La toilette dans le Guide de l’Assistant de soins en gérontologie

La toilette

Le temps de la toilette doit être vécu le plus possible comme un plaisir. Le soignant entre dans l’intimité de la personne et le contact ne va pas de soi, surtout lors de la première rencontre. Ainsi, il est possible que, durant le temps de l’adaptation, la personne refuse toute aide. Le soignant, pour instaurer une relation de confiance, doit respecter ce temps tout en proposant cependant chaque jour son aide afin que la relation s’instaure progressivement. L’aide doit être la plus précoce possible, car plus l’accompagnement est mis en place tôt, moins la personne aura tendance à refuser l’aide ensuite. Du fait de son anosognosie parfois présente, la personne a plus besoin d’être aidée qu’elle ne le pense.

Situation   Mme B. refuse toute aide, ne se lave pas seule et n’a pas conscience que son hygiène laisse à désirer. Elle vit à domicile et une aide-soignante lui propose la toilette, quotidiennement, sans succès. Mme B., souffrant d’un talon, boîte à la marche et se plaint d’une douleur. L’aide-soignante propose alors de la masser pour la soulager. Mais, pour ce faire, elle doit lui laver les pieds. Mme B. accepte : le soin quotidien du massage est alors instauré. La relation de confiance qui s’installe permet, après quelques jours, que Mme B. fasse sa toilette complète, avec une aide. 1 La première aide à la toilette

Lors de la première toilette, pour connaître les capacités de la personne, le soignant l’accompagne en expliquant qu’il s’agit d’un temps d’observation.

A. Connaître l’histoire

• Comment cette personne se lave-t-elle habituellement : douche, baignoire, lavabo ?

• Quand la personne en général se lave-telle : le matin avant de s’habiller, le soir avant le coucher, etc. ?

• Combien de fois par semaine ?

• Y a-t-il des habitudes qui rendent la toilette plus agréable : les savons, les parfums ?

• Quelles sont les situations qui semblent provoquer la peur : l’eau au visage, etc. ?

Il est cependant fréquent que, dès la première rencontre, le soignant soit obligé de s’adapter aux difficultés de la personne. La procédure est la même que celle d’une toilette traditionnelle dont les points principaux sont rappelés :

• Le soignant demande à la personne si elle préfère une toilette au lavabo ou une douche ;

• Il demande à la personne de choisir ses vêtements ;

• Il prépare au préalable tout le matériel nécessaire ou demande à la personne de le faire et complète si besoin ;

• Il veille à la température et à la luminosité dans la salle de bains ;

• Il propose à la personne de faire seule sa toilette et de l’aider pour les parties du corps plus difficiles d’accès: le dos, les pieds, etc.

• Il fait très attention à ce que la personne soit en sécurité. Si elle a des problèmes d’équilibre, il prévoit une chaise ;

• Il aide la personne à couvrir les parties du corps lavées pour éviter qu’elle n’ait froid ou qu’elle se sente trop dénudée ;

• Il termine en lui proposant de la maquiller ou de la parfumer si elle le souhaite.

2 Les principes de la toilette adaptée à la personne

Du fait des particularités de la maladie, la toilette doit systématiquement être adaptée.

A. Envisager des ajustements à la routine

• Laver les cheveux un autre jour ou au salon de coiffure.

• Utiliser un savon sans rinçage, du lait de toilette, des lingettes.

• Sécher au lieu de frotter.

B. Créer un environnement convivial

• Vérifier la température de l’eau et l’installation qui doit être confortable.

• Réduire ou éliminer les bruits.

• Prévoir des décorations : rideaux de douche, serviettes de plage, etc.

• Prévoir le matériel nécessaire : repose- pieds, fauteuil confortable, etc.

C. Préserver la dignité

• Fermer la porte et déshabiller la personne dans la salle de bains.

• Fermer les rideaux.

• Garder certaines parties du corps couvertes.

• Certaines personnes peuvent refuser de se déshabiller. Il est alors proposé, dans un premier temps, des toilettes avec les sous- vêtements.

D. Rassurer pour favoriser le confort et le sentiment de sécurité

• Ne pas commencer par le visage (engendre la peur).

• Demander à la personne comment elle se sent.

• Donner des signes d’encouragement et de soutien.

• Solliciter la participation de la personne et ne fournir que l’assistance nécessaire : par exemple, guider les mains.

• Rester calme, sans se presser.

• La personne aime se détendre sous l’eau : avec la paume de douche, faire progressivement des mouvements circulaires, comme des massages, en commençant de préférence par les pieds.

