Les anticancéreux injectables en un coup d'œil

Découvrez la fiche 6 ainsi qu'un tableau de la fiche 8

Fiche 6

Voies d'administration des anticancéreux intraveineux¹⁰

¹⁰ Source : Institut Bergonié, Bordeaux.

La chambre à cathéter implantable

La chambre à cathéter implantable (CCI) est un abord veineux central de longue durée (supérieur à 3 mois) utilisé le plus souvent pour la chimiothérapie anticancéreuse, la nutrition parentérale, la transfusion, les traitements au long cours. On l'appelle aussi SIEV (site implantable endoveineux), CIP (cathéter implantable percutané), PAC (port-à-cath). Ce dispositif est installé au niveau de la veine sous-clavière, la veine jugulaire externe, plus rarement de la veine fémorale. Il peut être utilisé dès la pose. Un carnet de surveillance et la carte d'identification du matériel sont remis au patient (figure 6.1).

Préalable à l'utilisation de la CCI

• Vérifier les modalités d'utilisation et d'entretien de la CCI en se référant à la notice d'instruction du fabricant avant son utilisation et consulter le carnet de surveillance.

• Avoir une tenue professionnelle propre, réaliser une hygiène des mains, prévoir un chariot de soin ou un plan de travail désinfecté et préparé.

• Informer le patient du soin qui va être réalisé.

• Vérifier que la zone cutanée concernée ne présente pas de rougeur, œdème, nécrose, hématome, plaie. Si nécessaire, la dépiler pour permettre l'adhésion du pansement à la peau.

• Proposer systématiquement au patient l'application d'un patch anesthésiant lidocaïne/prilocaïne. Du fait de la faible épaisseur du tissu cutané au niveau du site, l'effet anesthésiant se ressent dès 30 minutes. Celui-ci est optimum à 90 minutes après la pose du patch. S'il est prescrit, les patients posent ce patch eux-mêmes depuis leur domicile.

Branchement de la CCI

Les règles d'asepsie doivent être rigoureusement respectées lors du branchement d'une chambre à cathéter implantable (lavage des mains, utilisation de PHA). Des sets de pose et de dépose des Gripper ou aiguilles de Huber existent, ils ont l'avantage de contenir l'ensemble du matériel nécessaire pour réaliser le soin.

Contenu du set de pose : • 2 masques chirurgicaux ; • un champ stérile troué préfendu ; • compresses stériles ; • seringue 10 à 20 ml, préremplie de sérum physiologique ; • gants stériles non poudrés ; • adhésifs stériles type « Steri-Strip » ; • pansement stérile transparent semi-perméable adapté ; • PHA.

• Utiliser des Gripper ou des aiguilles de Huber de 22 G ou 20 G, le 19 G étant réservé aux transfusions. Prévoir un robinet à 3 voies avec prolongateur court. Les aiguilles de Huber sécurisées sécurisent l'ablation de l'aiguille.

• Porter masque et charlotte (pas obligatoire), masque seul pour le patient.

• Ôter le patch anesthésiant et repérer visuellement et par la palpation la voussure homogène de la CCI.

• Ouvrir le set, mettre le masque au patient.

• Réaliser une hygiène des mains par friction avec le PHA.

• Ouvrir l'emballage de l'aiguille de Huber ou du Gripper et du prolongateur à 3 voies et les déposer avec le reste du matériel.

• Faire une hygiène des mains avec le PHA.

• Enfiler la paire de gants stériles.

• Saisir le champ stérile sur le dessus et l'installer sur le torse du patient.

• Adapter l'aiguille de Huber ou le Gripper sur le prolongateur muni d'un robinet à 3 voies.

• Purger le tout avec du sérum salé isotonique contenu dans le set à l'aide de la seringue de 10 ou 20 ml, et la laisser en place.

• Pour mettre en place l'aiguille dans la chambre implantable :

  • maintenir le boîtier entre les doigts avec une main ;

  • faire inspirer profondément le patient, lui demander de bloquer sa respiration ;

  • piquer franchement la peau au centre du boîtier, de façon perpendiculaire, jusqu'à ressentir le contact métallique du fond de la chambre (ne pas repiquer dans le point de ponction précédent) ;

  • faire respirer normalement le patient ;

  • orienter le biseau de l'aiguille vers le cathéter.

