La pose de l’implant et sa mise en charge

La pose de l’implant et sa mise en charge

R. Toledo

La finalité des implants dentaires est la mise en place de prothèses dentaires. La position tridimensionnelle de l’implant doit être la plus proche de celle qui a été décidée lors de l’analyse du cas en fonction des contraintes mécaniques et esthétiques. Il est d’une importance capitale de conserver la vitalité des tissus durs et mous en respectant les principes chirurgicaux de base.

Pas à pas chirurgical

Anesthésie

La plupart des actes en implantologie peuvent être réalisés sous anesthésie locale. L’anesthésie générale peut être indiquée lors des certaines situations particulières (grandes reconstructions pré-implantaires ou pose d’un grand nombre d’implants dans le même temps chirurgical) :

• cependant, la mise en place des implants sous anesthésie générale pose plusieurs problèmes techniques car l’axe prothétique est plus compliqué à évaluer sur un patient endormi ;

• quand ce type d’anesthésie est retenu, l’utilisation de guides chirurgicaux validés par l’imagerie tridimensionnelle est indispensable. Quand l’anesthésie locale est choisie, elle est installée par des infiltrations vestibulaires locales larges avec des solutions adrénalinées :

• des rappels palatins et linguaux sont nécessaires dans toutes les zones à implanter ;

• la zone postérieure mandibulaire peut être anesthésiée de la même façon, cependant une anesthésie tronculaire peut être utilisée. Mais le risque, non négligeable, de lésion du nerf alvéolaire inférieur sans alarme douloureuse doit être évalué et accepté avant d’avoir recours à cette technique ;

• une analyse rigoureuse de l’imagerie tridimensionnelle doit être réalisée pour éviter cette complication.

Des techniques d’anesthésie locorégionale peuvent être utilisées pour insensibiliser des zones plus larges. Ainsi, toute la région maxillaire antérieure peut être traitée avec une technique tronculaire bilatérale infra-orbitaire complétée par une injection palatine. Le contrôle de l’anxiété est tout aussi important. La sédation consciente peut être utilisée au moyen du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA). Les anxiolytiques peuvent constituer un bon complément au MEOPA, si nécessaire. Des techniques d’hypnosédation peuvent aussi être réalisées sur des patients réceptifs.

Incisions

L’approche chirurgicale débute par le temps muqueux qui comporte principalement le décollement d’un lambeau S’ouvre dans une nouvelle fenêtre mucopériosté au moyen d’un décolleur. Ce lambeau doit suivre tous les principes chirurgicaux des lambeaux (étendue, vascularisation, esthétique, etc.).

Deux types d’incisions peuvent être utilisés : incision crestale ou incision vestibulaire. Cette dernière est celle qui a été proposée initialement par Brånemark mais elle présente quelques inconvénients : le décollement est plus important et son utilisation peut compliquer l’emploi des guides chirurgicaux. Aujourd’hui, l’incision crestale est la plus pratiquée ; elle donne un accès suffisant et ménage la gencive des dents adjacentes. Elle est associée à différents types de lambeaux : papillaire et submarginal par exemple (fig. 9.1).

La combinaison des incisions crestale et intrasulculaire est la plus largement utilisée. Elle est décalée en palatin ou lingual, lors du recours à la méthode « non enfouie », pour obtenir un volume plus favorable de gencive kératinisée. Le décollement des papilles de dents adjacentes au site peut affecter les futures papilles dentaires ou « implantaires ». Ceci peut entraver le résultat esthétique surtout dans les secteurs antérieurs.

Lambeaux

Les principaux lambeaux à utiliser sont le lambeau trapézoïdal et le lambeau triangulaire, en fonction des besoins. Pour éviter le décollement des papilles de dents adjacentes, l’utilisation de lambeaux submarginaux dans la gencive kératinisée des dents – ou papille based flap – est possible (fig. 9.2).

Dans certains cas très favorables, une simple incision crestale sans décharge peut être effectuée. Ces situations peuvent aussi justifier l’indication de chirurgie sans lambeau. Ces techniques simplifiées sont aussi applicables lors de la chirurgie guidée ou assistée par ordinateur. Elles présentent plusieurs avantages esthétiques et des suites postopératoires moindres. Cependant, l’absence de contrôle visuel est une contrainte indéniable à cette technique.

Préparation du site

Toute adhérence muqueuse ou toute insertion de fibre musculaire sont soigneusement éliminées. Une résection osseuse peut être nécessaire afin d’aplanir une crête en lame de couteau et de générer, de la sorte, un plateau osseux d’une largeur adaptée à la taille de l’implant. Le point d’impact est choisi avec les guides chirurgicaux ou par appréciation visuelle et mesures in situ, en respectant des valeurs minimales :

• entre deux implants adjacents, au moins 2 mm ;

• entre une dent bordant l’édentement et le bord de l’implant, au moins 1 mm dans le sens mésiodistal ;

• dans le sens vestibulolingual, la stabilité de la crête osseuse impose de ménager, a minima, une corticale de 1 à 1,5 mm d’épaisseur tant en vestibulaire qu’en lingual. Pratiquement, on doit donc disposer d’une largeur crestale minimale de 5 à 6 mm pour permettre la pose d’implants standard de 3,75 à 4 mm de diamètre.

