Les cahiers infirmiers Pharmacologie

Plan de l'ouvrage

I Pharmacologie générale (chapitres 1 à 6) II Grandes classes de médicaments  (chapitres 7 à 19) III Règles de prescription et de dispensation des médicaments (chapitres 20 à 22) IV Effets iatrogènes et particularités de l'utilisation des médicaments dans les populations particulières  (chapitres 23 et 24)

1. Notions de chimie pertinentes en pharmacologie

2. Notions de pharmacodynamie

3. Devenir du médicament dans l'organisme et notions de pharmacocinétique

4. Voies d'administration et formes pharmaceutiques

5. Préparation et administration des médicaments

6. Médicament : développement, aspects éthiques et réglementation

7. Antibiotiques

8. Traitements médicamenteux du cancer

9. Psychotropes : antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, thymorégulateurs et antipsychotiques

10. Antiagrégants plaquettaires et anticoagulants

11. Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens

12. Antalgiques

13. Anesthésiques

14. Antihypertenseurs

15. Antiasthmatiques

16. Antidiabétiques

17. Insulines

18. Hypolipémiants

19. Contraceptifs oraux

20. Prescription médicamenteuse et personnel infirmier

21. Réglementation concernant les médicaments listés (listes I et II) et les stupéfiants

22. Circuit du médicament à l'hôpital et sa sécurisation

23. Effets iatrogènes, intoxications médicamenteuses et pharmacodépendance

24. Particularités de l'administration médicamenteuse chez les enfants et les personnes âgées

CHAPITRE 13

Anesthésiques

Catherine Feliu, Céline Konecki et Zoubir Djerada

Introduction

L'anesthésie permet d'accomplir un acte chirurgical, obstétrical ou encore médical (endoscopies, radiologie interventionnelle) en inhibant les stimuli douloureux induits par ces procédures mais aussi en induisant un bloc-moteur permettant la réalisation de l'acte. La procédure anesthésique est un acte maîtrisé et sécurisé par une organisation et l'application de procédures d'anesthésie.

Médicaments utilisés en anesthésie générale

L'anesthésie générale se définit comme une perte réversible de la conscience et de toute sensation (bloc sensitif), volontairement provoquée dans un but thérapeutique et dans laquelle les réflexes sont diminués ou abolis. Le but est d'induire un sommeil provoqué avec un bloc sensitif, une analgésie, une relaxation musculaire ainsi qu'une amnésie. Le bon déroulement d'une anesthésie générale suppose une bonne connaissance et une maîtrise pharmacologique des différents médicaments employés.

Médicaments utilisés en pré-anesthésie

• Les sédatifs : les benzodiazépines (par exemple : diazépam [Valium®]), les antihistaminiques (hydroxyzine [Atarax®]) mais aussi les antidopaminergiques neuroleptiques (chlorpromazine [Largactil®], alimémazine [Théralène®]) peuvent être indiqués en préanesthésie pour leurs propriétés sédatives, anxiolytiques et myorelaxantes.

• Les anticholinergiques : l'atropine est un parasympatholytique, antagoniste des récepteurs de l'acétylcholine indiquée dans la prévention d'une hyperactivité parasympathique (induisant une bradycardie aiguë ou un spasme laryngé).

Médicaments de l'anesthésie générale

• Les agents hypnotiques intraveineux ou inhalés, permettant la perte de conscience et l'amnésie peropératoire.

• Les analgésiques : dérivés opioïdes assurant l'analgésie peropératoire et potentialisant l'effet des hypnotiques.

• Les agents curarisants, bloqueurs de la jonction neuromusculaire possédant une action myorelaxante. Leur administration n'est pas systématique lors d'une anesthésie générale. Elle permet cependant un relâchement musculaire souhaitable lors d'une intubation orotrachéale et la réalisation de nombreux gestes chirurgicaux.

