La puéricultrice en ville, un mode d’exercice en développement

La puéricultrice en ville, un mode d’exercice en développement

The urban childcare worker: a developing mode of practice

Laetitia Stanislawski : Puéricultrice, cadre de santé, déléguée régionale de la région Centre-Val de Loire, responsable de la commission des infirmières puéricultrices diplômées d’État de ville - 132 avenue du Général-Leclerc, 75014 Paris, France

Résumé

Parmi les sujets d’actualité en lien avec les différents secteurs d’activité de la puéricultrice, depuis quelques mois, l’exercice libéral ou en ville suscite de plus en plus d’intérêt. Mais s’installer n’est pas si simple. Pour répondre aux nombreuses questions et apporter des éléments de réponse, un atelier et deux retours d’expérience de terrain ont été proposés lors des Journées nationales d’études des puéricultrices 2021.

The city paediatric nurse: a developing mode of practice

Among the subjects of current events related to the various sectors of activity of the child care worker, for a few months, the liberal exercise or in town arouses more and more interest. But setting up a practice is not so simple. To answer the many questions and provide some answers, a workshop and two field experiences were proposed during the National Study Days for Nurses 2021.

Mots clés : infirmier libéral conventionné, infirmier libéral non conventionné, installation en ville, mode d’exercice, puéricultrice

Keywords : installation in town, mode of exercise, liberal paediatric nurse social security approved, liberal paediatric nurse not social security approved, paediatric nurse

L’Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômé(e)s et des étudiants (ANPDE) regroupe huit commissions représentant les différents secteurs d’activité et d’autres orientations plus transverses, comme la communication ou la formation. Ces groupes de travail nationaux, formés par des membres actifs de l’organisation, sont pilotés par un administrateur justifiant, notamment, d’une expérience professionnelle dans le domaine correspondant.

En 2017, la création de la commission ambulatoire a permis d’amorcer une réflexion et de lancer les premières actions pour la reconnaissance et l’évolution de l’exercice de la puéricultrice en secteur libéral.

Aujourd’hui, et dans cette continuité, la commission adapte ses orientations aux besoins et aux spécificités de ce secteur. Sa dénomination a aussi évolué. En effet, les puéricultrices exercent en secteur libéral mais également en ville, sous d’autres statuts. Elles peuvent, par exemple, proposer des consultations et des accompagnements à la parentalité au sein d’associations en tant que salariées. Dans l’objectif de représenter toutes les puéricultrices dans chacun de ces modes d’exercice, le choix d’une nouvelle dénomination s’est porté vers la commission des infirmières(ers) puéricultrices(teurs) diplômé(e)s d’État de ville (IPDEV).

Un groupe de travail en lien avec les problématiques du terrain

Depuis novembre 2020, la commission IPDEV cherche à développer et à valoriser les conditions d’exercice liées à ce secteur d’activité. Les objectifs visent à permettre aux professionnels de santé de travailler dans un cadre légal adapté et de répondre à une offre de soins orientée vers l’enfant et sa famille, de façon efficiente, au sein d’un réseau pluridisciplinaire. La commission veille également à la reconnaissance et à la visibilité des puéricultrices¹ en ville, afin de contribuer au développement d’une nomenclature propre à l’exercice de la profession.

Des travaux d’analyse ont été réalisés pour permettre un premier recensement de différents points, comme les modes d’exercice, les prestations proposées, les freins à l’installation ou au développement de l’activité. Des questionnaires à destination des puéricultrices, qui souhaitent s’installer ou qui pratiquent déjà une activité en libéral, ont été proposés par l’ANPDE en décembre 2020, puis en lien avec l’Union régionale des médecins libéraux des Pays de la Loire, en janvier 2021. Des entretiens se sont également déroulés avec des puéricultrices libérales, indépendantes ou exerçant au sein d’institutions ou d’associations (Institut de la parentalité, Pôle plume, Pôle parents bébés bambins de Nort-sur-Erdre [Loire-Atlantique]).

Aujourd’hui, plusieurs axes de travail sont en cours concernant :

Un groupe de travail en lien avec les problématiques du terrain

• des échanges avec les différentes instances en lien avec l’évolution de la profession et de la nomenclature (ministères, Ordre national des infirmiers [ONI], Collège national des puéricultrices, etc.) ;

• la participation à des groupes de travail (application 1 000 premiers jours) ;

• la formalisation de journées de formation, d’une boîte à outils, et la proposition de webinaires à destination des professionnels souhaitant exercer en ville ;

• la rédaction d’articles pour alimenter des revues ou des sites professionnels ;

• la participation à des congrès ou à des forums ;

• des communications sur différents réseaux sociaux.

