Les techniques de reconstruction du plan capsulo

Ceci une conférence de l'ouvrage CONFÉRENCES D'ENSEIGNEMENT 2016 de la SOFCOT

Les réparations ligamentaires anatomiques avec renfort (au ligament frondiforme principalement) ou les reconstructions ligamentaires anatomiques sont les 2 choix recommandés.

Les plasties non anatomiques au court fibulaire doivent être abandonnées.

Les résultats des techniques arthroscopiques, en plein développement, nécessitent un plus long recul.

La reprogrammation neuromusculaire postopératoire est fondamentale pour une récupération optimale.

Le concept d’instabilité complexe de la cheville, enfin, est abordé dans ses aspects diagnostiques et thérapeutiques.

Les différents types d’échec des ligamentoplasties et leurs traitements sont rapportés.

Mots-clefs: Cheville. – Instabilité. – Ligamentoplastie latérale.

Introduction

L’instabilité chronique de la cheville comporte deux grandes entités souvent interconnectées : l’instabilité mécanique liée à des lésions traumatiques de la cheville (ligamentaires et/ou osseuses), et l’instabilité fonctionnelle liée à des défauts de posture ou à un déficit proprioceptif [1]. Ces deux types d’instabilité sont sous-tendus par des facteurs de risque intrinsèques, essentiellement morphologiques ou d’origine posturale et des facteurs extrinsèques d’origine environnementale (essentiellement sportifs ou professionnels, dont certains sont modifiables).

Les lésions capsulo-ligamentaires du compartiment latéral (lésion du ligament tibio-fibulaire antérieur ou LTFA et du ligament calcanéo-fibulaire ou LCF), entraînent une laxité latérale, élément déterminant et prédominant du contingent mécanique de l’instabilité chronique de cheville. Le mécanisme lésionnel est majoritairement le varus et l’équin (lésions du LTFA et du ligament cervical), parfois le varus et la flexion dorsale (lésions du LCF et du ligament interosseux talo-calcanéen). Au cours des traumatismes en rotation forcée, elles peuvent être associées à d’autres lésions ligamentaires du complexe polyarticulaire de la cheville (lésions médiales et de la syndesmose tibiofibulaire). Ces lésions, en grande partie dépendantes du mécanisme lésionnel et de son intensité, mènent au concept de laxité complexe de la cheville qui dépasse celui de la simple laxité latérale [2, 3].

Les facteurs favorisants de l’instabilité chronique, tel un varus constitutionnel de l’arrière-pied ou un déficit proprioceptif, ainsi que les lésions secondaires à la laxité (lésions ostéochondrales du dôme talaire, luxation et/ou lésions fissuraires des tendons fibulaires, conflits antérieurs ou postérieurs), doivent être traités en même temps que la laxité latérale.

Lorsque les traitements de rééducation (reprogrammation neuromusculaire, renforcement des muscles éverseurs, proactivation musculaire) associés à la correction d’éventuels troubles morphostatiques (orthèses) ne suffisent pas, un traitement chirurgical est justifié.

Une ligamentoplastie latérale en est l’élément fondamental; elle doit permettre de stabiliser l’articulation à long terme et de réduire l’incidence de l’arthrose [4, 5].

Un bilan préopératoire exhaustif clinique et paraclinique est fondamental pour préciser les lésions ligamentaires et le caractère multifactoriel éventuel de cette instabilité. Cette « cartographie lésionnelle » permet de déterminer les modalités de l’intervention qui garantissent un résultat fonctionnel satisfaisant.

Quels sont les outils préopératoires du bilan lésionnel?

Le bilan d’une instabilité chronique de la cheville doit préciser:

• Les lésions ligamentaires du système tibio-fibulotalo-calcanéen

• Les facteurs favorisants de l’instabilité

• Les lésions associées et/ou secondaires à la laxité : conflits intra-articulaires (le plus souvent antérolatéral), lésions des tendons fibulaires, lésions ostéochondrales ou arthrose débutante

Examen clinique [6]

L’interrogatoire

Il précise:

• L’histoire et la durée d’évolution de l’instabilité (première entorse, accidents d’instabilité secondaires, traitements déjà réalisés)

