L'accompagnement autour de la mastectomie

La chirurgie de reconstruction mammaire

Delia Dammacco : Chirurgien plasticien Centre Léon-Bérard, 28 promenade Léa-et-Napoléon-Bullukian, 69008 Lyon, France

Résumé

Le cancer du sein se présente souvent comme un traumatisme, qui entraîne également un deuil. Lorsqu’une mastectomie est indiquée, sont immédiatement expliquées les différentes techniques de reconstruction mammaire. Il pourra s’agir soit de la pose d’une prothèse, soit d’une réparation par lambeau. Plusieurs consultations seront nécessaires pour définir la technique la plus adaptée à la patiente. Une surveillance postopératoire est impérative pour réagir rapidement en cas de complication.

Mots clés : cancer du sein, chirurgie, image corporelle, mastectomie, reconstruction

La découverte d’un cancer du sein constitue un événement psychologiquement dévastateur, car à l’inquiétude liée au traitement s’ajoute le traumatisme physique et psychologique causé par la perte du sein lorsqu’une mastectomie est décidée.

Le sein, sur lequel s’accordent diverses représentations et significations, devient porteur d’angoisse, de punition, évocateur de mort, objet sur lequel se déplace tout une série de peurs qui ont à voir avec la perte, la mutilation, le changement d’image corporelle. La femme doit accepter de renoncer à une partie d’elle-même.

Image corporelle modifiée

Le sein joue un rôle important dans la perception de la féminité d’une femme, aussi l’ablation d’un sein constitue-t-elle une altération déstabilisante de l’image corporelle. Le corps est vécu comme un traître et un profond sentiment de culpabilité demeure pour avoir laissé le cancer envahir son sein. La femme éprouve donc de la colère envers elle-même, qui se manifeste surtout dans ses relations avec les autres.

La reconstruction du sein représente de ce fait une étape clé pour redonner à la femme l’intégrité anatomique et psychologique qu’elle avait avant l’apparition de la tumeur. Le résultat d’une bonne reconstruction mammaire est important pour la femme, car il est directement corrélé à la qualité de vie et à la fonction relationnelle et affective. La reconstruction mammaire favorise un réinvestissement, car un sein qui plaît aide la femme à retrouver sa féminité et son estime de soi. Elle permet de rétablir une image corporelle plus acceptable en peu de temps. Les sentiments douloureux peuvent en effet changer et laisser place à une expérience renouvelée de soi. Il ne s’agit pas de nier la maladie ou de faire comme si elle n’avait jamais existé, mais plutôt d’intégrer cette expérience dans l’histoire de sa propre vie. La reconstruction permet de réinvestir le sein de nouvelles significations.

Accès à la reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire est accessible à toutes les personnes ayant subi une mastectomie partielle ou totale, dans le cadre du traitement d’un cancer du sein ou en prévention chez les femmes porteuses des mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 , qui prédisposent au cancer du sein, découvertes en consultation d’oncogénétique [1]. Elle est recommandée lorsque plusieurs personnes de la même branche familiale ont été atteintes d’un cancer du sein. Cette opération fait partie intégrante du parcours de soins.

La reconstruction mammaire peut être réalisée de façon immédiate, c’est-à-dire en même temps que l’ablation du sein, ou de façon différée à distance des traitements adjuvants de chimiothérapie et radiothérapie.

Si la plupart du temps elle est proposée après l’ablation du sein, il est néanmoins important d’aborder la question de la reconstruction mammaire dès les premières consultations afin que la patiente puisse se projeter dans l’avenir. La patiente reçoit une information de qualité et le soutien dont elle a besoin pour décider de l’intervention. En effet, le choix de la reconstruction nécessite un temps de réflexion parfois long. Pour cela, la patiente est informée des différentes techniques de reconstruction mammaire possibles chez elle lors d’une ou plusieurs consultations préopératoires.

Cette intervention ne doit pas interférer avec le bon déroulement des traitements anticancéreux de chimiothérapie et radiothérapie.

Choix de la Technique

La technique opératoire et la stratégie de reconstruction sont adaptées en fonction de la morphologie et des facteurs de risques éventuellement présents.

Il n’y a pas de bonne ou mauvaise technique opératoire, mais le chirurgien propose la meilleure indication préopératoire. Celle-ci est avancée après examen de la patiente en consultation. Elle prend en compte la taille de bonnet, la corpulence, le mode de vie, l’activité professionnelle et/ou sportive qui influencent le choix de la technique.

Des facteurs défavorables tels que le tabac, l’obésité, les antécédents lourds de radiothérapie ainsi que de chirurgie antérieure peuvent parfois contre-indiquer une technique de reconstruction mammaire.

Au total, le choix définitif est pris après deux consultations préopératoires en fonction de la mise en balance des risques et des bénéfices, soit des avantages et des inconvénients pour chaque technique.