S’installer en libéral : un cadre inadapté aux infirmières puéricultrices

Le Code de déontologie [1] précise que : « Le mode d’exercice de l’infirmier est salarié ou libéral » (art. R4312-59) et que « la profession d’infirmier ne doit pas être pratiquée comme un commerce » (art. R4312-76). Ces points sont importants car ils définissent les conditions d’installation en ville pour les IPDEV. Ainsi, il n’est pas possible de créer une microentreprise car ce statut s’inscrit dans une dimension commerciale, ce qui serait non conforme au Code de déontologie.

À ce jour, il n’existe pas de reconnaissance de l’exercice d’infirmière puéricultrice libérale conventionnée. Pour prétendre à ce type d’installation, les professionnelles doivent se déclarer en tant qu’infirmières libérales. Cela nécessite de répondre aux obligations liées au conventionnement avec la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Comme le fait de « justifier d’une expérience réalisée au cours des six années précédant la demande d’installation en libéral sous convention, de vingt-quatre mois d’expérience (3 200 heures) au sein d’une structure de soins généraux (établissements de soins, groupement de coopération sanitaire), sous la responsabilité d’un médecin ou d’un infirmier cadre, où vous avez été amenée à dispenser des soins effectifs à une population dont l’état de santé nécessite des interventions infirmières diversifiées » [2].

Il est également nécessaire de respecter les contraintes liées au zonage. Celui-ci permet une régulation démographique des infirmiers libéraux sur le territoire. Il se décompose en quatre types de zones réparties de “très sous-dotées” à “surdotées”. Dans ces dernières, les conditions d’installation sont particulièrement limitées.

Les puéricultrices issues du milieu hospitalier qui répondent aux obligations liées au conventionnement peuvent être confrontées à des problématiques. Par exemple, à des refus de conventionnement de la part de la CPAM. Ceux-ci peuvent être induits par le fait que la puéricultrice propose des actes en lien avec l’accompagnement à la parentalité et ne répond donc pas à l’offre de soins proposée par un infirmier diplômé d’État libéral. Les zones surdotées sont également un frein évident à l’installation. Enfin, l’absence de nomenclature spécifique à l’enfant et au suivi de sa famille limite les développements de l’activité et de l’offre de soins² .

Face à ce constat, les puéricultrices cherchent à s’installer en ville, dans un cadre différent.

D’autres modes d’installation ont été identifiés et sont possibles :

• l’exercice libéral non conventionné en tant qu’infirmier ;

• le salariat au sein d’une association.

L’installation en libéral non conventionné permet d’exercer dans un cadre réglementaire adapté. Néanmoins, en l’absence d’une convention avec la CPAM, elle n’autorise pas le remboursement des actes pour les patients. Cela peut limiter l’accès à l’offre proposée, notamment pour les familles défavorisées, et donc le développement de la patientèle.

Concernant le salariat, il peut se décliner sous différentes formes, comme au sein d’une association ou d’un cabinet de médecins libéraux.

Il est important de souligner que, quel que soit le mode d’exercice, il implique d’être inscrit et de renseigner son statut à l’ONI ainsi que de respecter le Code de déontologie.

Témoignages

Deux modes d’exercice en ville permettent de mettre en évidence des projets où l’IPDE est reconnue. Ils sont illustrés par les expériences de Delphine Valenza, IPDE libérale, d’Émilie Bricard et de Barbara Lemale, IPDE salariées de l’association Pôle parents bébés bambins de Nort-sur-Erdre.

L’exercice en secteur libéral conventionné

Delphine Valenza, infirmière puéricultrice libérale conventionnée, a travaillé pendant plus de quinze ans en réanimation pédiatrique et en néonatalogie. Elle a également suivi des formations avec le neonatal individualized developmental care and assessment program , la psychothérapeute, auteur et conférencière Isabelle Filliozat, et la formatrice et auteur, Charlotte Uvira.

Depuis plus de deux ans, elle exerce au sein d’un cabinet libéral. Les démarches liées à l’installation nécessitent de se renseigner préalablement, de respecter les étapes et surtout d’anticiper. En effet, les dossiers et les autorisations obligent à solliciter plusieurs organismes comme l’ONI, la CPAM ou l’Union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales. Ces démarches peuvent durer jusqu’à six mois, en fonction des départements et du zonage.