• Les symptômes (« entorses » à répétition, sensation d’insécurité lors de l’appui, douleurs permanentes ou lors des accidents aigus, œdème et dérangement mécanique intra-articulaire à type d’accrochages, de blocages)

• Le retentissement fonctionnel socioprofessionnel et sportif

L’examen

Il doit être complet et comparatif:

• Il précise le morphotype du pied, et recherche notamment un varus de l’arrière-pied (figure 20.1), facteur d’instabilité de la cheville, même en l’absence de laxité

Figure 20.1 (Cliquez pour agrandir) Analyse du morphotype de l’arrière–pied en charge (varus à gauche; valgus à droite). Source: in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Les amplitudes articulaires sont mesurées:

• mobilité de l’arrière-pied, le patient en décubitus ventral, un goniomètre le long de la face latérale de la fibula et du calcanéum, en exerçant manuellement des contraintes en varus forcé du talon

• flexion dorsale et plantaire de la cheville; une rétraction tendino-musculaire du triceps doit être recherchée par le test de Silfverskjöld

• Des points douloureux sont recherchés, les jambes pendantes, au niveau des différents faisceaux ligamentaires latéraux et médiaux, du sinus tarsi, des interlignes articulaires et des trajets tendineux (en particulier des tendons fibulaires dans la région rétro et sous-malléolaire). Une luxation des tendons fibulaires (lors de leur mise en tension active et/ou passive en éversion) doit également être recherchée

• Le testing ligamentaire est un temps capital de l’examen, permettant d’évaluer les laxités:

  • la laxité en varus se recherche en décubitus ventral: elle peut être appréciée globalement mais également en essayant d’évaluer plus spécifiquement la laxité talo-crurale, en bloquant l’articulation subtalaire à l’aide de la main

  • le tiroir talaire antérieur se recherche genou fléchi, jambes pendantes, classiquement en rotation médiale pour tester le ligament talo-fibulaire antérieur. Il faut également le rechercher en rotation latérale pour tester la laxité médiale comme l’a proposé Hintermann; dans ce cas il s’y associe souvent un point douloureux antéromédial.

Imagerie [6, 7]

L’examen clinique, parfois démonstratif, peut s’avérer insuffisant pour objectiver une laxité et plus encore pour faire un diagnostic lésionnel topographique. Il doit être complété par un bilan d’imagerie exhaustif et orienté.

• Les radiographies simples en charge et comparatives des 2 chevilles (face et profil) seront systématiques pour analyser et rechercher des arrachements osseux des insertions ligamentaires, des lésions associées (lésion ostéochondrale du dôme talaire, diastasis tibiofibulaire et synostose du tarse), des fractures négligées (pseudarthroses de l’apophyse latérale du talus, de la styloïde du cinquième métatarsien), des signes d’arthrose (remaniements  arthrosiques, pincement articulaire asymétrique avec « tilt » talien plus ou moins marqué, souvent latéral avec bascule du talus en varus, plus rarement médial en valgus). Des clichés cerclés de l’arrière-pied (Méary ou Djian), de Salzman ou la long axial view [6, 7] précisent le morphotype de l’arrière-pied souvent en varus ou en valgus (figure 20.2).

Figure 20.2 (Cliquez pour agrandir) Clichés de face de la cheville en charge de Méary. Dessin: Anne-Christel Rolling. Radiographies : in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015

• Les radiographies en position forcée permettent d’authentifier et quantifier la laxité et de préciser la topographie des lésions :

– au niveau de l’articulation talo-crurale (figure 20.3), elles sont réalisées soit manuellement, soit avec le dispositif Télos (à 150N), ou même activement en « auto-varus », et mesurent le tiroir antérieur et la laxité en varus. Cependant, les méthodes diffèrent selon les séries [6, 7] et une méta-analyse [6, 7] a conclu à une importante variabilité des techniques et à des résultats peu exploitables. Ces radiographies sont donc peu reproductibles. Elles conservent cependant un intérêt pour l’évaluation des résultats, en raisonnant en valeur différentielle entre le côté intéressé et le côté sain et entre l’état pré et l’état postopératoire. Surtout, un diastasis en position forcée est un signe spécifique d’une laxité mais il est peu sensible. Il n’a donc une valeur diagnostique que lorsqu’il est présent ; – la laxité subtalaire est difficile à objectiver. De nombreuses techniques radiologiques ont été proposées mais elles sont peu utilisables en pratique clinique.