Le forage est réalisé à grande vitesse (1500 à 2000 tours/min) au contre-angle réducteur 20  : 1. Les séquences de forage se font au moyen de forets de taille croissante en fonction de la taille de l’implant et du système utilisé, avec des mouvements d’entrée et de sortie qui permettent une irrigation et un refroidissement adéquats au sein du site implantaire.

Le forage initial, réalisé au moyen d’une fraise boule ou d’un pointeur, est destiné au marquage de la zone d’émergence et du point d’impact. Une profondeur de forage de 1 à 3 mm permet d’atteindre l’os spongieux et de passer au premier foret. Il est tout d’abord inséré sur 3 à 4 mm, afin de situer l’axe et de valider les deux paramètres initiaux : point d’émergence et axe implantaire (fig. 9.3). À ce stade, un guide chirurgical est souvent utilisé pour vérifier le positionnement des implants en fonction du projet prothétique. Lors des derniers forages, la vitesse doit être diminuée (500 à 700 tours/minute). Il est possible d’utiliser la technique du forage biologique lors des derniers forets. Elle consiste à diminuer la vitesse à 80–100 tours/min et de travailler sans irrigation pour récupérer de l’os sur les forets. Celui-ci pourra être utilisé autour des implants, pour aménager une éventuelle déhiscence ou pour réaliser une régénération osseuse guidée.

L’accident peropératoire que constitue l’ingestion de tournevis ou de guides métalliques doit être évité en assurant ces pièces par un fil de suture ou un système de « parachute » identique à celui qui est utilisé en dentisterie opératoire. Un taraudage (15 à 30 tours/min) peut être pratiqué avec un os très dense. Dans le cas particulier d’un os spongieux avec corticale épaisse, seule la partie corticale est taraudée. Cette étape n’est pas nécessaire en utilisant un implant autotaraudant, mais elle est souvent indispensable pour les implants larges et cylindriques dans des zones de forte densité.

Il existe aujourd’hui un système de forage par condensation, l’idée étant de condenser l’os au lieu de le retirer lors du forage. Ceci nécessite des forets spécifiques au système et les cas doivent être méticuleusement choisis.

Précautions chirurgicales

Mandibule

Dans la zone symphysaire, il est souvent prudent de visualiser les émergences mentonnières afin de protéger le pédicule vasculonerveux. Un scanner préopératoire permet d’objectiver une éventuelle boucle récurrente, antérieure à l’émergence du nerf alvéolaire inférieur, ainsi qu’un canal bifide. Les concavités linguales peuvent provoquer des risques de perforation et de lésion de rameaux de l’artère linguale, avec des conséquences hémorragiques importantes.

Maxillaire

La zone antérieure du maxillaire S’ouvre dans une nouvelle fenêtre doit être exploitée de manière à obtenir un ancrage maximum, en réalisant le cas échéant une légère perforation de la corticale des fosses nasales. La même démarche est appliquée en zone postérieure sous-sinusienne, à condition d’intervenir sur des sites sains et indemnes d’infection. L’ancrage à proximité du canal nasopalatin est difficile. Dans la mesure du possible, ce secteur est évité ou éventuellement modifié par des greffes osseuses. Une approche prudente est de mise dans la zone palatine postérieure en regard de l’artère palatine descendante et le contrôle de toute hémorragie doit être strict avant la fin de l’intervention.

Insertion de l’implant

• La préhension de l’implant  S’ouvre dans une nouvelle fenêtredoit se faire au moyen d’un porte-implant ou d’un instrument spécifique au système utilisé, en évitant toute contamination de la surface de titane (salive, débris, talc des gants…).

• L’insertion de l’implant vissé peut se faire manuellement (clé à cliquet) ou plus aisément au moyen d’un contre-angle sur moteur muni d’un dispositif de contrôle de couple.

• Lors de la pose de la vis de couverture, on veille particulièrement à éviter toute interposition d’os ou de tissu mou, un hiatus vis de couverture–implant pourrait provoquer une zone de nécrose et entraîner un phénomène infectieux localisé durant la période d’enfouissement.

