de bonne pratique afin d'améliorer la qualité et de diminuer les variations des pratiques. Une réflexion sur la qualité en colposcopie a été initiée dès 1997 par la Société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale (SFCPCV) à l'occasion de son XXe congrès national [3]. Des recommandations ont été établies dans le but de constituer un minimum exigible pour tous et non pas le niveau d'excellence pouvant être atteint par certains seulement [1,4]. Des recommandations existent dans quelques autres pays [8–13,15], mais elles ne sont pas directement transposables à la France compte tenu des spécificités de notre système de santé et des différences de modes d'exercice. Les recommandations de la SFCPCV pour la bonne pratique de la colposcopie concernent à la fois la formation des colposcopistes et le niveau d'activité, les structures, les indications de la colposcopie, les procédures à respecter pour la réalisation pratique des colposcopies et l'évaluation individuelle des résultats.

Formation des colposcopistes et niveau d'activité

Le but de la formation est d'apprendre la colposcopie et d'apprendre à évaluer sa propre pratique. La formation en colposcopie concerne les gynécologues en activité ou en formation ainsi que d'autres spécialistes impliqués dans la pathologie cervicale. L'enseignement initial comprend un enseignement théorique et une formation pratique. Des stages pratiques dans des centres de colposcopie (publics ou privés) doivent permettre la participation à au moins dix demi-journées de consultation de colposcopie et la pratique d'au moins dix colposcopies avec biopsie sous une supervision directe. Le contrôle de connaissance effectué à la fin de cette formation initiale doit permettre de valider les acquis. Le niveau d'activité est un aspect essentiel du maintien de la qualité des soins. Le nombre de colposcopies annuelles, le nombre de nouvelles patientes vues et la prévalence de pathologie peuvent fluctuer en fonction de nombreux critères. La participation à l'activité d'un centre de colposcopie, l'entraînement et l'auto-évaluation à l'aide d'outils informatiques (télémédecine, Internet, CD-Rom) peuvent dans certains cas utilement compenser un faible niveau d'activité. La formation continue en colposcopie est indispensable. Son rythme devrait être au moins triennal. La formation continue peut bénéficier des progrès technologiques récents dans les domaines de l'informatique et des réseaux de communication. Ces progrès ouvrent des possibilités de travail interactif avec des experts qui peuvent compléter les options de formation plus classiques que sont les ouvrages et les congrès. Les actions de formation continue doivent en particulier comporter une iconographie colposcopique.

Structures et instrumentation

Quelles que soient les modalités de l'activité colposcopique (individuelle, en équipe, en centre de référence), les structures, les locaux, l'environnement et les équipements médico-techniques doivent permettre un accueil satisfaisant des patientes, un diagnostic fiable, le cas échéant un traitement pertinent et efficace, et la conservation confidentielle des données médicales. Il existe de nombreux modèles de colposcopes. Les éléments essentiels dans le choix d'un instrument sont la qualité optique, la puissance de l'éclairage, la facilité de la mise au point, le changement facile de grossissement (entre × 5 et × 40 pour les plus performants), une bonne stabilité du statif et une distance focale entre 150 et 300 mm permettant la manipulation aisée d'instruments sous contrôle colposcopique. L'adjonction d'un filtre vert escamotable peut être utile pour l'étude de la vascularisation. Un appareil photographique ou une caméra vidéo sont utiles. En dehors du colposcope, il faut disposer de tout le matériel nécessaire pour l'examen gynécologique, les prélèvements cytologiques et histologiques, du matériel pour les gestes d'hémostase et de certains matériels de réanimation. En vue de l'acquisition et de la conservation des données et éventuellement de l'iconographie, il faut disposer des équipements d'archives du dossier patient (papier ou informatique) qui est obligatoire et dont la confidentialité doit être garantie. L'environnement doit permettre la désinfection et la stérilisation du matériel selon un protocole obligatoirement établi et validé.

Indications de la colposcopie

La colposcopie est la pierre angulaire de la stratégie de diagnostic et de prise en charge des précurseurs du cancer du col après un (ou des) test(s) de dépistage. De nouvelles recommandations pour la prise en charge des anomalies du frottis de dépistage viennent d'être établies à l'INCa [6]. Elles concernent des anomalies exprimées conformément à la nomenclature en vigueur en France – système Bethesda [18]. On peut distinguer des indications de la colposcopie en première intention, c'est-à-dire immédiate après la réception du résultat cytologique, et en seconde intention après l'obtention d'un résultat positif d'un examen de triage demandé pour certaines anomalies cytologiques (ASC-US et AGC). Vous trouverez une exposition complète de ce sujet actualisé dans le chapitre 4 de cet ouvrage.

Respect des procédures

Selon les écoles, la colposcopie est considérée comme un examen diagnostique, recherchant la meilleure corrélation colpo-histologique par l'identification des images élémentaires et leur regroupement en tableaux ou complexes colposcopiques, ou comme un examen topographique pour diriger la biopsie. En fait, cette deuxième conception de la colposcopie suppose implicitement un rôle diagnostique dans la mesure où la biopsie doit être dirigée sur les zones qui présentent les lésions les plus graves. L'obtention d'une bonne corrélation colpo-histologique par identification fiable de la zone la plus suspecte nécessite une bonne expérience colposcopique.

