La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces?

La voie d’abord antérolatérale de la hanche a été décrite par Sir Reginald Watson Jones dès 1936 [1]. Elle utilise l’intervalle anatomique entre le moyen fessier ou gluteus medius (GM) et tenseur du fascia lata (TFL), mis en évidence pour la première fois par Sayre en 1894.

Il s’agit donc d’une voie d’abord très ancienne utilisée bien avant la voie transglutéale de type Hardinge (notamment à Strasbourg depuis 1967) pour l’implantation de prothèses totales de hanche (PTH). L’objectif de ce texte est d’en présenter les possibilités et limites.

Cette voie est anatomiquement non invasive puisqu’il n’y a aucune section tendineuse ou musculaire. Elle a retrouvé la faveur des chirurgiens dans les années 2000 [2–5], notamment dans une variante (Röttinger) en décubitus latéral [3] que nous n’aborderons pas ici.

La voie antérolatérale se fait classiquement en décubitus dorsal sur table normale, qui doit idéalement comporter la possibilité d’abaisser les membres inférieurs.

Quels sont les détails et les astuces techniques de la voie antérolatérale en décubitus dorsal ?

Installation et mise en place des champs (figure 3.1)

Une planification rigoureuse doit toujours précéder l’intervention. Très importante pour ce type de voie, elle permet, en particulier, de déterminer exactement la hauteur de l’ostéotomie du col fémoral

Installation

Le patient est installé en décubitus dorsal, au bord de la table du côté à opérer, la fesse débordant légèrement en dehors de la table ; ce point est particulièrement important lors de la préparation du fémur.

Il faut éventuellement bloquer le bassin du côté controlatéral afin d’éviter la translation du côté opposé de patients particulièrement légers lors de la préparation de l’acétabulum.

Chez les patients très obèses, il faut parfois récliner le tablier abdominal afin de bien dégager la zone de la voie d’abord.

Mise en place des champs

Cette mise en place doit dégager l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) qui constitue un excellent repère de longueur, couvrir la région génitale et permettre une extension vers le fémur le cas échéant.

Outre l’instrumentiste, il faut idéalement un aide placé en face du chirurgien, qui prendra en charge les écarteurs antérieurs et assurera le positionnement du membre inférieur lors du temps fémoral.

Incision

L’incision est classiquement arciforme ouverte en avant, démarrant sous l’EIAS, passant en arrière du trochanter et longeant le bord externe du fût fémoral selon les besoins [1].

Nous utilisons actuellement une voie modifiée latérale inspirée de celle décrite par Burwell et Dan [4–6], qui est légèrement oblique d’arrière en avant et qui débute à 3 à 4 cm au-dessus et en arrière du grand trochanter (figure 3.2). Elle permet de mieux « faire sortir » le fémur et facilite sa préparation, mais réduit un peu le jour sur l’acétabulum. Elle permet aussi de trouver plus facilement l’interstice entre GM et TFL, l’incision croisant le GM. Enfin, elle évite de se perdre en avant du TFL, essentiellement chez les cas avec rotation externe fixée. Cette incision peut bien sûr être prolongée vers le bas autant que nécessaire, permettant ainsi de faire face à toute complication fémorale.

Cela donne une excellente vision sur la tête fémorale permettant une ostéotomie première du col fémoral assez haute pour ne pas être gêné par la capsule articulaire lors de l’extraction de la tête fémorale à l’aide d’un tire-bouchon.  Nous ne faisons jamais de luxation première de la tête fémorale pour prévenir une lésion du nerf glutéal supérieur [6, 7] par étirement.

En cas de difficulté, il ne faut pas hésiter à inciser la capsule plus largement au ras de l’acétabulum. En cas de rétraction sévère des parties molles ou de protrusion, une double ostéotomie du col, avec extraction préalable de la tranche osseuse à l’aide d’un ciseau courbe de Muller, peut faciliter l’extraction de la tête fémorale. Il ne faut faire aucune manœuvre de force lors de ce temps afin de préserver le nerf glutéal supérieur, qui peut être étiré, et nous n’hésitons pas à morceler la tête fémorale si la force nécessaire à l’extraction est trop importante, notamment chez les patients très musclés ou dans les coxarthroses protrusives [7–9].