Il existe deux types de reconstruction mammaire : les reconstructions autologues (Figure 1), c’est-à-dire avec les propres tissus du patient, et les reconstructions prothétiques. Dans ce second cas, le volume est donné par un corps étranger en silicone (Figure 2). Les reconstructions autologues sont en général des reconstructions plus stables dans le temps, le tissu greffé ou transposé s’intègre et vieillit naturellement avec le reste du corps. A contrario , les prothèses mammaires sont à changer tous les dix ans environ ; elles peuvent être placées dans un plan prépectoral (sous la peau) ou dans un espace rétromusculaire (rétropectoral).

Les reconstructions mammaires autologues (par greffe et par lambeau)

La greffe d’adipocytes appelée lipomodelage ou lipofilling consiste à transférer de la graisse d’une région donneuse du corps (cuisse, culotte de cheval, flancs, etc.) vers la zone à reconstruire (sein). Le prélèvement et la réinjection de graisse sont possibles par l’utilisation de canules avec une rançon cicatricielle minime.

Le lambeau abdominal (DIEP pour deep inferior epigastric perforator flap ) est détaché du bas du ventre pour reconstruire le sein [2]. Le lambeau de graisse abdominal est prélevé à distance du site à reconstruire selon la technique des lambeaux libres. Cette procédure de reconstruction mammaire utilise la peau et la graisse ainsi que les vaisseaux sanguins provenant de la région sous-ombilicale. Le pédicule vasculaire artério-veineux du lambeau est reconnecté au niveau thoracique à l’aide d’un microscope chirurgical ou des lunettes grandissantes ; la revascularisation du lambeau est donc cruciale pour la réussite de l’opération. Le site donneur du lambeau est fermé par l’intermédiaire d’une plastie abdominale soit par fermeture directe.

Le lambeau dorsal est une technique par laquelle un lambeau est ôté au départ des tissus musculaires dorsaux pour reconstruire le sein [3]. Il peut être prélevé de façon minimale (dite muscle sparing latissimus dorsi [MSLD]) ou selon la technique à cicatrice courte de lambeau grand dorsal. Différemment du DIEP et des lambeaux libres, il s’agit d’un lambeau pédiculé (c’est-à-dire toujours en contact avec son vaisseau nourricier) et il est donc plus fiable, étant donné qu’il n’y a pas de débranchement vasculaire à prévoir. Le lambeau musculaire est pivoté d’environ 90° grâce à un mouvement de rotation vers la région mammaire antérieure. La cicatrice dorsale est le plus souvent courte et horizontale sur la paroi latérale du thorax.

Les techniques PAP (profunda artery perforator ) et gracilis utilisent les tissus autologues de la face interne de cuisse pour effectuer une reconstruction mammaire. Les lambeaux de cuisses sont ainsi des lambeaux libres. La reconstruction se compose de 2 à 3 étapes selon le protocole choisi. Ces interventions chirurgicales sont espacées de deux à six mois au maximum. Le total sera donc compris entre six à dix-huit mois au maximum.

La première étape, appelée temps principal de reconstruction, consiste à la réalisation du lambeau ou du type de prothèse mammaire choisis.

À la deuxième étape s’effectue la “symétrisation” par réduction du sein controlatéral et lipofilling . Le lipofilling ou lipomodelage a pour utilité de combler les défauts de volume et harmoniser la poitrine. Elle est souvent associée à une réduction du sein controlatéral.

Une troisième étape est parfois nécessaire afin de reconstruire le mamelon ou réaméliorer la forme des seins si besoin.

Hospitalisation et soins

Les reconstructions du sein nécessitent une hospitalisation de deux à quatre jours. Pendant la période postopératoire immédiate, on surveille d’éventuelles complications telles que l’hématome et/ou la production de liquide lymphatique en excès ou épanchement.

La surveillance des lambeaux libres dans le service d’hospitalisation est sans doute plus délicate et complexe en raison des risques de reprise au bloc opératoire pour thrombose artérielle ou veineuse du sein reconstruit.

La prise en charge de la douleur représente l’objectif principal dans le service d’hospitalisation ainsi que la réalisation de soins locaux adaptés à la cicatrice en fonction de l’opération.

Un soutien psychologique peut être aussi proposé pendant l’hospitalisation, afin de mieux intégrer chaque étape de la reconstruction ou en cas de problème survenu à cause d’une complication de la chirurgie. Celle-ci est une épreuve supplémentaire mal vécue, qui rappelle les moments difficiles de la mastectomie.

En outre, la patiente bénéficie d’une éducation thérapeutique afin qu’elle acquière les gestes d’autorééducation à pratiquer au domicile. Des soins de kinésithérapie sont systématiquement prescrits dans la période postopératoire tout comme l’utilisation de vêtements ou ceinture de maintien. Ils portent sur les troubles trophiques, les troubles musculo-articulaires et les troubles vasculaires, mais aussi le soulagement de la douleur.

La reconstruction du sein oblige donc à des temps d’arrêt de travail pendant la période postopératoire de chaque intervention.

La reconstruction mammaire fait partie intégrante du parcours de soins

Conclusion

Il s’agit d’un parcours de soins parfois long et complexe pendant lequel la patiente établit un lien de confiance avec le médecin chargé de sa reconstruction mammaire basé sur le soutien de toutes les équipes soignantes.

Déclaration de liens d'intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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