La puissance des anesthésiques généraux est corrélée à leur liposolubilité, déterminant la concentration du principe actif in situ. Les anesthésiques inhibent la transmission nerveuse des récepteurs excitateurs (glutamate, etc.) et/ou activent ou potentialisent la transmission nerveuse des récepteurs inhibiteurs (GABA, etc.). Le délai d'action des anesthésiques généraux est rapide, avec une capacité d'induire une sédation profonde en quelques dizaines de secondes. Du fait de leur demi-vie courte, la reprise de conscience est rapide en fin d'intervention. Nous distinguons les anesthésiques inhalés des anesthésiques injectables.

Anesthésiques inhalés

Les anesthésiques inhalés sont des gaz ou des liquides volatils (isoflurane, desflurane, sévoflurane, protoxyde d'azote (N₂O) ou mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote ou MEOPA (pour l'analgésie). Leurs propriétés physiques régissent leur pharmacocinétique et donc leur profil d'induction de l'anesthésie et de récupération après arrêt d'administration. L'administration des anesthésiques liquides volatils sous forme de gaz se fait par le passage de la forme liquide à gazeuse via un vaporisateur.

Un paramètre important est la concentration alvéolaire minimale (CAM) à l'équilibre permettant d'abolir les réflexes lors d'une incision chirurgicale chez 50 % des patients. La CAM correspond à la CE50 ou à la puissance d'un médicament. L'état d'équilibre a lieu lorsque la pression partielle cérébrale de l'anesthésique est supérieure ou égale à la CAM. Un autre paramètre important des anesthésiques volatils est leur solubilité. Pour les anesthésiques inhalés peu solubles dans le sang ou les tissus (exemple : protoxyde d'azote), l'équilibre est rapidement atteint; cependant, ils sont moins puissants car leur solubilité dans les graisses est plus faible. Inversement, pour les agents se distribuant fortement dans les tissus graisseux, l'équilibre peut prendre plusieurs heures avant d'être atteint alors qu'ils sont plus puissants. Par exemple, le desflurane qui est moins soluble dans la graisse ou autres tissus que l'isoflurane induit une anesthésie plus rapide que l'isoflurane. En l'absence d'autres sédatifs, le temps de réveil après un arrêt du desflurane sera deux fois plus court qu'avec le sévoflurane (5 à 10 minutes).

Les anesthésiques inhalés sont employés pour des interventions courtes, en particulier chez l'enfant, en induction d'anesthésie et en entretien d'anesthésie associé aux autres agents anesthésiques (ce qui permet de réduire leur posologie).

L'utilisation de l'halothane a été considérablement réduite suite à des cas d'hépatite grave (incidence faible  : 1/10 000), d'arythmie cardiaque et d'hyperthermie maligne. On lui préfère désormais d'autres anesthésiques volatiles halogénés comme le desflurane mais surtout le sévoflurane (moins irritant pour les voies respiratoires).

Il est important de noter que tous les anesthésiques inhalés présentent une faible marge de sécurité. La marge entre une anesthésie chirurgicale et la dépression cardiorespiratoire potentiellement fatale est assez étroite, ce qui nécessite une surveillance attentive et un ajustement du niveau de l'anesthésie (voir tableau 13.5).

Parmi les effets indésirables, les anesthésiques halogénés présentent une toxicité cardiovasculaire (hypo-/hypertension, tachy-/bradycardie, arythmie, etc.), respiratoire (dépression respiratoire, laryngo-/bronchospasme). Ils peuvent également induire des nausées et vomissements. Le protoxyde d'azote, quant à lui, peut induire la survenue de sensations vertigineuses, de maux de tête ou encore d'hypertension intracrânienne. Chez les jeunes enfants, il peut induire un risque de dépression respiratoire et d'hypoxie/asphyxie par manque d'oxygène.

Remarque : on peut ajouter dans ce chapitre, le mélange MEOPA (mélange équimoléculaire d'oxygène et de protoxyde d'azote). Bien qu'il ne s'agisse pas d'un mélange anesthésique, il est utilisé pour ses propriétés analgésiques majeures et rapides, au cours de l'aide médicale d'urgence (exemple  : transport de patients hyperalgiques) ou dans la préparation d'actes douloureux de courte durée chez l'adulte ou l'enfant (exemple : ponction lombaire, biopsie, ostéomédullaire, petite chirurgie). L'exposition au-delà de 6 heures induit un risque d'anémie et de leucopénie. En cas de consommations répétées, lors de son usage détourné, de sévères troubles neurologiques, hématologiques, psychiatriques et cardiaques peuvent survenir.