Figure 20.3 Clichés dynamiques avec l’appareil de Telos: repères de mesure. Illustration: Yves Tourné, in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

• Les autres examens d’imagerie (échographie, arthroscanner, IRM et ses variantes : IRM-gadolinium, arthro-IRM) permettent de confirmer les lésions ligamentaires, éventuellement de préciser leur type (distension, rupture, désinsertion…), le nombre de faisceaux ligamentaires lésés et aussi d’étudier les tendons avoisinants (tendons fibulaires en particulier) et le revêtement cartilagineux:

• Le principal intérêt de l’ échographie est l’analyse dynamique du ligament collatéral latéral, des tendons fibulaires et d’un éventuel conflit antérolatéral

• L’arthro-scanner (figure 20.4) peut objectiver les différents types d’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur, et une rupture du ligament calcanéo-fibulaire (indirectement par opacification de la gaine des fibulaires), les brides capsulo-synoviales antérolatérales, les lésions ligamentaires subtalaires et la fibrose du sinus tarsi. Il permet surtout de diagnostiquer ou de préciser des lésions osseuses ou cartilagineuses non ou mal visibles sur les radiographies standards. C’est le meilleur examen pour préciser l’étendue, le siège, le caractère ouvert ou fermé d’une lésion ostéo du talus

• L’IRM a un intérêt majeur pour l’analyse du complexe ligamentaire, du sinus tarsi et des lésions associées, en particulier des tendons fibulaires. L’IRM-gadolinium (figure 20.5) est supérieure à la simple IRM. L’arthro-IRM (figure 20.6) permet une visualisation plus facile des ruptures ligamentaires elle est supérieure à l’IRM-gadolinium pour le cartilage, mais lui est inférieure pour évaluer les distensions ligamentaires et les conflits synoviaux. L’avenir est peut-être à l’IRM dynamique, mais il s’agit encore d’une technique de recherche.

Figure 20.4 (Cliquez pour agrandir) Arthro-scanner de la cheville. (A) Rupture complète du ligament talo-fibulaire antérieur et brides capsulo-synoviales latérales, (B) rupture du ligament calcanéo-fibulaire, (C) lésion ostéochondrale médiale du talus. Source: in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Figure 20.5 (Cliquez pour agrandir)  IRM-gadolinium de la cheville. (A) Conflit antérolatéral et ligament de Bassett, (B) fissuration de stade 4 du court fibulaire, (C) conflit postéromédial, (D) ligament calcanéo-naviculaire plantaire pathologique. Source : in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Figure 20.6 (Cliquez pour agrandir) Arthro-IRM de la cheville. (A) Désinsertion du ligament talo-fibulaire antérieur, (B) rupture du ligament calcanéo-fibulaire, (C) fracture ostéochondrale latérale du talus.

L’arthroscopie de cheville

Proposée notamment par Hintermann [8], elle n’a selon nous pas de place dans le bilan habituel d’une laxité. Certains auteurs [8] en font un outil diagnostique pour l’évaluation de la qualité tissulaire des faisceaux ligamentaires résiduels, et en déduisent une technique chirurgicale adaptée, pouvant alors être pratiquée par voie arthroscopique [8].

La stratégie chirurgicale doit prendre en compte les différentes lésions de la cheville instable, ce qui nécessite un bilan lésionnel précis dont le but est d’optimiser le résultat et d’éviter de nouvelles interventions:

• Pour quantifier la laxité, l’examen clinique et les radiographies en position forcée (lorsqu’elles sont positives) sont les plus performants. L’axe de l’arrière-pied est bien analysé par l’examen clinique et les clichés de Méary

• Pour analyser les lésions ligamentaires et la synovite latérale, le choix se portera sur l’échographie, l’IRM-gadolinium et l’arthro-IRM

• Les tendons fibulaires seront évalués par l’IRM-gadolinium

• L’état du cartilage peut être apprécié par les radiographies en charge, l’arthro-IRM et surtout l’arthro-scanner

Quelles sont les techniques chirurgicales de reconstruction ligamentaire latérale? [6, 9]

Plus de 80 procédés de réparation du plan ligamentaire latéral ont été décrits, dans le but de restaurer la stabilité de la cheville, subtalaire incluse. Tous font état de bons résultats à court terme sur la stabilité [6]. Nous décrirons les plus utilisés, donc les plus rapportés dans la littérature, avec leurs résultats à long terme, à la fois sur la stabilité mais surtout sur la prévention de l’arthrose, principal défi d’une ligamentoplastie.

