Les modifications physiologiques liées à la grossesse

Les modifications physiologiques liées à la grossesse

« Cela paraît toujours impossible jusqu’à ce que ce soit fait. » Nelson Mandela (1918-2013)

Que le corps et l’esprit d’une femme enceinte se modifient tout au long de la gestation n’est une surprise pour personne. Ce court chapitre a pour ambition de décrire les principales modifications physiologiques afin de comprendre et d’anticiper leurs conséquences sur la pratique physique ou sportive. Les modifications physiologiques de la grossesse ont trois objectifs :

• assurer le développement et la croissance de l’embryon, puis du fœtus ;

• adapter l’organisme de la patiente à son état ;

• préparer à l’accouchement et au

   post-partum S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

  . Elles provoquent parfois des maux, petits ou grands, susceptibles de diminuer l’envie de pratiquer une activité physique :

• au 1er trimestre : fatigue, sensibilité émotionnelle, irritabilité, nausées, vomissements, mastodynies… ;

• au 2e et au 3e trimestre  : troubles digestifs, troubles veineux, hyperlaxité ligamentaire… Seuls les principaux changements seront envisagés ici

Les modifications pondérales

Pour la bonne croissance du fœtus –  dont la masse passe de zéro à plusieurs kilogrammes –, le placenta, l’utérus et d’autres organes se développent et le corps de la femme accumule des réserves d’énergie. Immanquablement, elle augmente son poids et son volume corporels.

Évolution physiologique du poids corporel

Le point de départ, c’est la corpulence de la femme  S’ouvre dans une nouvelle fenêtreavant sa grossesse, exprimée par l’indice de masse corporelle IMC = poids (en kg)/taille2 (en m), dont la valeur normale est comprise entre 18,5 et 25 kg/m². Un IMC préconceptionnel inférieur à 18,5 kg/m² est associé à un risque d’accouchement prématuré ou à la naissance d’un enfant de petit poids pour l’âge gestationnel. Supérieur à 25 kg/m², il expose la femme à des pathologies comme le diabète gestationnel ou la HTAG (hypertension artérielle gravidique), à un accouchement par césarienne, ou encore, pour le bébé, à une macrosomie. La prise de poids totale, à terme, dépend de l’IMC initial. Elle devra être plus importante lorsque celui-ci est petit, et plus réduite lorsqu’il est élevé que chez une femme de corpulence normale. Par ailleurs, une ancienne étude a suggéré que le gain en poids serait plus élevé chez les primipares que chez les multipares [1]. L’IOM1 (2009) (Institut of Medicine) a formulé des recommandations concernant la prise de poids tout au long de la gestation [2] (tableau 3.1). Elles concernent la grossesse simple d’une femme dont l’IMC est inférieur à 35 kg/m2. Au-delà de cette corpulence, l’IOM n’a pas pu formuler de valeurs, faute de données pertinentes dans la littérature scientifique. Rappelons à ce propos que la HAS (Haute Autorité de santé) considère un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2 avant la 1re consultation de grossesse comme un facteur de risque [3].

Pendant la gestation, quel que soit l’IMC, il convient d’être attentif à l’introduction d’une APS chez une femme initialement inactive. En effet, surtout si celle-ci souhaite aussi modifier son alimentation pour différentes raisons, la pratique régulière d’un exercice pourrait contribuer à une limitation de la prise de poids physiologique, voire à une perte pondérale. En outre, un peu plus de 10 % des femmes en surpoids ou obèses tenteraient délibérément de maigrir en adoptant des conduites comme manger plus de fruits et légumes, renoncer à la viande, diminuer les portions, etc. Comme le souligne Furber (2013) dans une revue systématique, l’innocuité de cette pratique est loin d’être garantie à ce jour [4].

Répartition de la prise de poids

Au début, comme le fœtus pèse en moyenne 65 g à la 15e semaine, la prise de poids concerne surtout les muscles et les réserves de graisse maternelles. À terme, pour une prise de poids totale de 12 kg, environ 3,5 kg reviennent au fœtus, 3,5 kg aux réserves de graisse et aux seins, 2 kg au volume sanguin et à la rétention hydrique, 1 kg pour l’utérus, 1 kg pour le placenta et 1 kg pour le liquide amniotique.

Les modifications énergétiques et métaboliques

Chez la femme enceinte, les apports énergétiques s’adaptent pour :

• assurer l’augmentation du métabolisme de repos de la mère ;

• favoriser l’anabolisme des tissus de la mère et du fœtus ;

• permettre l’activité physique.