Anesthésiques injectables (tableau 13.1)

Tableau 13.1. Les anesthésiques injectables

DCI : dénomination commune internationale

Propofol

Du fait de son délai (20  secondes) et sa courte durée d'action, c'est actuellement l'agent hypnotique intraveineux le plus largement utilisé au bloc opératoire. Il permet un contrôle facile du niveau d'anesthésie et un réveil généralement rapide tout en étant bien supporté. Sur certains terrains fragiles (sujets âgés, cardiopathie sous-jacente), son utilisation doit être prudente en raison d'une hypotension artérielle dose-dépendante. Le propofol est indiqué en induction et entretien en anesthésie ainsi qu'en réanimation et en cas de sédation au cours d'actes sous anesthésie locale ou locorégionale.

Étomidate

C'est un puissant hypnotique, non dépresseur respiratoire, particulièrement indiqué lors d'inductions anesthésiques pour patients à risque cardiovasculaire et/ou en situation d'instabilité hémodynamique, ou chez les personnes à terrain allergiques/asthmatiques. Cependant, il entraîne fréquemment des vomissements au réveil et est à risque d'induire une insuffisance corticosurrénalienne. Il est petit à petit remplacé par la kétamine.

Kétamine

Elle possède un profil particulier. Elle induit une sédation, une profonde analgésie et une anesthésie de type dissociatif. Le patient est dans un état proche de la catalepsie, indifférent au monde extérieur mais gardant les yeux ouverts avec des mouvements des extrémités sans lien avec une éventuelle stimulation douloureuse. Son association au diazépam est classique en traumatologie et dans les urgences chirurgicales. Le réveil après administration de kétamine est long et désagréable (hallucinations, cauchemars).

Thiopental et midazolam

Le thiopental (risque d'accumulation avec des inductions et des rétablissements lents) et le midazolam (lente induction et sans effet analgésique) sont peu utilisés.

Analgésiques opioïdes (tableau 13.2)

Tableau 13.2. Les analgésiques opioïdes utilisés en anesthésiologie.

Les analgésiques opioïdes sont utilisés au cours des anesthésies en peropératoire pour prévenir et soulager la douleur. Leur effet sédatif potentialise l'effet des anesthésiques généraux. Leur puissance analgésique est plus de cinquante fois supérieure à celle de la morphine sans relargage d'histamine et avec une rapide induction de leur effet. Le rémifentanil a une demi-vie très courte, ce qui nécessite de l'administrer en perfusion continue. Le principal risque associé à leur utilisation est celui de la survenue d'une dépression respiratoire, qui peut être antagonisée par la naloxone.

Agents curarisants (tableau 13.3)

Tableau 13.3. Les curares utilisés en anesthésiologie.

DCI : dénomination commune internationale.

Les curares ne sont pas systématiquement utilisés. Ils permettent d'induire une paralysie et une hypotonie musculaire. Cette abolition du tonus musculaire facilite le travail chirurgical en particulier en chirurgie abdominale. Ils ne sont injectés qu'après la perte de conscience car leur utilisation impose l'intubation et la mise en place d'une ventilation contrôlée.

Les curares sont des antagonistes des récepteurs nicotiniques, antagonisables par la néostigmine, inhibiteur de l'acétylcholinestérase.