E. Donner des informations sur ce qui se fait et pourquoi

• Donner une raison à la toilette : pour être beau, pour aller faire des courses, etc.

• Expliquer étape par étape ce qui est fait.

• Guider ceux qui sont incapables de répondre aux signaux verbaux : toucher puis exercer une pression derrière les genoux tout en demandant à la personne de s’asseoir.

• Laisser le choix à la personne : « Voulez- vous déboutonner votre chemise ou dois- je le faire ? »

F. Envisager des distractions qui peuvent réduire l’anxiété et faciliter la coopération

• Diffuser de la musique familière.

• Essayer de chanter la chanson préférée de la personne.

• Lui remémorer ses souvenirs familiaux.

• Avoir recours à l’aromathérapie, telle que les huiles de bain, parfums, etc.

• Occuper la main de la personne avec un objet doux : un gant de toilette, une éponge, etc.

G. Évaluer les progrès, les résultats et les transmettre

• Évaluer les méthodes utilisées : les points positifs, les difficultés, les échecs, etc.

• Noter ces informations dans le dossier de soins afin que d’autres professionnels puissent en tirer profit.

3 La toilette en fonction des situations

A. Selon l’évolution de la maladie

La personne malade prend encore des initiatives pendant la toilette, mais elle peut présenter des agnosies visuelles et des troubles de mémoire rendant difficiles la reconnaissance des objets et/ou leur utilisation. Comment procéder en fonction de l’évolution de la maladie ? 1^er temps: la personne a besoin qu’on lui simplifie la tâche en ne disposant que le bon objet à sa portée. Par exemple : ne laisser sur la tablette que la brosse à cheveux et enlever les autres brosses. 2^e temps: le soignant dicte et décrit les différentes étapes les unes après les autres, afin que la personne réalise, encore seule, les séquences de la toilette. 3^e temps : le soignant mime les gestes et la personne malade les réalise sur imitation. 4^e temps : le soignant amorce le geste et la personne continue seule. 5^e temps : même s’il s’agit d’une aide totale, le soignant est là pour aider la personne et non pas pour faire à sa place. Cet état d’esprit induit chez la personne une réaction dynamique et positive.

B. La personne est opposante

Dès l’entrée en relation :

• Si le mot « toilette » effraie la personne, d’autres formules peuvent être utilisées : « Nous allons passer un moment ensemble » ; « Je m’occupe de vous » ; « Je viens vous aider à vous préparer » ;

• Prendre le temps d’observer la personne pour tenter de comprendre la cause du refus ;

• Expliquer simplement, mais précisément la raison de la présence du soignant ;

• Repérer le mode de relation privilégié avec la personne et l’utiliser : le chant, le toucher relaxant, un échange verbal ritualisé, la respiration, etc. ;

• Souligner que la présence du professionnel est prévue pour aider et pour faciliter l’acte de la toilette, si la personne le désire ;

• Donner du sens à l’action : si la personne est déjà habillée au moment de la toilette, revoir les horaires et proposer la toilette dans un temps plus en lien avec le rythme de la personne. Certaines personnes sont plus calmes si on leur propose la toilette le soir plutôt que le matin ;

• Tenir compte le plus possible des envies de la personne, la laisser décisionnaire et ne pas hésiter à varier les moments et les approches ;

• La personne souhaite-t-elle que l’on revienne plus tard ?

Situation: Même s’il a besoin de l’aide des soignants, M.L. n’a aucune difficulté pour faire la toilette au lavabo. Parfois, il est opposant et refuse de se lever. Cependant, les soignants, souhaitant maintenir chez lui ses compétences, ne lui laissent pas le choix de la toilette. Après une réflexion en équipe, il est décidé de respecter ses envies. Lorsqu’il le souhaite, la toilette est commencée au lit. Puis, à un moment, de lui- même, M.L. souhaite se lever. Quelques semaines plus tard, ce monsieur, qui se sent respecté, n’est plus opposant et n’a pas perdu d’autonomie. Certaines personnes ont besoin de ritualiser la toilette. La répétition, la régularité au niveau des horaires et de la présentation aident la personne à intégrer ce temps dans le quotidien.