Explications préalables à fournir à la patiente

Des explications concernant la colposcopie doivent être fournies par le médecin qui a prélevé le frottis et/ou par le colposcopiste (voir au chapitre 2, « Fiche d'information aux patientes avant colposcopie »). Elles doivent inclure la signification du résultat cytologique, le but de la colposcopie, le déroulement de l'examen, l'éventuelle nécessité de pratiquer une biopsie et/ou un curetage endocervical ainsi que le délai de réponse dans ce cas.

Renseignements requis pour l'examen

Un certain nombre de renseignements sont requis pour une efficacité optimale de l'examen colposcopique. Ils incluent le ou les résultats cytologiques et/ou histologiques et certains renseignements cliniques (date des dernières règles, grossesse, traitement hormonal, antécédent de pathologie et/ou de traitements cervicaux, antécédents généraux, coagulopathie, allergie à l'iode ou au latex, traitement en cours).

Réalisation de la colposcopie

La colposcopie peut être effectuée à tout moment du cycle en dehors des règles, idéalement en phase préovulatoire. Chez les femmes ménopausées sans THS, il est souhaitable de l'effectuer après une préparation oestrogénique. Le prélèvement d'un frottis immédiatement avant la colposcopie peut être réalisé, mais l'interprétation de celle-ci pourrait être gênée en raison d'un saignement. Inversement, le frottis ne doit pas être réalisé immédiatement après la colposcopie. Les prélèvements effectués au cours de la colposcopie doivent être clairement identifiés et transmis à l'anatomocytopathologiste avec une fiche de renseignements cliniques et l'impression colposcopique.

Compte-rendu de la colposcopie et dossier patient

L'examen terminé, il est indispensable de consigner les constatations dans un compte-rendu colposcopique. Celui-ci doit obligatoirement contenir les identifiants de la patiente (nom, prénom, date de naissance), du colposcopiste (nom) et de l'examen colposcopique (date). Parmi les données synthétiques doivent être mentionnés : l'indication de l'examen colposcopique ; la position de la ligne de jonction et de la zone de transformation ; le caractère satisfaisant ou non de la colposcopie et les raisons éventuelles de la colposcopie non satisfaisante ; la présence, la localisation et la taille de l'anomalie avec la mention des signes de gravité ; et enfin l'impression colposcopique. Différents scores ont été proposés pour rendre l'interprétation colposcopique moins subjective. Le principe des scores est d'attribuer à chaque image élémentaire une cotation afin d'établir un grade de sévérité. En pratique, l'utilisation de ces scores est souvent longue et complexe, sans être complètement dépourvue de subjectivité. Un schéma colposcopique est obligatoire, et doit comporter les limites internes et externes de la zone de transformation, les signes de gravité de la lésion et la localisation précise des biopsies. Une photographie ou un enregistrement vidéo, plus fidèle qu'un schéma, facilite l'étude de l'évolution. Principalement deux terminologies colposcopiques sont utilisées en France. La terminologie internationale a été modifiée en 2011 et tient compte des images élémentaires ainsi que des critères topographiques en distinguant des aspects colposcopiques anormaux, des modifications mineures et des modifications majeures [19]. La terminologie de la SFCPCV regroupe les aspects colposcopiques ou images élémentaires en trois complexes : la transformation normale, la transformation atypique de grade I et la transformation atypique de grade II [7]. Le dossier patient doit contenir : le nom et l'adresse du correspondant, les renseignements cliniques, les comptes-rendus de chaque colposcopie avec leur schéma correspondant, éventuellement d'autres documents topographiques (photographie, vidéo), les comptes-rendus des examens de cytologie et d'histologie, une proposition thérapeutique fondée sur la confrontation cyto-colpohistologique, les renseignements thérapeutiques (date, type, déroulement, résultats) et les dates et résultats des consultations de surveillance.

Gestion des résultats

Un compte-rendu de la colposcopie avec une éventuelle proposition thérapeutique fondée sur la confrontation cyto-colpo-histologique doit être envoyé au médecin correspondant dans les meilleurs délais, généralement moins d'un mois après l'examen. La patiente doit être informée par courrier ou au cours d'une nouvelle consultation. Le colposcopiste joue un rôle primordial pour éviter de perdre de vue les patientes. La rapidité de sa réponse (inférieure à 1 mois) et la relance des patientes n'ayant pas donné suite à une injonction thérapeutique ou de surveillance contribuent à cette lutte. Pour cela, le colposcopiste devrait disposer d'un fichier des résultats en attente.

Assurance de qualité

L'objectif de l'assurance de qualité en colposcopie est d'assurer à chaque patiente le meilleur résultat en termes de santé conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût et au moindre risque iatrogène. À titre individuel, l'amélioration de l'efficacité repose sur l'expérience dont on tirera pleinement profit grâce à l'évaluation de ses propres pratiques [16,17,20]. Au plan national, une évaluation globale doit permettre l'optimisation des procédures afin de réduire l'incidence, la morbidité et la mortalité du cancer du col de l'utérus.