Une anesthésie balancée

Un anesthésique ne sera utilisé seul que dans les interventions chirurgicales simples et courtes. Dans le cas d'une chirurgie complexe, un ensemble de médicaments sera employé à différents moments de l'intervention. Il s'agit d'une prémédication par un anxiolytique (exemple  : les benzodiazépines), d'un anesthésique intraveineux pour une induction rapide (le plus utilisé est le propofol), d'un analgésique opioïde peropératoire (exemples  : sufentanil, alfentanil ou rémifentanil), d'un anesthésique par inhalation pour maintenir l'anesthésie pendant l'opération (exemple  : sévoflurane), d'un agent bloquant neuromusculaire pour produire une relaxation musculaire adéquate (exemple : cisatracurium), pour l'accès à la cavité abdominale, par exemple un agent antiémétique (exemple  : ondansétron) et un anticholinergique pour prévenir ou traiter la bradycardie ou pour réduire les sécrétions bronchiques et salivaires (exemple  : atropine). Vers la fin de l'intervention, un agent anticholinestérasique (exemple  : néostigmine) pour inverser le blocage neuromusculaire et un analgésique pour soulager la douleur postopératoire (exemple : un opioïde et/ou un AINS). Ces associations de médicaments permettent une induction et une récupération rapide évitant ainsi de longues périodes de semi-conscience et permettant une analgésie et une relaxation musculaire adéquates avec moins de dépression cardiorespiratoire.

Surveillance avant, pendant et après une anesthésie générale

L'index thérapeutique des anesthésiques est très étroit, d'où le risque de changements de leur activité pour de faibles variations des concentrations (moins de 0,2 unité de logarithme). Ceci nécessite beaucoup de précaution et de surveillance lors de leur utilisation.

Populations particulières

Le choix des anesthésiants doit tenir compte du terrain du patient. On accordera une grande attention au sujet âgé, à la population obèse, aux insuffisants rénaux chroniques et aux insuffisants hépatocellulaires.

Les anesthésiques généraux, notamment le propofol, le thiopental et la kétamine, présentent un puissant potentiel addictif. Le risque de dépendance, si détournement, existe et augmente en fonction de la dose et la durée du traitement. Ce risque est également plus élevé chez les patients ayant des antécédents d'alcoolisme ou de toxicomanie.

Accidents peranesthésiques

Les principaux sont la dépression respiratoire et les perturbations des régulations cardiovasculaires. Le plus fréquemment, ils sont liés à des surdosages transitoires ou à la potentialisation d'effets sédatifs et hypnotiques des différentes molécules administrées (hypnotiques et analgésiques morphiniques) :

• les anesthésiques ont en commun des effets indésirables dose-dépendants, portant particulièrement sur les systèmes respiratoires et cardiovasculaires. Le risque d'induire une apnée durable compliquée d'hyporéactivité cardiovasculaire (bradycardie et vasoplégie) est de plus majoré lors d'association avec des opioïdes. Si la ventilation assistée compense l'absence de ventilation spontanée, les effets cardiovasculaires peuvent en revanche nécessiter l'adjonction de vasopresseurs et/ou cardiostimulants (adrénaline, etc.);

• Le choc anaphylactique, dû à une libération massive et brutale d'histamine, est souvent lié à l'emploi de doses importantes de médicaments histaminolibérateurs. Sont principalement concernés les curares et, à degré moindre, les opioïdes. L'utilisation de médicaments symptomatiques permet de rétablir les paramètres perturbés.

Surveillance associée à l'anesthésie (encadré 13.1)

La surveillance après administration d'un anesthésique a fait l'objet de textes réglementaires (décret dit «Anesthésie » du 5  décembre 1994  : articles D6124–91 à D6124–103).

Anesthésies locales et locorégionales (tableau 13.4)

Tableau 13.4. Les anesthésiques locorégionaux et leurs principales indications.

DCI : dénomination commune internationale ; ORL : oto-rhino-laryngologie.

Les anesthésiques locaux et locorégionaux sont indiqués dans la prévention de la sensation douloureuse. Leur action est limitée au niveau de la région d'administration. Les anesthésiques locaux agissent en bloquant les canaux sodiques des membranes cellulaires excitables, inhibant ainsi la transmission de l'influx nerveux de la zone d'injection vers le système nerveux central (SNC). Ils sont administrés directement au niveau du site d'action souhaité. Pour réduire la diffusion et la résorption sanguine qui risquent d'induire une toxicité générale (neurologique puis cardiaque), l'anesthésique peut être associé à un vasoconstricteur (exemple : lidocaïne + adrénaline).