Situation: Depuis trois ans, M.A. refuse systématiquement la toilette et dit se laver seul, ce qui visiblement n’est plus possible. Les soignants réussissent parfois à le laver, mais l’approche est conflictuelle, créant un mal- être chez le patient et chez les soignants. Lors d’une réflexion en équipe, deux faits ressortent – la toilette n’est jamais proposée à M.A. de la même manière, ni aux mêmes heures ; – un discours clair et pragmatique semble rassurer M.A. Il est décidé qu’un rendez- vous sera pris deux fois par semaine avec M.A. Pour expliquer sa présence, le soignant indique qu’une évaluation doit être faite durant les temps de toilette. Celle- ci repose sur une observation et le soignant n’intervient que si cela est nécessaire. Dès que la procédure est mise en place, M.A. accepte, ne se sentant pas pris au piège. Les évaluations se font maintenant depuis quatre mois sans difficulté. Il est à noter que M.A. avait besoin d’une aide totale.

Les personnes aphasiques et alitées expriment, avec leur corps, un vécu d’agression au moment de la toilette au lit. Par exemple, elles peuvent serrer très fort les jambes, se rétracter. Il convient de les détendre et de les mettre en confiance en les faisant respirer de façon abdominale, en leur parlant, puis en induisant un balancement au niveau des hanches. Il est souhaitable aussi de les inciter à se laver seules les parties intimes.

MÉMO

Dans toutes les situations de crispation, le soignant s’arrête, parle à la personne, la rassure à l’aide d’un geste, puis reprend l’action lorsque la tension s’est atténuée.

C  La personne pense qu’elle s’est déjà lavée

Les troubles de la mémoire et du jugement font que la personne peut ne pas réaliser qu’elle ne s’est pas lavée. Il ne sert à rien de vouloir la convaincre du contraire : « Regardez, le gant est sec » ou « Vos habits sont tachés ».

Situation: Mme E. est persuadée qu’elle se lave tous les jours. En ne la contredisant pas, en disant : « Oui, vous avez raison, hier, vous vous êtes lavée, mais aujourd’hui, il faut recommencer, mais si vous ne le souhaitez pas je m’en vais », la soignante a réussi en quelques jours à se faire accepter de cette personne. Elle n’a jamais forcé Mme E. à se laver. Cependant, elle lui a dit quotidiennement qu’il fallait qu’elle se lave et que quelqu’un pouvait l’aider. Se sentant respectée, Mme E. accepte de se faire accompagner par la soignante.

D. La personne est aphasique

Le soignant utilise plusieurs canaux d’entrée en relation pour favoriser le lien et ainsi rassurer la personne :

• L’enveloppe sonore :

  • La parole est utilisée tout au long de la toilette,

  • Le ton de la voix est bas (les sons aigus sont agressifs), le rythme de la voix est lent, la respiration ponctue régulièrement les phrases,

  • Ce qui est fait est expliqué clairement,

  • Un fond musical doux permet aussi ce « bain sonore » ;

• L’enveloppe visuelle

  : le contact est maintenu grâce à un regard bienveillant ;

• L’enveloppe tactile

  : des gestes, à type de massage, reliant au maximum les parties du corps entre elles, permettent de laver la personne.

Le professionnel se place face au patient dans la salle de bains ; si l’espace ne le permet pas, il se positionne de manière à être vu dans le miroir, réalisant une présence rassurante. Il est cependant possible que la personne soit perturbée par l’image perçue dans le miroir, car le reflet a perdu son statut d’image. On peut, dans ce cas, proposer une toilette dans la chambre. Arrivée à ce stade de la maladie, la personne peut être effrayée si l’on commence par laver certaines parties du corps comme le visage, en raison de la sensibilité des yeux ou de la bouche… Il vaut mieux alors commencer par le dos ou les mains. Si la personne ne comprend pas le contenu verbal, la parole est soutenue par un geste concret. Par exemple, on propose la toilette en mouillant la main de la personne avec le gant.

E. La personne est crispée sous la douche

Si elle est vécue comme un traumatisme, la douche n’est plus proposée. Cependant, des procédures diverses peuvent parfois être tentées :

• Il s’agit de comprendre la raison du refus puis d’adapter la pratique ;

• La personne n’a peut- être pas eu l’habitude de prendre des douches et la pression de l’eau est perçue comme agressive ;

• Tenter de détourner l’attention du malade sur une autre source plus plaisante pour elle (chanter, raconter des souvenirs agréables, réciter des fables, etc.) ;

• Mettre le pommeau de douche dans le gant pour adoucir le contact de la peau avec l’eau ;

• Mettre d’abord l’eau à bonne température sur les pieds, puis remonter vers le haut du corps en faisant un massage circulaire pour que le contact soit plus agréable.

• Les douches ne sont plus préconisées.