Une fois la tête fémorale extraite, la coupe définitive peut être réalisée selon la planification préopératoire en protégeant toujours les parties molles adjacentes à l’aide de l’écarteur de Hohman médial qui a été déplacé au bord antéromédial de l’acétabulum. Il peut être nécessaire de visualiser le petit trochanter afin de parfaitement évaluer la hauteur de cette coupe.

Il faut alors écarter le vaste latéral à l’aide d’un écarteur de Langenbeck et bien mettre en évidence la capsule médiale et le ligament iliofémoral. Pour y parvenir, il faut idéalement placer le membre en discrète adduction et flexion, ce qui relâche la capsule médiale et permet de la sectionner plus facilement. Le calcar est alors palpable et l’ostéotomie définitive peut être réalisée avec une grande précision en fonction de la planification préopératoire. Avec l’expérience, ce geste devient inutile.

Temps cotyloïdien

La vue sur l’acétabulum est directe et son exposition se fait à l’aide de trois écarteurs de Hohman étroits (antérieur, antéromédial et postérieur). L’écarteur postérieur doit idéalement avoir une double courbure permettant d’effacer le fémur qui est porté en adduction et flexion légère (figure 3.4). Afin de positionner cet écarteur, une traction douce sur le membre inférieur, effectuée par l’instrumentiste, est parfois nécessaire.

Cette voie donne accès en l’agrandissant à l’ensemble de l’acétabulum ainsi qu’à la racine de la branche ischiopubienne. Il est également possible de ruginer la face externe de l’aile iliaque pour poser sans difficulté un anneau de Burch-Schneider ou de Kerboull, en sachant que cette extension est limitée à 3 à 4 cm en direction proximale. De grandes reconstructions de l’acétabulum ne sont donc pas réalisables par cet abord. Afin de faciliter l’exposition, il peut être utile de détacher un peu le faisceau antérieur du GM de son insertion trochantérienne ainsi que nous l’avons déjà décrit plus haut.

Le fraisage (figure 3.5) peut se faire classiquement, avec des fraises droites non décalées dont l’orientation est aisée ; elle prend pour repère le bord de la table opératoire qui doit être parfaitement horizontale à ce stade, à 40° d’inclinaison et 15 à 20° d’antéversion. Il faut toujours pousser la fraise vers l’arrière, la tendance naturelle étant de fraiser la paroi antérieure de l’acétabulum du fait d’un effet de levier des fraises sur le fémur. L’avantage du décubitus dorsal est l’extrême fiabilité des repères et la stabilité du patient sur la table d’opération.

Il faut toujours procéder à l’ablation première des ostéophytes antérieurs à l’aide d’un ciseau courbe, faute de quoi l’introduction de la fraise peut être difficile et, lors du positionnement de chaque fraise, l’aide situé au pied de la table doit exercer une traction douce, pour faciliter le passage de la fraise.

La cupule, qui peut être cimentée ou impactée, est alors mise en place, idéalement à l’aide d’un porte-cupule ayant un manche à double courbure de type Müller, afin de ne pas être gêné par le quadriceps et le fémur. En cas de cupule avec insert prémonté et de coupe haute du col, ce temps peut être difficile.

Après impaction, il faut toujours contrôler la couverture antérieure de la cupule afin de minimiser le risque de conflit antérieur avec le psoas ou le droit antérieur, la capsule ayant été excisée.

Une autre option pour faciliter le passage des fraises consiste à glisser un rouleau de champs sous le genou en portant le fémur en adduction-flexion, ce qui détend les structures antérieures. Lors de changements de cupule cotyloïdienne avec prothèse fémorale en place, cette astuce est particulièrement utile car elle permet d’effacer le col de la prothèse qui peut être placé en arrière et en dehors de l’acétabulum, l’écarteur postérieur à double courbure repoussant l’implant fémoral en place.

Temps fémoral

L’exposition du fémur constitue la principale difficulté dans cette voie d’abord [3, 4, 10]. Elle est particulièrement problématique chez les patients obèses et très musclés ainsi que dans les hanches en coxa vara. Le relâchement anesthésique doit être maximal lors de ce temps opératoire.

La coupe définitive du col peut encore être vérifiée à ce moment-là en se fondant sur le petit trochanter qui peut être dégagé si nécessaire, ce qui donne accès en même temps au tendon du muscle psoas. Avec l’expérience, nous restons le plus souvent en intracapsulaire.