Choix du diamètre implantaire

Les diamètres existants varient de 2,8 à 6 mm. Ils sont choisis en fonction de paramètres fonctionnels (surface radiculaire de la dent à remplacer), biomécaniques, esthétiques (profil d’émergence), des nécessités d’ancrage, du volume osseux et prothétique (espace mésiodistal et embrasures) :

• implants de faible diamètre :

  • les sites associant une épaisseur osseuse réduite et un espace mésiodistal réduit, tels que les incisives latérales supérieures et les incisives inférieures, constituent de bonnes indications,

  • le risque de surcharge fonctionnelle peut être évité en utilisant des implants monoblocs ou en aménageant le site osseux pour utiliser un diamètre standard (3,5 à 3,75 mm) ;

• implants de gros diamètre :

  • les implants de 4,5 à 6 mm de diamètre permettent d’obtenir un meilleur ancrage en cas de hauteur réduite, d’os peu compact, d’implantation immédiate,

  • leur usage permet également le remplacement immédiat en cas de dépose d’un implant de diamètre standard.

Le choix de l’implant le plus long possible apporte un meilleur ancrage. Il semble cependant qu’au-delà de 10 mm, les résultats sont, statistiquement, identiques.

Choix du degré d’enfouissement

Il est classiquement recommandé d’enfouir l’implant avec la vis de couverture affleurant le sommet de la crête osseuse. Dans les systèmes à hexagone externe, la préparation osseuse grâce au foret spécifique permet la préparation de l’évasement cervical.

Une option plus conservatrice est d’enfouir moins profondément la tête de l’implant et de placer le plateau cervical en situation supracrestale. Cette technique permet de :

• utiliser un implant plus long ;

• améliorer le rapport couronne–implant ;

• limiter la perte osseuse au niveau cervical.

Dans les sites osseux de très faible densité, on peut trouver un intérêt à supprimer cet évasement osseux cervical, ce qui permet de stabiliser l’implant ; on veille à limiter au maximum le diamètre du foret terminal pour optimiser l’ancrage et majorer la stabilité primaire.

Le choix se fera aussi en fonction du système utilisé. Les implants transmuqueux ont l’avantage d’éloigner l’interface pilier–implant du niveau osseux crestal. Cette interface peut être la source de complications et de perte de hauteur osseuse autour de l’implant. Les implants juxta-osseux ont l’avantage de faciliter le résultat esthétique et, dans la plupart des systèmes, de permettre l’utilisation du platformswitching, qui semblerait réduire la perte osseuse crestale.

Sutures

• Une suture au moyen de points simples séparés permet une bonne coaptation des berges.

• Une suture continue de type surjet peut être complétée par des points simples de sécurité.

• Des points éversants de type Blair-Donati sont choisis si l’incision a été pratiquée en fond de vestibule.

• Des points papillaires en huit sont utilisés lors du décollement des papilles des dents adjacentes.

• Les sutures résorbables de type acide polylactique peuvent être utilisées avec de bons résultats en chirurgie implantaire.

• Les fils non résorbables de type monofil polypropylène sont déposés généralement 7 jours après l’intervention. Cependant, sur un site antérieur esthétique, ce type de suture peut être retiré au bout de 3 jours au niveau des incisions de décharge (fig. 9.4).

• Soins postopératoires : après contrôle d’une parfaite hémostase, des antalgiques sont administrés et le patient maintient, sous pression modérée, des compresses stériles imbibées de sérum physiologique. La réaction œdémateuse est réduite par une application précoce de packs réfrigérés. Une compression externe limite, ou prévient, l’apparition d’un hématome.

• Contrôle postopératoire à la dépose des sutures (environ une semaine) : il peut être précédé d’un premier contrôle dès le lendemain. La stabilité des sutures et la couverture parfaite des implants sont vérifiées, en prenant garde de bien évider l’intrados d’une éventuelle prothèse transitoire amovible.

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R. Toledo, odontologiste, praticien hospitalier, service d’odontologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ; co-directeur diplôme interuniversitaire réhabilitation orale implantaire, Sorbonne Université, université de Paris.

Guide pratique d'implantologie S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 2^e édition, de Timothée Gellée, Benjamin Pomès, Patrick Goudot, Jean-Yves Doukhan, Jean-Pierre Lacoste.

Timothée Gellée Chirurgien oral, chef de clinique universitaire – assistant hospitalier, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ; co-directeur diplôme interuniversitaire réhabilitation orale implantaire, Sorbonne Université, université de Paris Benjamin Pomès Chirugien-dentiste, praticien hospitalier, service de médecine bucco-dentaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ; co-directeur diplôme interuniversitaire réhabilitation orale implantaire, Sorbonne Université, université de Paris Patrick Goudot Chirurgien maxillofacial, professeur des universités, université Paris-VI ; chef de service, praticien hospitalier, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris Jean-Yves Doukhan Docteur en chirurgie dentaire, docteur de l’Université Paris 7, maître de conférences des universités, praticien des hôpitaux, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris. Jean-Pierre Lacoste Médecin stomatologiste, chirurgien maxillofacial, praticien attaché en chirurgie maxillofaciale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

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