Le nouveau-né de mère diabétique

Cette définition recouvre en fait deux entités différentes : un diabète patent préexistant à la grossesse mais découvert à l’occasion de celle-ci, le plus souvent un DT2, ou une anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse et qui disparaît au moins temporairement en post-partum.

L’épidémiologie du diabète au cours de la grossesse s’est modifiée au cours des dernières années en particulier en raison de l’augmentation du surpoids et de l’obésité chez les femmes en âge de procréer. Certains éléments de la physiopathologie sont communs à tous les types de diabète, mais les conséquences et la gravité des complications chez le nouveau-né sont différentes.

32.2 Épidémiologie

La prévalence du DG est généralement estimée entre 2 et 6 % [1] . En réalité son incidence est très variable selon les populations étudiées et peut atteindre jusqu’à 20 % dans certains pays [2]. Elle est de l’ordre de 6 à 7 % en France selon l’enquête périnatale de 2010 [3].

La contribution du DT2 diagnostiqué à l’occasion de la grossesse est de plus en plus importante ce qui explique en partie la tendance actuelle d’une augmentation de la prévalence du DG. Des changements ont été observés récemment dans l’âge de début du diabète avec des populations atteintes plus jeunes. On estime actuellement dans le monde que 28 millions de femmes en âge de procréer sont diabétiques. La majorité de ces femmes ont un DT2 et 80 % d’entre elles sont dans les pays en voie de développement [2]. L’augmentation de la fréquence DT2 est en lien avec l’augmentation de la fréquence du surpoids et de l’obésité chez les femmes en âge de procréer [4].

De plus, en dehors d’un DT2 préexistant à la grossesse, le surpoids et l’obésité maternels aggravent le risque de développer un DG [5].

En 2010, de nouveaux critères diagnostiques ont été proposés par l’International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Les valeurs seuils proposées sont recueillies après un test OMS de 75 g de glucose réalisé entre 24 et 28 SA et sont : glycémie à jeun : 0,92 g/L, glycémie à une heure : 1,80 g/L et glycémie à deux heures : 1,53 g/L. Le diagnostic de DG est posé si une seule des valeurs est supérieure à ces seuils. Suite à ces nouvelles recommandations qui ont abaissé les seuils de glycémie précédemment retenus, si le dépistage est réalisé pour toutes les femmes enceintes, l’incidence attendue pour le DG est de l’ordre de 15 % [6]. En France, le choix a été fait de réaliser un dépistage ciblé sur des facteurs de risque maternels, tels que l’âge de plus de 35 ans et le surpoids ou l’obésité [7].

32.3 Physiopathologie

32.3.1 Les malformations congénitales

Les nouveau-nés issus de grossesse avec diabète prégestationnel ont une augmentation du risque de malformations cardiaques (transposition des gros vaisseaux, communication interventriculaire, coarctation de l’aorte), de syndrome de régression caudale, d’anomalies du système nerveux (anomalies de fermeture du tube neural, anencéphalie), de malformations digestives (atrésie duodénale et anorectale, petit colon gauche), d’anomalies squelettiques (malformations vertébrales et costales, hypoplasie fémorale) et de malformations génito-urinaires [8]. Le taux de malformations semble identique pour le DT1 et le DT2 avec une augmentation du risque de trois à quatre fois comparé à la population générale [9]. Certaines publications rapportent une augmentation faible de ce risque en cas de DG (entre 1,1 et 1,3) [10]. Les données recueillies à partir de la littérature montrent que le risque de malformations est d’autant plus élevé que le DG soit diagnostiqué tôt pendant la grossesse, que l’hyperglycémie maternelle soit importante et que l’indice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse soit élevé. Cela laisse supposer qu’il existe dans ces études parmi les femmes avec DG, des cas de DT2 méconnus avant la grossesse.

En effet, le rôle d’une hyperglycémie maternelle périconceptionnelle dans la genèse des malformations est actuellement clairement établi, même si les mécanismes à l’origine de l’embryopathie diabétique sont encore incomplètement connus [11]. L’hyperglycémie maternelle aboutit à une perturbation du métabolisme glucidique de l’embryon en développement avec l’altération de différentes voies métaboliques, comme la voie des polyols, le métabolisme de l’acide arachidonique et des prostaglandines, l’excès de production d’espèces réactives de l’oxygène qui entraînent un stress oxydatif.