Modifications énergétiques

Lors de la grossesse, le métabolisme de base augmente en moyenne de 15 à 30 %. La moitié de cette dépense énergétique est consacrée à la création des réserves de lipides, au 1er trimestre, qui seront utilisées plus tard. Les patientes dont l’IMC est inférieur à 18,5 kg/m2 doivent en stocker en plus grande quantité. L’autre moitié est employée à la croissance fœtale, surtout au 3e trimestre. La dépense énergétique totale quotidienne croît en moyenne de 420 Cal de la période préconceptionnelle jusqu’à la naissance, passant d’environ 2 400 Cal à quelque 2 800 Cal [5]. L’une des modifications métaboliques clés concerne la résistance maternelle à l’insuline. Au début du 1^er trimestre, la croissance du fœtus est encore peu importante. La résistance commence à se développer afin de détourner le glucose vers le fœtus. Sous l’influence des œstrogènes et de la progestérone, les cellules bêta des îlots de Langerhans croissent en taille, en nombre et leur apoptose se réduit. La résistance insulinique augmente. Dans le tissu adipeux, la lipolyse s’accroît, produisant des acides gras au profit de la future mère. Le taux de cholestérol total s’élève de 25 à 50 %, celui des triglycérides d’environ 300 % et celui de LDL (Low Density Lipoprotein) de 50 %. Aux alentours de la 22e semaine, l’augmentation des taux de progestérone et de l’hormone placentaire lactogène provoque une diminution nette de la sensibilité à l’insuline, notamment dans les cellules musculaires. Au 3e trimestre, la croissance fœtale est forte et le stock lipidique est utilisé à son bénéfice. La quantité de glucose circulant augmente pour couvrir les besoins fœtaux, environ 150 g par jour, soit près de la moitié du glucose maternel [6]. À ce stade, la glycémie maternelle diminue d’environ 10 %. Selon la revue de littérature de Davenport (2018), pendant la grossesse, il y a une baisse de la glycémie pendant et après la réalisation d’un exercice, tandis que la pratique régulière d’une activité physique est associée à une diminution de la glycémie à jeun [7].

Modifications de la régulation thermique

Dès les premiers jours de fécondation, la température corporelle maternelle s’élève très légèrement (37,1 à 37,4 °C) et un nouveau pic peut s’observer vers la 3e semaine, au moment de la nidation, sous l’influence de la progestérone. Dans sa récente revue, Dervis (2021) montre que les capacités de régulation thermique de la femme enceinte augmentent au fur et à mesure de l’âge gestationnel, en particulier par évaporation et par convection [8]. Rappelons enfin que la régulation thermique du fœtus s’effectue par convection à travers la circulation ombilicale et placentaire, et par conduction grâce au liquide amniotique. Pendant une APS, le danger redouté est l’hyperthermie maternelle et ses conséquences sur le fœtus. Smallcombe (2021), au cours d’une étude en chambre climatisée, a montré que les femmes enceintes pouvaient, sans danger, pratiquer un exercice pendant 45 minutes dans une atmosphère à 32 °C et 45 % d’hygrométrie. Leur température centrale n’a jamais dépassé 38 °C [9]. On manque de données lorsque le degré d’hygrométrie est plus élevé.

Modifications métaboliques

Chez la mère, la lactatémie veineuse, dont l’évaluation régulière est bien connue des sportifs, augmente avec l’âge gestationnel [10]. Mesurée chez une patiente qui pratiquerait tout au long de la grossesse, elle demande donc une interprétation prudente. Le métabolisme phosphocalcique s’adapte au profit de la croissance du fœtus, en particulier le développement de son squelette. Dès la 12e semaine, l’absorption intestinale de calcium augmente, liée partiellement à la 1,25 dihydroxyvitamine D. La calcémie maternelle diminue progressivement : entre la 35e et la 40e semaine, ce sont en moyenne 30 g de calcium qui seront transférés au bébé. La phosphorémie diminue d’environ 10 % pendant les 2 premiers trimestres, puis remonte à sa valeur quasi normale. En post-partum, le lait contient environ 300 mg de calcium. Il peut ainsi se produire une perte osseuse d’environ 1 % par mois, le temps de l’allaitement. La récupération est en général complète entre 6 et 12 mois après le sevrage.

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Activité physique et sportive en périnatalité. S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2022 Elsevier Masson SAS

Les auteurs

Patrick Laure Médecin de santé publique, médecin du sport, Nancy Nathalie Facina Sage-femme clinicienne. Centre hospitalier, Saint-Dizier

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