La position du malade doit être contrôlée et la fesse doit toujours déborder légèrement en dehors de la table ; sinon, le patient doit impérativement être repositionné. Ce temps nécessite un aide supplémentaire afin de positionner le membre inférieur en adduction, flexion, genou fléchi à 90°, la jambe croisant le membre controlatéral à l’horizontale (figure 3.6).

Si nécessaire, la capsule supérieure et postérieure peut alors être sectionnée, facilitant l’exposition et évitant la rupture de la pointe du trochanter chez les patients très ostéoporotiques ou en cas de coxa vara. Dans les cas extrêmes, il faut parfois sectionner les pelvitrochantériens et le tendon du psoas pour faire « monter » le fémur en cas de rétraction majeure, ce qui n’a pas de répercussion sur la stabilité ultérieure de la hanche ; ce geste est très rarement utile.

La difficulté d’exposition de la coupe fémorale est essentiellement liée au volume, à l’orientation et au caractère plus ou moins fibreux du muscle GM qui, rappelons-le, est un muscle penné devenant de plus en plus fibreux avec l’âge.

Lorsque cette exposition est parfaitement acquise, la préparation du fût fémoral à l’aide des râpes peut débuter. Pour notre part, nous utilisons des râpes en deux parties, proximale et distale (figure 3.8) qui facilitent considérablement cette préparation pour les tiges cimentées [10]. Les râpes proximales sont introduites en vara, puis amenées dans la bonne position afin d’éviter d’endommager le GM. Lorsque la portion proximale est préparée, il devient aisé de passer les râpes distales.

Pour les tiges droites non cimentées, en revanche, il est très difficile de ne pas endommager le faisceau antérieur du GM, surtout chez les patients musclés.

La technique de Röttinger [3] en décubitus latéral facilite l’exposition de la coupe fémorale par l’hyperextension du fémur et autorise plus facilement l’utilisation de tiges droites à fort encombrement. Le recours aux tiges courtes permet de rester parfaitement intracapsulaire sans lésion du GM et c’est la solution que nous avons retenue (figure 3.9).

Après réduction de la tige d’essai, une radioscopie peut aisément être réalisée si nécessaire afin de vérifier la taille de la prothèse, son positionnement et la hauteur de coupe [4].

La réduction fémorale peut être difficile en cas d’utilisation de têtes de grand diamètre, et doit toujours être accompagnée par le chirurgien à l’aide d’un réducteur afin d’éviter d’accrocher la tête sur le rebord supérolatéral de l’acétabulum, ce qui peut provoquer une fracture du fémur par effet came (figure 3.10).

La mesure de la longueur des membres inférieurs est particulièrement aisée en décubitus dorsal et peut se faire en utilisant le bord supérieur des rotules, voire en mesurant comparativement la distance EIAS-talon. Enfin, il faut toujours tester la stabilité et l’absence d’effet came postérieur en extension en fin d’intervention, un conflit col/cupule pouvant avoir des conséquences désastreuses pour les couples dur/dur.

Pourquoi utiliser cette voie d’abord ?

Installation

Le décubitus dorsal facilite l’accès au patient par tous les intervenants, notamment l’anesthésiste qui peut intervenir rapidement en cas de problème, intuber et ventiler un patient sous rachianesthésie par exemple, poser un cathéter central en peropératoire sans problème et contrôler sa position à l’aide de la radioscopie s’il le faut.

Cela autorise la réalisation de PTH bilatérales en un temps en préparant d’emblée les deux champs opératoires.

Le risque de compression neurologique posturale est très faible du fait de la facilité et de la stabilité de l’installation.

Enfin, le confort du patient est maximal lors d’interventions réalisées sous rachianesthésie.

Faible risque vasculonerveux

Le caractère naturellement non invasif de cette voie ne met en jeu aucune section musculaire et reste à distance de tous les éléments vasculonerveux.

Le seul risque est antérieur lors du positionnement de l’écarteur de Hohman antéromédial du fait de la proximité de l’artère fémorale et du nerf fémoral. Nous ne déplorons qu’une parésie transitoire du nerf fémoral dans notre expérience, et ce après un allongement de 4 cm dans une luxation congénitale ancienne.