• Le savonnage de la personne nécessite des mouvements fluides, reliant les différentes parties du corps entre elles :

  • Lorsqu’on lave le bras, on part du coude vers l’épaule, puis on descend jusqu’au bout de la main. Même chose au niveau des jambes ;

  • On peut aussi partir du ventre, remonter vers le sternum puis continuer sur le bras et le bout des doigts ;

  • On sèche le corps de la personne en l’enveloppant avec des serviettes et en appliquant des pressions avec la paume de main sur les contours du corps (fig. 24.1). Ainsi, les personnes, sentant le volume de leur corps, paraissent réconfortées.

Situation: Mme C. est très affolée par la douche car elle a peur que des gouttes d’eau entrent dans son corps par ses orifices, mais aussi par les pores de sa peau… Elle ne ressent plus sa peau comme un organe protecteur, mais comme une enveloppe poreuse. Les douches ont été stoppées, les gestes au niveau de la toilette au lavabo sont faits de façon plus fluide et plus enveloppante. Mme C. n’est plus effrayée par le contact avec l’eau. G. La personne a des troubles de l’attention, se fatigue et trouve le temps de la toilette trop long

Le temps de toilette est fragmenté : le soignant lave en priorité les parties qui le nécessitent, puis le reste du corps à un autre moment. Il pourrait aussi être envisagé, si cela est mieux toléré, de laver les pieds au moment du coucher, ou encore de proposer un bain l’après- midi.

Situation: Lors de la toilette, Mme A. s’énervait lorsqu’on lui coupait les ongles des mains. La soignante lui a alors proposé la même action l’après-midi dans une ambiance calme, ce que Mme A. a accepté avec plaisir. La même chose s’est produite pour son shampooing. H. La personne a une hypersensibilité cutanée

• Les gants en éponge peuvent être trop rugueux, utiliser dans ce cas des gants en latex en effleurant la peau.

• Utiliser les pressions enveloppantes pour sécher et, dans tous les cas, utiliser les paumes de mains plutôt que le bout des doigts.

• Éviter à tout prix la prise « en pince », mais soutenir le dessous des membres.

• Lors des retournements :

  • Du dos vers le côté, faire passer une jambe sur l’autre, puis effectuer le retournement en ayant une main au niveau de la hanche, une main au niveau de l’épaule ;

  • Du côté vers le dos, on accompagne le mouvement en partant de l’épaule.

• Pour ouvrir une main crispée :

  • Étendre le bras et masser le dessus de la main ;

  • Étirer lentement l’auriculaire, les autres doigts suivent le mouvement d’ouverture.

• Masser doucement le patient au travers de cette serviette.

• Laver le dos des jambes en pliant le genou de la personne.

• Compléter la toilette avec des lingettes pour le visage, le cou et les oreilles. Retourner la personne et faire de même pour le dos.

• Il n’est pas nécessaire de rincer ni de sécher.

MÉMO

VRAI OU FAUX* Il faut beaucoup d’eau pour que les gens soient propres. (Faux)

• Si les soignants ne font pas la toilette selon des règles strictes, ils font mal leur travail. (Faux, mieux vaut savoir s’adapter, individualiser la toilette et l’expliquer)

• Les familles insistent pour que les personnes aient des douches ou des bains. (Vrai, à vous d’expliquer vos propositions de prise en charge)

• Il y aura plus d’infections et de problèmes de peau si on n’utilise pas beaucoup d’eau et de savon. (Faux, prouvé par des études avec toilettes sèches par exemple)

• Il faut faire une toilette complète tous les jours. (Faux, il faut individualiser la prise en charge)

• Pour la toilette, il faut faire vite. C’est juste un mauvais moment à passer qui sera oublié. (Faux)

• La toilette adaptée à la personne prend plus de temps. (Vrai, dans un premier temps ; et Faux, car pas d’agitation ou de trouble du comportement, donc gain de temps)

Rôle de l’ASG

L’ASG doit :

• Observer la personne durant le temps de l’adaptation pour évaluer les capacités de la personne au moment de la toilette et remplir la fiche annexe ;

• Mettre en place une toilette adaptée à la personne ;

• Utiliser des moyens d’entrée en relation et des manières de faire non traumatisantes pour la personne ;

• Transmettre ses observations et ses approches lors des réunions d’équipe pour que l’accompagnement global du patient soit cohérent ;

• Avoir recours à l’aide d’autres professionnels lorsque la toilette est mal vécue par le patient : psychomotriciens, ergothérapeutes, etc.

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Fondation Médéric Alzheimer

Association France Alzheimer

Jean-Pierre Aquino Gériatre, conseiller technique de la Fondation Médéric Alzheimer

Benoît Lavallart Gériatre

Judith Mollard-Palacios Psychologue, chef de projet, Association France Alzheimer et maladies apparentées

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