Évaluation individuelle

À titre individuel, il est important d'apprendre à s'évaluer et de prévoir l'investissement en matériel et en temps pour cette évaluation. L'utilisation de l'informatique facilite cette auto-évaluation qui comporte différents aspects : indicateurs d'activité, appréciation de la fiabilité du diagnostic colposcopique. Les indicateurs d'activité sont le nombre de nouveaux cas, la prévalence de la pathologie et le taux de patientes perdues de vue. La fiabilité du diagnostic colposcopique peut être appréciée par le taux de concordance colpo-histologique, le taux de cancer méconnu et le taux d'exérèse sans lésion. Toutefois, la biopsie ne constitue pas un standard de référence parfaitement fiable puisqu'il n'est pas totalement indépendant. En effet, la biopsie est implicitement orientée par la colposcopie. Inversement, l'évaluation de la colposcopie, grâce à l'analyse histologique des pièces d'exérèse, comprend un biais de recrutement en faveur des lésions les plus sévères pour lesquelles l'interprétation colposcopique est réputée plus fiable [2,5,14].

La charte de qualité en colposcopie

Voir encadré 15.1.

Conclusion

Pour la pratique de la colposcopie comme pour tous les actes médicaux, la qualité de la formation, l'expérience professionnelle et le respect des recommandations professionnelles constituent des conditions incontournables d'assurance qualité. Les recommandations évoluent dans le temps en fonction des progrès scientifiques et technologiques. L'adhésion à la « charte de qualité en colposcopie » constitue une démarche volontaire qui permet de formaliser l'autoévaluation de sa pratique, de mieux constater ses propres insuffisances à corriger et de faire reconnaître ses efforts d'amélioration de ses connaissances. Références

En savoir plus

[1] Baldauf JJ, Barrasso R, Benmoura D, et al. Recommendations for the use of colposcopy. Gynecol Obstet Fertil 2000 ; 28 : 667–71. 14. [2] Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. An analysis of the factors involved in the diagnostic accuracy of colposcopically directed biopsy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997 ; 76 : 468–73. [3] Baldauf JJ, Ritter J. Contrôle de qualité en colposcopie. In : XXe Journées de la Société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale. 14–25 janvier 1997. Paris. [4] Baldauf JJ, Ritter J. Quality control in colposcopy. Setting meaningful and measurable standards. In : Xth World Congress of cervical pathology and colposcopy. Monduzzi Editore : Bologne ; 1999. p. 257–61. [5] Baum ME, Rader JS, Gibb RK, et al. Colposcopic accuracy of obstetrics and gynecology residents. Gynecol Oncol 2006 ; 103 : 966–70. [6] Conduite à tenir devant une femme ayant une cytologie cervico-utérine anormale. Collection recommandations et référentiels, version interactive. In : INCa. décembre 2016. [7] Coupez F. Initiation à la colposcopie, Masson Paris1990. [8] Jordan J. International standards for training in colposcopy. Clin Obstet Gynecol 1995 ; 38 : 662–5. [9] Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. The 1992 National Cancer Institute Workshop. JAMA 1994 ; 271 : 1866–9. [10] Luesley D. Standards and quality in colposcopy. Sheffield : NHSCSP Publication no 2 ; 1996. [11] Luyten A, Hagemann I, Scherbring S, et al. Utility of EFC quality indicators for colposcopy in daily practice : results from an independent, prospective multicenter trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015 ; 191 : 43–7. [12] Mayeaux Jr. EJ, Novetsky AP, Chelmow D, et al. Systematic review of international colposcopy quality improvement guidelines. J Low Genit Tract Dis 2017 ; 21(4) : 249–57. [13] McFaul SM, Association of professors of obstetrics gynecology of Canada, SOGC GOC SCC Policy Practice Guidelines Committee. Guidelines for training requirements in colposcopy and its related treatment modalities. J Obstet Gynaecol Can 2006 ; 28 : 314–9. [14] Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, et al. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions : a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 626–31. [15] Moss EL, Redman CW, Arbyn M, et al. Colposcopy training and assessment across the member countries of the European Federation for Colposcopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015 ; 188 : 124–8. [16] Nooh A, Babburi P, Howell R. Achieving quality assurance standards in colposcopy pratice : a teaching hospital experience. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007 ; 47 : 61–4. [17] Sideri M, Garutti P, Costa S, et al. Accuracy of colposcopically directed biopsy : results from an online quality assurance programme for colposcopy in a population-based cervical screening setting in Italy. Biomed Res Int 2015 ; 2015(614035). [18] Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System – Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002 ; 287 : 2114–9. [19] Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy : a global perspective : introduction of the new IFCPC colposcopy terminology. Obstet Gynecol Clin North Am 2013 ; 40 : 235–50. [20] Wisniewski M, Wisniewsky H. Measuring service quality in a hospital colposcopy clinic. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2005 ; 18 : 217–28.

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L'auteur de ce chapitre Baldauf J.-J., professeur des universités-praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg.

Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Colposcopie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 4^e édition sous l'égide du CNGOF (Sous l'égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français)