Le nerf sciatique est quant à lui très éloigné de la zone opératoire ; l’aide qui tient la jambe lors du temps fémoral doit en revanche faire attention à ne pas comprimer le nerf fibulaire commun sur le membre controlatéral.

Stabilité prothétique

Le risque de luxation est extrêmement faible. Il est dans notre expérience de 0,15 % avec des têtes de 28 mm et moins de 0,1 % avec des têtes fémorales de 32 mm, permettant d’éviter la surenchère dans la taille des têtes, et ce d’autant plus que des têtes de plus de 32 mm sont très difficiles à réduire.

Ce taux est très inférieur à ceux retrouvés classiquement dans la littérature, qui vont de 0,2 à 5 % selon la voie d’abord. Dennis [11] et Siguier [12] confirment la moindre incidence des luxations dans les voies antérieures et seules les mini-voies postérieures avec réparation peuvent approcher ces taux au prix de l’utilisation de têtes de grand diamètre.

Cette bonne stabilité s’explique probablement par la préservation du GM et de son innervation, par l’absence d’atteinte des pelvitrochantériens et la fiabilité de l’orientation des implants du fait du positionnement en décubitus dorsal.

Nous avons pratiquement cessé de donner des consignes de prévention des luxations depuis l’introduction d’un programme fast-track sans conséquences significatives sur le taux de luxation [13, 14].

Possibilités d’extension sur le versant fémoral

Ces possibilités sont très importantes, autorisant la synthèse d’éventuelles fractures périprothétiques par cerclages, vis ou plaques en étendant simplement l’incision vers le bas et en réclinant le vaste latéral en avant.

Lors de reprises de prothèse, la réalisation d’un volet fémoral extensif est possible ; l’extraction du ciment par voie endomédullaire est en revanche difficile du fait de la position ascendante du fût fémoral et du fait de la présence du GM. La voie de Röttinger semble préférable dans ce cas.

Rapidité de récupération

La marche est souvent possible sans cannes dès le deuxième ou troisième jour postopératoire sur de courtes distances, comme en attestent de nombreuses séries [14].

Risque d’atteinte du nerf glutéal supérieur

Le risque est très faible, ce qui explique que les boiteries que l’on observait parfois au troisième mois postopératoire avec les voies transmusculaires ont disparu.

Inconvénients

Difficulté

Cette voie est difficile chez les patients obèses, trapus et musclés, avec un risque dans ces cas de lésions importantes du faisceau antérieur du moyen fessier. Il ne faut pas hésiter dans de tels cas à transformer l’abord en voie de Bauer ou de Thomine [14,15], surtout lorsque l’exposition du fémur est incertaine, avec un risque de fausse route.

Il faut impérativement un excellent relâchement musculaire nécessitant une curarisation poussée sous anesthésie générale. La systématisation des rachianesthésies dans le cadre du fast-tracknous a permis de contourner ce problème.

Il faut impérativement un aide supplémentaire parfaitement formé et musclé, chargé de prendre en charge le membre inférieur pendant le temps fémoral.

Fractures du grand trochanter

Nous déplorons 0,5 % (4/700) de fractures du grand trochanter qui doivent être réparées, car elles sont susceptibles de rester douloureuses et d’entraîner une boiterie persistante.

Elles surviennent pratiquement toujours chez des patients très âgés ostéoporotiques avec hanche en coxa vara.

L’utilisation de tiges courtes, ainsi que la libération plus importante de la capsule postérieure ont pratiquement fait disparaître cette complication.

Ossifications périprothétiques

Il s’agit d’une complication classique des voies antérieures [16] que nous n’avons que très peu rencontrée, probablement du fait de l’utilisation systématique d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant 7 jours, ce qui semble être la durée minimale pour prévenir cette complication [17].

Nous n’avons noté dans notre expérience qu’une seule ossification de stade 4 de Brooker qui a nécessité une reprise chirurgicale.

Fausses routes et fractures fémorales

Nous ne déplorons aucune fausse route ou fracture du fémur très certainement du fait de l’utilisation de tiges courtes et de la recherche première systématique du fût fémoral à l’aide d’une curette mousse.