32.3.2 La macrosomie

La plupart des études obstétricales considèrent comme définition de la macrosomie le seuil de 4000 g ou de 4500 g. Du point de vue pédiatrique, cette définition ne permet pas d’identifier les nouveau-nés prématurés qui ont un excès de croissance, mais un poids inférieur à 4000 g ou 4500 g, et qui ont un risque augmenté de complications à court terme et peut être à long terme. La définition utilisée en post-natal est un poids de naissance supérieur au 90e percentile sur les courbes de référence en population.

Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques sont caractérisés par un excès de masse grasse, une augmentation de la masse musculaire et une organomégalie, sans modification de la croissance cérébrale. Il existe une relation continue entre le pourcentage de masse grasse du nouveau-né, le niveau de la glycémie maternelle et de l’insuline fœtale [12]. La macrosomie foetale est aussi observée en cas d’obésité ou de prise de poids excessive pendant la grossesse.

L’excès de croissance foetale résulte d’une altération du milieu intra-utérin associée à une modification de la nutrition et du métabolisme foetal. Le diabète maternel résulte en un excès de glucose délivré au foetus. L’hyperglycémie foetale perturbe le développement du pancréas et entraîne une hypertrophie des îlots pancréatiques et une hyperplasie des cellules β . Ceci aboutit à l’hyperinsulinisme foetal. L’insuline est une hormone essentielle pour la croissance foetale. Elle stimule le transport des nutriments et permet l’accumulation de glycogène et de graisses. Elle a des effets mitogènes et interagit avec d’autres facteurs de croissance comme les Insulin-like Growth Factors (IGF). L’insuline contrôle l’axe des IGF en augmentant l’expression d’IGF-1 et en diminuant celle des IGF-binding proteins [13].

En cas de diabète ou d’obésité maternelle, l’environnement métabolique maternel est aussi caractérisé par une insulinorésistance et une inflammation. Ces deux conditions aboutissent chez le foetus à une augmentation de la disponibilité des nutriments autres que le glucose, les acides aminés et les acides gras libres [4] . De plus, des modifications d’expression de gènes placentaires, en partie liées à des mécanismes épigénétiques, modifient l’interface foetoplacentaire et le flux des substrats vers le fœtus.

L’hypertrophie myocardique est classiquement décrite chez le nouveau-né de mère diabétique, caractérisée par une hypertrophie des parois ventriculaires, le plus souvent prédominant sur le septum. Cette anomalie est classiquement considérée secondaire à l’hyperinsulinisme car une étude avait montré un lien avec la concentration en HbA1c chez la mère [14]. Cela n’a pas été confirmé par d’autres auteurs [15] et les mécanismes physiopathologiques à l’origine de la cardiomyopathie ne sont actuellement pas connus.

Le diabète maternel, quelle que soit la nature, est un facteur de risque de macrosomie fœtale. Le traitement du DG réduit significativement ce risque, qui est plus élevé et analogue en cas de DT1 et de DT2. La macrosomie expose à un risque augmenté de décès et d’asphyxie périnatals, de traumatismes obstétricaux, de détresse respiratoire et d’hypoglycémie.

32.3.3 Asphyxie fœtale

Plusieurs études rapportent sur des dosages au troisième trimestre de la grossesse ou au sang de cordon, une acidose et une augmentation de l’acide lactique chez les fœtus de mères diabétiques, même en cas de DG. Le degré d’acidose a été corrélé d’une part avec le taux d’HbA1c maternel et d’autre part avec le taux d’insuline foetale [16].

La pathogénie exacte de l’asphyxie fœtale reste incertaine. L’hyperglycémie et l’hyperinsulinisme du fœtus entraînent une augmentation de sa consommation en oxygène associée à une diminution du contenu en oxygène de l’artère ombilicale, comme cela a été montré chez le fœtus d’agneau [17]. L’un des mécanismes invoqué est l’augmentation de l’anabolisme fœtal qui accroît la demande en oxygène et entraîne une hypoxie relative. Par ailleurs, l’excès de glucose serait métabolisé par la voie anaérobie, ce qui favorise l’accumulation d’acide lactique. Des anomalies placentaires ont été décrites même lorsque le diabète est équilibré pendant la grossesse. La taille du placenta est augmentée avec un rapport poids du fœtus/poids du placenta diminué. Il existe des lésions dégénératives, une immaturité villositaire et une augmentation des cellules érythrocytaires fœtales nucléées, reflétant l’hypoxie fœtale chronique [18].

L’asphyxie fœtale serait une des causes de la mortalité fœtale tardive observée en cas de diabète maternel. Il existe un lien entre la qualité de l’équilibre glycémique maternel et le risque de mort fœtale. Elle est aussi probablement à rapporter à l’augmentation du risque d’asphyxie périnatal observée en cas de diabète, et tout particulièrement en cas de macrosomie [19].