Lorsque l’installation est effective, le conventionnement avec la CPAM permet de proposer aux patients des actes infirmiers remboursés. Il est nécessaire de préciser qu’à ce jour la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) cote de façon identique les soins enfants et adultes, hormis certains actes majorés dans les prises en charge des enfants de moins de 7 ans (comme les prises de sang). Pour Delphine Valenza, réaliser un soin auprès d’un enfant nécessite plus de temps et de disponibilité que pour un adulte. Il est indispensable, entre autres, de créer un climat de confiance, de prendre le temps d’expliquer, de rassurer, d’éduquer et d’accompagner l’enfant et sa famille. Dans ces prises en soins, il n’est pas question de rentabilité, mais de valeurs propres à la profession.

La nomenclature générale des actes professionnels cote de façon identique les soins enfants et adultes

L’absence de nomenclature est aussi un frein au développement de l’offre de soins, aux suivis des enfants et à l’accompagnement à la parentalité par la puéricultrice. Très souvent, un climat de confiance s’installe avec les futures mamans, notamment lors des bilans sanguins à domicile. Fréquemment et dans un secteur où les parents traduisent des besoins en accompagnement à la parentalité, où les sages-femmes sont débordées et l’accès à la protection maternelle et infantile (PMI) limité (horaire, distance), les futures mères souhaiteraient la solliciter. Mais l’absence de nomenclature spécifique, notamment dans le cadre de consultations et donc de prise en charge remboursée, est un frein majeur au souhait des futurs parents de s’inscrire dans une continuité de la prise en soins.

Aujourd’hui, sa patientèle est composée d’enfants et d’adultes. En effet, le nombre d’enfants concernés par les soins n’est pas suffisant, dans son secteur, pour une activité libérale à temps plein.

Ses expériences professionnelles et ses compétences sont des atouts pour la prise en charge de cette population si spécifique que sont les enfants. Petit à petit, son expertise est reconnue par les professionnels de terrain, qui la sollicite régulièrement. Cela est possible grâce à la construction d’un réseau qui permet de proposer une offre de soins plus efficiente et adaptée au patient.

Depuis quelques mois, Delphine Valenza développe également une activité d’IPDE libérale hors nomenclature. Pour accompagner cette évolution professionnelle et gérer les formalités financières et fiscales, elle s’est adjoint les services d’un comptable. Elle a aussi informé l’ONI de cette démarche.

C’est son envie de se recentrer sur son cœur de métier et d’accompagner les enfants et les familles qui l’a amenée à créer le projet S’élever de bonheur. Elle propose des accompagnements personnalisés dans le domaine du maternage proximal, de l’éducation positive pour les familles, et de la reconnaissance et la gestion des émotions pour les enfants. À la suite d’une analyse des besoins, elle souhaite également développer des ateliers futurs parents et d’autres destinés aux enfants pour les préparer à une intervention chirurgicale ou à une hospitalisation.

Elle continue de se former pour enrichir sa réflexion, proposer des outils et des techniques adaptés aux besoins des familles d’aujourd’hui.

Cette évolution de son exercice s’est formalisée en réponse à des attentes identifiées chez les familles et les enfants et à l’absence de nomenclature spécifique pour y répondre.

Actuellement, des IPDE ont également repéré des besoins au sein de leur secteur mais ne répondent pas aux critères attendus par la CPAM pour exercer en secteur libéral conventionné, ou sont situées dans une zone surdotée. D’autres modes d’exercice sont possibles comme le salariat au sein d’une association.

L’exercice salarié au sein d’une association

L’association Pôle parents bébés bambins de Nort-sur-Erdre a ouvert un espace santé petite enfance depuis mai 2019. C’est un lieu ressource en termes de soins, écoute, prévention et soutien à la parentalité pour les enfants de 0 à 4 ans et leur famille. L’amplitude horaire de 8 heures à 20 heures, quatre jours par semaine, permet d’assurer un service accessible à tous, en milieu rural.

Émilie Bricard et Barbara Lemale sont infirmières puéricultrices salariées. Elles sont issues du secteur hospitalier (urgences pédiatriques et chirurgie infantile) et de la PMI. Elles sont formées à la théorie de l’attachement et à l’intervention systémique familiale. Émilie Bricard est également consultante en lactation. Les consultations sont proposées en collaboration avec un médecin généraliste spécialiste de la petite enfance, le Dr Sylvie Biette.