Il existe plusieurs modalités d'administration des anesthésiques locaux (encadré  13.2). On distingue :

• les anesthésies de surface ou de contact : l'anesthésique, généralement la lidocaïne, est directement appliqué sur la peau ou sur les muqueuses (pratique de gestes douloureux : le cathétérisme urétral, la cystoscopie, la fibroscopie bronchique ou gastrique, des actes de ponction ou chirurgicaux superficiels, etc.);

  • d'infiltration : cette technique consiste à injecter une solution d'anesthésique local diluée dans une veine d'un membre préalablement isolée de la circulation générale par un garrot artériel placé à sa racine,

  • de conduction : l'anesthésique est administré le plus près possible d'un tronc nerveux ou des troncs d'un plexus afin d'obtenir un bloc sensitif et éventuellement moteur dans le territoire de distribution;

• les anesthésies locales ou locorégionales :

• la rachianesthésie et péridurale : au cours d'une rachianesthésie, l'anesthésique local est injecté dans le liquide cérébrospinal. Elle est d'installation rapide (5 à 10 minutes) associée à un bloc moteur complet. Au cours d'une péridurale, l'anesthésique local est injecté dans l'espace épidural, permettant de cibler les racines des terminaisons nerveuses, à travers un cathéter qui est laissé en place durant l'intervention permettant d'effectuer des réinjections ou de brancher une pompe PCEA (analgésie péridurale contrôlée par le patient). Le temps d'installation est plus long (20 à 30 minutes).

ENCADRÉ 13.2

Protocole de soins Précautions d'emploi des anesthésiques locaux

L'anesthésie locorégionale doit obéir à des règles de sécurité aussi strictes que l'anesthésie générale : ▶ consultation en amont, à distance de l'acte, pour : – une information objective du patient sur les avantages, inconvénients et risques de l'anesthésie et obtention d'un consentement éclairé, – vérifier l'absence d'une allergie ou d'une intolérance connue aux agents anesthésiques; ▶ mise en œuvre : – par un praticien qualifié et entraîné, présent en permanence au cours de l'anesthésie, – qui surveille l'efficacité et la qualité de l'anesthésie et la survenue éventuelle d'effets indésirables, – le retour à des fonctions neurologiques normales.

Autres précautions

▶ Ne jamais utiliser de vasoconstricteur pour l'anesthésie locale des extrémités (doigts, orteils, etc.) car il existe un risque de nécrose par ischémie. ▶ Vérifier que l'administration de l'anesthésique est bien effectuée par voie extravasculaire (à contrôler par des aspirations répétées). ▶ Disposer, pour les formes injectables, d'un matériel d'anesthésie-réanimation (monitoring de la pression artérielle, de l'ECG), et de médicaments appropriés (anticonvulsivants, atropine, myorelaxants, etc.)

Effets indésirables des anesthésiques locaux (tableau 13.5)

Tableau 13.5. Effets indésirables des anesthésiques locaux.

La toxicité des anesthésiques locaux dépend de l'anesthésique local employé, mais aussi de la dose administrée, du site et de la vitesse d'injection. L'adjonction d'adrénaline ralentit la résorption et ainsi réduit la toxicité de l'anesthésique mais peut induire des effets indésirables dus à la vasoconstriction locale.

Prise en charge des effets indésirables

La toxicité grave est traitée de manière symptomatique. Les convulsions sont généralement traitées avec du diazépam intraveineux. La mise en place d'oxygène est utile. La toxicité cardiovasculaire d'une surdose de bupivacaïne est difficile à traiter et peut induire des décès chez de jeunes adultes; l'administration intraveineuse de lipides a été rapportée comme bénéfique.

Auteurs

Collège national de pharmacologie médicale, Marc Bardou, Françoise Goirand

Sous la direction de :

Collège national de pharmacologie médicale

Coordonné par :

Dr Françoise Goirand

MCU-PH de pharmacologie, laboratoire de pharmacologie et toxicologie, CHU de Dijon

Pr Marc Bardou

PU-PH de pharmacologie, CIC INSERM 1432, module Plurithématique, CHU de Dijon

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