• Vérifier la perméabilité, l'absence de résistance et de douleur à l'injection, puis vérifier le reflux sanguin. Réaliser immédiatement un rinçage pulsé et maintenir la poussée en fermant le robinet ou le clamp, et poser la seringue sur le champ stérile.

• Immobiliser l'aiguille à l'aide des sutures adhésives stériles (type Steri-Strip) puis appliquer le pansement stérile transparent spécifique. Le point de ponction doit rester visible.

Finaliser le soin

• Raccorder la tubulure de perfusion au prolongateur du système avec des compresses imbibées d'antiseptique.

• Retirer les gants, réaliser une désinfection des mains par friction.

• Réinstaller le patient, éliminer les déchets selon le tri des déchets recommandés.

• Tracer la date de pose du Gripper qui est à changer tous les 7 jours quand il est maintenu en place, notifier par « RV + » que le retour veineux était positif.

L'absence d'un ou de plusieurs indicateurs doit alerter sur de possibles complications. En cas de douleur, rougeur, gonflement : penser à une extravasation (voir fiche 7).

Le PICC Line

Le PICC Line, ou « cathéter central inséré par voie périphérique », est une alternative à la chambre à cathéter implantable. Ce cathéter veineux central (CVC) est inséré au-dessus du pli du coude dans une veine périphérique. Il est en polyuréthane, souple et flexible, simple ou double voie. Sa partie distale se situe à la jonction de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite. La pose est effectuée sous anesthésie locale chez l'adulte et sous échoguidage (figure 6.2).

Le PICC Line permet d'injecter, de perfuser ou de prélever du sang. Il est utilisé en continu ou en discontinu. En discontinu, il sera muni d'une valve antireflux qui évite l'occlusion du cathéter lors de sa fermeture. Il est possible d'injecter ou de prélever à travers la valve. Ce cathéter est fixé à la peau au moyen d'un stabilisateur recouvert d'un pansement occlusif stérile transparent. Comme pour la CCI, il faut utiliser des seringues de plus de 10 ml pour éviter les surpressions et pratiquer les rinçages en mode pulsé. L'indication du PICC Line dépend du type du traitement, mais aussi du choix du patient (CCI vs PICC Line), de son capital veineux, du contexte clinique. Il peut rester en place jusqu'à 6 mois, voire plus en l'absence de complication. La réfection de pansement se fait tous les 7 jours pour les pansements transparents, et systématiquement si le pansement est mouillé, souillé ou décollé. Alerter le service poseur du PICC Line si un saignement persiste au niveau du point de ponction.

La voie veineuse centrale

Elle permet le passage du traitement de chimiothérapie, mais n'est pas une proposition de long terme. Les règles de branchement et de retrait des tubulures avec le rinçage pulsé sont les mêmes que pour le PICC Line et la CCI.

La voie veineuse périphérique (VVP)

La voie veineuse périphérique (VVP) est une possibilité de voie d'abord. Astuce : quand l'infirmier rencontre une difficulté pour perfuser un patient estimé « impiquable », lui faire boire au moins un grand verre d'eau, deux si c'est possible. Après une trentaine de minutes, cette réhydratation orale augmente la volémie et facilite la pose de la voie veineuse périphérique. Du fait des risques liés à l'administration des chimiothérapies (extravasation, capital veineux précaire), il apparaît souvent nécessaire d'avoir à disposition une voie d'abord fiable. Il est souvent proposé la pose d'une chambre implantable ou d'un PICC Line, voire d'une voie veineuse centrale, selon l'urgence et les possibilités.

Les règles d'utilisation des différentes voies veineuses

• Réaliser les manipulations à l'aide de compresses stériles imprégnées d'alcool à 70°, après une friction des mains avec une solution hydroalcoolique.

• Regrouper les gestes techniques pour limiter les manipulations sur les connexions.

• La manipulation sur la connexion proximale est stérile (avec masques, gants stériles, compresses, alcool).

• La manipulation sur les connexions distales est « propre », avec compresses stériles et alcool.

• À chaque manipulation de bouchon, le remplacer par un bouchon stérile.

• Ligne principale de perfusion à changer tous les 4 jours en limitant le nombre de connexions et robinets.

• Lignes secondaires à enlever après l'administration des traitements.

• Tubulures de seringues électriques ou PCA à changer toutes les 24 heures.