Le risque de mortalité périnatale est faible en cas de DG [20] , il est en revanche particulièrement augmenté en cas de DT1 et de DT2 [16]. Certaines études rapportent pour le DT1 une mortalité périnatale analogue à la population générale et en revanche un taux de mortalité plus élevé en cas de DT2 [21]. Ces données reflètent l’importance de la qualité du contrôle glycémique maternel pendant la grossesse qui peut être plus difficile à obtenir en cas de DT2.

Le reflet de l’hypoxie fœtale est aussi l’augmentation de l’érythropoïétine foetale et la polyglobulie secondaire souvent observée chez le nouveau-né de mère diabétique [22].

32.3.4 La détresse respiratoire

Il est habituellement reconnu que les nouveau-nés de mères diabétiques sont plus à risque de développer une détresse respiratoire néonatale. Trois causes sont possibles : la naissance prématurée, les anomalies de maturation du surfactant et la naissances par césarienne qui augmente le risque de détresse respiratoire, notamment la tachypnée transitoire par retard de résorption du liquide pulmonaire.Un des mécanismes reconnu est le retard d’apparition du surfactant secondaire à l’hyperinsulinisme fœtal. Un retard d’apparition du phosphatidyl-glycérol (PG), constituant essentiel du surfactant, après 34 SA, dans le liquide amniotique a été montré chez les mères dont le diabète était mal équilibré comparativement au diabète bien traité. Ce risque était plus élevé entre 36 et 37 SA (OR = 2,04 [1,1–3,9]), particulièrement en cas de diabète prégestationnel [23,24].

32.3.5 L’hypoglycémie et l’hypocalcémie

Il existe une corrélation entre l’augmentation du taux de peptide C au cordon et l’hypoglycémie néonatale [25]. En cas de diabète gestationnel, le risque d’hypoglycémie est multiplié par 2,6 lorsque le poids de naissance est supérieur à 4000 g [26]. L’hyperinsulinisme transitoire qui persiste après la naissance inhibe l’activation des voies métaboliques productrices de glucose (glycogénolyse, néoglucogenèse et lipolyse), qui se produit normalement chez le nouveau-né sain, et augmente la consommation tissulaire de glucose.La fréquence de l’hypocalcémie néonatale en cas de diabète maternel est controversée. Une fréquence jusqu’à 30 % a été rapportée en cas de diabète mal contrôlé [27] . Le mécanisme est mal connu et impliquerait une anomalie du métabolisme phosphocalcique pendant la grossesse avec une diminution de la calcémie et de la concentration en vitamine D surtout au troisième trimestre. Des données récentes montrent que les femmes avec DG ont plus de risque d’avoir un déficit en vitamine D [28].

32.3.6 L’ictère

L’hyperbilirubinémie est un paramètre classiquement étudié parmi les complications néonatales du diabète maternel. Dans l’étude HAPO, l’hyperbilirubinémie était faiblement associée au niveau de la glycémie maternelle à une heure du test à 75 g (OR = 1,11 [1,05–1,17]) et à deux heures (OR = 1,08 [1,02–1,13]) [29] . La polyglobulie est considérée comme une cause possible d’hyperbilirubinémie chez le nouveau-né de mère diabétique. L’hyperbilirubinémie n’est pas une complication grave si elle est prise en charge pour des valeurs qui ne sont pas toxiques, ce qui est le cas habituellement.

32.4 La prise en charge

La prise en charge néonatale est anticipée et adaptée aux complications attendues qui sont évaluées sur les données anténatales fœtales (morphologie, croissance) et sur la qualité du contrôle de la glycémie maternelle et du type de traitement. Les complications sont plus fréquentes en cas de macrosomie qui est le reflet d’un diabète maternel mal contrôlé [26].

32.4.1 Prise en charge en salle de naissance

Le pédiatre devra en salle de naissance assurer la prise en charge d’une détresse respiratoire ou d’une asphyxie éventuelle, vérifier l’absence de traumatisme obstétrical, évaluer l’importance de la macrosomie et en fonction de la qualité de la surveillance anténatale, éliminer une malformation sévère (en particulier une malformation cardiaque).