On distingue des techniques anatomiques qui réparent ou reconstruisent les faisceaux ligamentaires résiduels (LTFA, LCF et ligament cervical) et des techniques non anatomiques, considérées comme des plasties à effet de ténodèse.

La voie conventionnelle à ciel ouvert est la plus pratiquée mais des techniques arthroscopiques commencent à être rapportées dans la littérature [9].

Généralités techniques

L’installation du patient et la voie d’abord sont assez stéréotypées quelle que soit la technique. Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un support maintenant le membre inférieur en rotation interne. La voie d’abord est centrée par rapport à la malléole latérale, se recourbant plus ou moins vers l’avant et remontant plus ou moins vers le haut selon la technique choisie.

Les risques liés à l’abord sont:

• Cutanés, ce qui doit faire proscrire les décollements sous-cutanés étendus et faire conserver le paquet adipeux inframalléolaire

• Et neurologiques (lésions des branches sensitives terminales superficielles du nerf cutané sural [ou nerf cutané dorsal latéral] et du nerf fibulaire superficiel).

Les réparations ligamentaires anatomiques isolées

Il s’agit de simples remises en tension capsulo-ligamentaire.

Broström [10] a décrit en 1964 la suture ou la réinsertion transosseuse du LTFA et du LCF.

Karlsson [6] a recommandé d’accourcir ces faisceaux ligamentaires, plus souvent distendus que rompus, et de les réinsérer en transosseux sur la malléole fibulaire.

Duquennoy a popularisé cette technique en France et publié en 1980 sa technique de remise en tension transosseuse du lambeau capsulo-ligamentaire antérieur (LTFA et capsule articulaire antérieure) (figure 20.7) [11].

Figure 20.7 (Cliquez pour agrandir) Réparation anatomique sans renfort (technique de Duquennoy). Illustrations: Antoine Barnaud in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.Ahlgren [6] en 1989, a proposé de renforcer cette réinsertion par une remise en tension en bloc du plan capsulo-ligamentaire et du périoste.Ces réinsertions peuvent se faire à l’aide d’ancres, sous arthroscopie, partiellement (mini-abord associé) ou en totalité (« Broström arthroscopique ») [12].Elles respectent le jeu articulaire, mais s’avèrent insuffisantes lorsque la laxité radiologique préopératoire est importante et/ou lorsque le complexe ligamentaire subtalaire est lui-même intéressé, comme nous le reverrons.

Les réparations ligamentaires anatomiques avec renfort

Rétinaculum des extenseurs (ligament frondiforme)

Cette plastie a été proposée par Gould [13] pour renforcer la réinsertion selon Broström [10]. Le faisceau supérieur du rétinaculum distal des extenseurs est amarré en transosseux ou à l’aide d’ancres à la partie antérieure de la malléole fibulaire. Il renforce ainsi la capsule antérieure et le LTFA. La technique peut être pratiquée sous arthroscopie (« Broström-Gould arthroscopique ») [12].a

Mais Blanchet [6] d’abord et surtout Saragagalia [14] ensuite ont utilisé ce rétinaculum pour faire un véritable néoligament qui procure, outre un renfort et un apport en collagène, une stabilisation périphérique de l’articulation subtalaire, grâce à son insertion sur le calcanéus qui en fait un renfort du ligament cervical (figure 20.8).

Figure 20.8 (Cliquez pour agrandir)  Réparation anatomique avec renfort au ligament frondiforme. (A) Voie d’abord, (B) prélèvement du ligament frondiforme, (C) réinsertion des faisceaux ligamentaires et du renfort. Illustrations: Antoine Barnaud in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Un décollement sous-cutané permet d’isoler le plan capsulo-ligamentaire latéral et le rétinaculum distal des extenseurs. On prélève sur le ligament frondiforme, un lambeau rectangulaire correspondant au faisceau supérieur du rétinaculum, qui reste inséré sur le calcanéus à l’entrée du sinus du tarse : ce lambeau mesure environ 1 cm de large et 3 à 4 cm de long. Ce néoligament est lacé à l’aide d’un fil résorbable de gros calibre.