• Ne pas utiliser de seringue d'un volume inférieure à 10 ml (sauf pour la VVP).

• Rinçage pulsé obligatoire après toute injection avec du NaCl à 0,9 %.

• Vérifier le retour veineux si injection de produit cytotoxique et d'une façon générale.

• Vérification du point de ponction.

• Maintenir l'intégrité du pansement occlusif stérile, le refaire s'il est décollé, souillé, mouillé.

• Ne pas prendre de bain avec le dispositif en place, ne pas diriger le jet de la douche sur le pansement.

• En cas de doute, refaire un contrôle radiologique (sauf pour la VVP).

• Toujours remettre en question la pertinence du besoin du maintien d'une voie veineuse (versus traitement oral).

La fin du traitement de chimiothérapie

• Quand la chimiothérapie est administrée, s'assurer que le patient ne présente pas de signes cliniques qui pourraient retarder ou annuler sa sortie.

• Effectuer un rinçage avec le solvant adéquat (attention aux interactions chimiques ; toujours utiliser le même solvant que le solvant de dilution de la poche. Si le patient est diabétique, il faut voir avec la pharmacie à usage intérieur si l'usage de NaCl est possible en rinçage).

• À la fin du traitement, déperfuser le patient en effectuant un rinçage pulsé sur la chambre implantable.

Le rinçage pulsé

Le rinçage pulsé est une pratique utilisée pour les cathéters veineux centraux (CVC), les chambres à cathéter implantable (CCI) et à insertion périphérique (PICC Line). Le rinçage pulsé a pour objectif de réaliser un rinçage efficace lors de l'utilisation d'un dispositif intravasculaire pour éviter notamment la survenue d'une complication infectieuse. Il permet d'éliminer tout résidu médicamenteux ou sanguin à l'origine d'obstruction ou de complication infectieuse des chambres à cathéter implantables, des voies veineuses centrales ou des PICC Line. Il consiste à injecter au moins 10 ml ou 20 ml de sérum physiologique (NaCl à 0,9 %) par 3 pulsions successives. Il faut utiliser uniquement des seringues de calibre ≥ 10 ml afin d'éviter une surpression pouvant entraîner une rupture du cathéter.

Les indications du rinçage pulsé sont :

• pour vérifier la perméabilité des CCI, CVC, PICC Line : après la pose de l'aiguille de Huber ou du Gripper pour la CCI ;

• pour prévenir l'obstruction et toute précipitation de produits incompatibles entre eux :

  • après chaque administration de médicament,

  • après vérification du reflux sanguin ou un prélèvement sanguin (y compris pour les cathéters artériels),

  • après le passage de produits sanguins ou dérivés du sang, l'administration d'une nutrition parentérale ou autre produit lipidique : réaliser un rinçage pulsé avec deux seringues préremplies de 10 ml IMMÉDIATEMENT à la fin de l'administration de ces produits,

  • avant le retrait de l'aiguille de Huber ou du Gripper,

  • au minimum tous les 7 jours pour les PICC Line, si l'accès n'est pas utilisé ;

• réaliser un rinçage pulsé à chaque fermeture d'accès au cathéter notamment pour les utilisations en discontinu.

Après le rinçage pulsé, vérifier visuellement l'absence de résidu (nutrition parentérale, transfusion) sur le trajet de la tubulure et si besoin refaire un nouveau rinçage pulsé. L'ablation de l'aiguille de Huber ou du Gripper doit se faire avec le kit dédié et en pression « positive ». Il ne faut pas clamper la tubulure de l'aiguille lors du retrait. Injecter les 3 derniers millilitres de sérum physiologique tout en retirant de l'autre main l'aiguille de Huber permet un retrait en pression positive.

La sortie du patient

Vérifier que le médecin a remis ses ordonnances au patient, qu'il les a comprises, et qu'il a connaissance de ses prochains rendez-vous. S'assurer que le patient connaît les effets indésirables liés à son traitement, qu'il connaît la conduite à tenir en cas de problème d'ici la séance suivante. S'il repart avec une pompe, s'assurer qu'il a les ordonnances pour la prise du relais par un infirmier libéral et par un prestataire ou sa pharmacie pour la fourniture de la pompe pour la fois suivante. Avoir réévalué les besoins en soins de support et mené les actions et les orientations appropriées.

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