32.4.2 Prévention et traitement de l’hypoglycémie

Des mesures adaptées doivent être mises en place pour dépister, prévenir et traiter l’hypoglycémie. Il est recommandé d’alimenter le nouveau-né dès 30 minutes de vie et de favoriser l’allaitement maternel en assurant une alimentation fréquente (toutes les 2 à 3 h). La surveillance est recommandée pour les nouveau-nés de poids supérieur au 90e percentile ou inférieur au 10e percentile et ceux dont les mères ont été traitées par insuline. En revanche, les nouveau-nés eutrophes de mère avec DG traité par régime seul ne nécessitent pas de surveillance systématique en l’absence de signe clinique. La surveillance de la glycémie peut débuter en l’absence de signes cliniques avant la deuxième tétée, puis toutes les trois heures. La présence de signes cliniques indique la surveillance plus précoce de la glycémie. L’objectif est de maintenir la glycémie préprandiale au-dessus de 2 mmol/L. Si la glycémie est inférieure à 0,36 g/L (2 mmol/L) sur deux dosages consécutifs malgré une alimentation optimale, s’il existe des signes cliniques ou si l’enfant ne s’alimente pas correctement, des mesures additionnelles doivent être envisagées : nutrition entérale sur sonde gastrique, perfusion de soluté glucosé à 10 % [30]. Le glucagon par voie sous-cutanée (0,03–0,1 mg/kg) a un effet transitoire en mobilisant les réserves en glycogène et peut être indiqué en attendant d’avoir une voie de perfusion en cas d’hypoglycémies sévères et/ou persistantes.

32.4.3 Traumatismes obstétricaux

Il n’existe pas de recommandation pour la prise en charge spécifique des fractures osseuses ou des atteintes du plexus brachial en période néonatale immédiate.Les fractures osseuses sont suspectées dès la naissance ou diagnostiquées lors de l’examen des premiers jours par la palpation de la région concernée ou par la présence de signes douloureux et fonctionnels (humérus). Une radiographie de la région concernée confirmera le diagnostic. Il n’y a pas de traitement spécifique des fractures. Une antalgie simple sera assurée ainsi qu’une manipulation prudente de la région concernée.L’atteinte du plexus brachial nécessite, dans les tous premiers jours, une immobilisation du bras en le fixant coude au corps. Une radiographie sera réalisée à la recherche d’une fracture de la clavicule ou de l’humérus. Un traitement de la douleur sera assuré. Il n’y a pas d’indication à la réalisation d’autres examens complémentaires, ni de transfert. Un testing musculaire précis doit être réalisé dans la première semaine de vie afin de décrire l’atteinte initiale. Aucun traitement spécifique n’est mis en oeuvre en période néonatale.

32.4.4 Autres bilans

Le nouveau-né doit bénéficier de la surveillance habituelle de l’ictère néonatal. Le dosage de la bilirubine sanguine est indiqué en fonction des signes cliniques. Le dosage de la calcémie et la réalisation d’une NFS à la recherche d’une polyglobulie sont indiqués en fonction des signes cliniques.

Le dépistage néonatal doit être orienté pour les malformations cardiaques, squelettiques et cérébrales. Les recommandations du National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health pour le dépistage des malformations cardiaques en cas de diabète maternel est de réaliser une échocardiographie s’il existe des signes cliniques en faveur d’une cardiopathie malformative (cyanose, souffle) ou d’une cardiomyopathie (insuffisance cardiaque) [31].

Il n’existe aucune étude, ni aucune recommandation sur le dépistage des malformations vertébrales et cérébrales à la naissance en cas de diabète. Les anomalies vertébrales à type d’hémivertèbre ne sont pas toujours accessibles au dépistage échographique anténatal, ni à l’examen clinique néonatale. On peut considérer que le risque augmente en cas d’anomalies de la glycémie maternelle en période périconceptionnelle. Il ne concerne alors spécifiquement que les nouveau-nés de mère avec diabète prégestationnel ou avec DT2 méconnu avant la grossesse. Cette dernière situation est particulièrement observée pour les femmes obèses ou lorsque le diabète est difficile à traiter pendant la grossesse et requiert de l’insuline. Les autres malformations squelettiques, notamment les anomalies sacrées, sont accessibles à l’examen clinique qui doit orienter la prescription des examens complémentaires (radiographie sacrée et rachidienne, échographie médullaire).

Les malformations cérébrales seront recherchées par une échographie transfontanellaire en fonction de l’examen clinique.

32.5 Conclusion

Le diabète maternel est l’une des complications les plus fréquentes au cours de la grossesse dont la gravité est variable selon l’état nutritionnel maternel et la qualité du suivi et de la prise en charge. Cela implique pour le néonatologiste de rester vigilant sur l’état de santé de la mère pendant la grossesse pour mieux appréhender les risques attendus pour l’enfant à naître.Auteur de ce chapitreDelphine Mitanchez: Service de néonatologie, hôpital Armand-Trousseau, Paris; université Pierre et Marie Curie, Paris ([email protected])

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Sous la direction de Élie Saliba Recommandé par la SFN