La tendance naturelle dans cette voie d’abord, du fait de l’obstacle que représente le moyen fessier, est de variser et d’antéverser la tige fémorale.

Dans une étude portant sur 130 cas tirés au hasard, nous avons retrouvé 3,9 % de tiges de type Kerboull implantées en varus de plus de 3°, ce qui correspond aux données de la littérature pour ce type d’implant [5, 17]. Au niveau du cotyle, l’inclinaison moyenne était de 41,7° (32–50°).

Utilisation de tiges droites de longueur standard

L’utilisation de tiges droites type Corail ou Zweymüller peut être à l’origine de lésions importantes du GM en cas de préparation insuffisante de l’exposition.

L’exposition de la coupe du col doit être parfaite avant de commencer la préparation fémorale.

Conclusion

Nous utilisons cette voie d’abord dans toutes nos prothèses totales de hanche de première intention sans limite d’indication, mais avec quelques difficultés :

* chez les patient très obèses et musclés et dans certaines hanches en coxa vara. L’utilisation de tiges courtes a permis de lever cette contre-indication relative ; ces cas doivent cependant être évités en début d’expérience ; * les luxations congénitales de hanches sont elles aussi un challenge et impliquent une longue expérience de cette voie ; * l’utilisation de tiges droites non cimentées peut être à l’origine de lésions importantes du GM ; * nous l’utilisons aussi dans les reprises simples de cupule et dans les reprises fémorales complexes car elle permet la réalisation d’un volet fémoral complémentaire ; * elle atteint en revanche ses limites dans les grandes reconstructions acétabulaires au vu de ses faibles possibilités d’extension en zone proximale.

La principale complication que nous avons rencontrée est la fracture du sommet du grand trochanter, dont la conséquence est souvent une boiterie persistante et une consolidation très difficile à obtenir si la fracture est négligée lors de sa survenue.

Cette voie est naturellement non agressive pour les structures musculaires et vasculonerveuses, autorisant une récupération rapide postopératoire comparable à celle d’une voie antérieure directe.

Le décubitus dorsal est une position stable, rapide à mettre en œuvre, facilement reproductible, autorisant un accès aisé au patient pour tous les intervenants, quelles que soient les circonstances. Il permet la réalisation de prothèses bilatérales en un temps et des contrôles radioscopiques en cas de problèmes.

Références

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2. Debi R, Bar-Ziv Y, Efrati S, et al. Does minimal invasive THR surgery using the anterolateral approach is the way to go ? Orthopaedic Proceedings 2006 ; 88B(Supp. II) : 338.

3. Bertin K, Röttinger H. Anterolateral mini-incision hip replacement surgery : a modified Watson Jones approach. Clin Orthop Related Res 2004 ; 429 : 248–55.

4. Pfeil J. The anterolateral approach with the patient in supine position. In : Pfeil J, Siebert WE, eds. Minimally invasive surgery in total hip arthroplasty. Berlin-Heidelberg : Springer-Verlag ; 2010. p. 63–7.

5. Henky P. Utilisation d’une voie antéro-externe modifiée originale dans le cadre de la chirurgie mini-invasive des prothèses totales de hanche. 48e Réunion annuelle et 14e Congrès européen de la Sotest. Besançon, 14 et 15 juin 2004.

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13. Restrepo C, Mortazavi J, Brothers J, et al. Hip dislocation. Are hip precautions necessary in anterior approaches ? Clin Orthop Relat Res 2011 ; 469 : 417–22.

14. Siret P, Turpin F, Lambotte JC, Langlais F. Bilan TDM et dynamométrique des muscles glutéaux après hémimyotomie antérieure (13 cas). Rev Chir Ortho 1999 ; 85 : 520–5.

15. Thomine JM, Duparc F, Dujardin F, Biga N. Abord transglutéal de hanche par hémimyotomie antérieure du gluteus medius, voie de Thomine. Annales Orthopédiques de l’Ouest 2003 ; 35 : 45–6.

16. Vastel L. Les ossifications périprothétiques, la complication (un peu trop ?) oubliée. Maîtrise Orthopédique 2005 ; 143 : 181.

17. Kerboull L, Hamadouche M, Courpied JP, Kerboull M. Longterm results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients younger than 50 years [Section I Symposium]. Clin Orthop Related Res 2004 ; 418 : 112–8.

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