Le souhait de créer l’association s’est élaboré à partir de différents constats :

• une absence de pédiatre libéral dans le nord de la Loire-Atlantique ;

• des demandes des familles pour trouver : − des lieux de soins spécifiques pour les enfants ; − des lieux de soutien à la parentalité ; − des lieux d’écoute et de rencontres entre parents ; − des propositions de visites à domicile ; − des ateliers collectifs parents/enfants.

Les membres de l’association ont également conscience de l’importance des 1 000 premiers jours pour un enfant et sa famille. Et qu’un suivi et un accompagnement les plus précoces possible permettent de favoriser un environnement propice à la santé, tout au long de la vie, et aux différents développements des plus petits [3].

Pour que chaque famille bénéficie de ses compétences pluridisciplinaires, l’espace propose différents types de consultations :

• les consultations médicales : − consultation conjointe médecin/puéricultrice pour le suivi et les enfants malades ; − consultation enfant malade par le médecin ;

• les consultations avec l’infirmière puéricultrice : − consultation de lactation proposée par Émilie Bricard ; − consultation familiale ; − consultation postnatale ; − visite à domicile ; − ateliers collectifs (éveil du tout-petit et découverte des morceaux).

Les orientations du Pôle parents bébés bambins portent également sur le dépistage ; les soins médicaux et infirmiers ; le soutien à la parentalité en prénatal et postnatal ; des formations ou conférences, etc.

Le Pôle ne cherche pas à créer une concurrence avec les services de PMI de proximité ou avec les propositions des autres acteurs ou structures de santé. Il s’inscrit dans une complémentarité de l’offre de soins existante. Un réseau est effectif avec différents professionnels ou organismes : médecins généralistes, sages-femmes, psychologues, relais petite enfance, établissements d’accueil du jeune enfant, centre médico-psychologique, centre hospitalier universitaire, réseaux Grandir ensemble et Sécurité naissance, caisse d’allocations familiales, agence régionale de santé, communauté professionnelle territoriale de santé, mairies, etc.

Financièrement, l’absence de nomenclature nécessite une participation des familles basée sur le quotient familial, ainsi qu’une recherche de soutien financier (concours, appels à projet, demandes de subventions).

Le Pôle parents bébés bambins de Nort-sur-Erdre est un espace innovant qui répond à des besoins identifiés au sein d’un secteur rural où l’offre de soins est limitée ; 750 familles sont accompagnées au sein de l’espace santé petite enfance depuis l’ouverture. Cette expérience montre l’intérêt de l’exercice des infirmières puéricultrices en ville au sein d’une équipe pluridisciplinaire et d’un réseau professionnel, que ce soit dans un contexte médico-centré ou dans l’accompagnement à la parentalité.

Conclusion

En libéral conventionné ou non, en association, etc., les modes d’exercice en ville se multiplient pour pallier les contraintes et l’inadéquation du secteur conventionné, ainsi que l’absence de nomenclature spécifique.

Les retours d’expérience de Delphine Valenza, Émilie Bricard et Barbara Lemale montrent que les propositions des IPDE en ville sont complémentaires de l’offre de soins existante. Les IPDE présentent la double spécificité de proposer des soins et également d’accompagner l’enfant dans ses développements et les familles dans leur parentalité. Elles sont aussi un acteur de soins central et stratégique au sein d’un réseau pluridisciplinaire.

De plus, dans un environnement où les besoins des familles sont de plus en plus majorés par le contexte social et sanitaire, ces initiatives permettent de maintenir une offre de soins efficiente et un accompagnement adapté et individualisé à l’enfant et à sa famille.

Aujourd’hui, l’évolution et la réflexion autour du développement de ce secteur d’activité deviennent nécessaires et indispensables.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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[1] Ordre national des infirmiers. Code de déontologie des infirmiers. Décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016. www.ordre-infirmiers.fr/assets/files/ 000/deontologie/CodedeDeontologie Infirmiers-01102021.pdf. [2] Arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie. www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000793774. [3] Cardoso T., Gorza M., Le Masne A. Les “1 000 premiers jours”: de la connaissance à l’action en santé publique Cah Pueric 2022 ; 59 (355) : 12-18 [inter-ref]