On vérifie les structures ligamentaires de l’articulation subtalaire (ligament cervical et interosseux).

On prélève ensuite un lambeau périosté, rabattu vers l’arrière, en direction de la gouttière des tendons fibulaires, et qui reste pédiculé sur la crête malléolaire fibulaire. Il servira, en fin d’intervention de renfort pour la réinsertion capsulaire antérieure.

Une arthrotomie en L, tibio-fibulo-talaire, permet l’inspection de la cavité articulaire. Le LTFA et le LCF résiduels sont repérés et on évalue la possibilité de les réinsérer. L’arthrotomie permet de contrôler le cartilage du dôme talaire (versant latéral principalement) ainsi que la marge antérieure du tibia et le col du talus.

Des gestes synoviaux, osseux et ostéochondraux peuvent être réalisés à la demande, guidés par les données du bilan lésionnel préopératoire.

Le plan capsulo-ligamentaire résiduel et son renfort par le ligament frondiforme sont ensuite réinsérés à la partie antérieure de la malléole fibulaire avec 1 ancre pour la capsule antérieure, 1 ancre à la pointe de la malléole fibulaire pour le LTFA et le LCF (1 aiguille par ligament) et entre les 2, le lambeau de ligament frondiforme est fixé dans un tunnel adapté par une vis d’interférence. Les fils sont noués, pied en position neutre (à 90° de flexion sans varus ni valgus). Le  lambeau périosté est repositionné sur la face latérale de la malléole fibulaire. Il renforce la reconstruction. Des points complémentaires, appuyés sur le muscle pédieux ferment totalement l’orifice d’entrée du sinus du tarse.

Périoste

Kuner [15], suivi en France par Roy-Camille [6] (figure 20.9) a proposé une remise en tension du plan capsulo-ligamentaire antérieur associé à une plastie au périoste ; le lambeau périosté pédiculé, prélevé sur la malléole latérale, reconstruit à la demande le LTFA et le LCF. Il agit comme un renfort des faisceaux ligamentaires résiduels ou comme une véritable ligamentoplastie avec une variante à 1 (LTFA) ou 2 (LTFA + LCF) faisceaux selon les données du bilan lésionnel. La totalité du surtout fibropériosté malléolaire latéral (8 à 10 cm de longueur) est prélevé en respectant son attache fibulaire distale. On renforcera la base d’insertion du lambeau par des fils non résorbables afin d’éviter un arrachement au cours de sa mise en tension. La création de tunnels, antérieur sur le talus, postérieur dans le calcanéus (incision cutanée additionnelle) est nécessaire pour la fixation du lambeau périosté. Le plan capsulo-ligamentaire est suturé en paletot en fin d’intervention. Néanmoins, le périoste de la malléole fibulaire n’est pas toujours très résistant et il est parfois inexistant. Cette plastie est parfois associée à une plastie au rétinaculum des extenseurs.

Figure 20.9 (Cliquez pour agrandir)  Réparation anatomique avec renfort au périoste/ligamentoplastie anatomique au périoste (technique de Roy-Camille). Illustrations: Antoine Barnaud in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Renfort synthétique

Il ne s’agit pas de prothèses ligamentaires, abandonnées depuis longtemps, mais d’un matériau synthétique agissant selon le principe d’augmentation et qui majore la résistance mécanique de la réparation anatomique et autorise ainsi une réadaptation précoce [16]. Ses résultats à long terme ne sont pas connus.

Les reconstructions ligamentaires anatomiques

Elles ont été proposées pour pallier l’absence ou l’insuffisance de ce qui reste du LTFA et du LCF. Elles utilisent différents tendons qui doivent reproduire le plus anatomiquement possible le trajet du LTFA ± LCF.

Tendons

Niethard (figure 20.10b) [6] puis Anderson (figure 20.10c) [17], ont utilisé le tendon du plantaire grêle pour faire une véritable ligamentoplastie, anatomique pour les faisceaux antérieur et moyen mais ne stabilisant pas, dans le schéma originel, l’articulation subtalaire.

Le prélèvement du plantaire grêle se fait par des incisions le long du tendon calcanéen. Le tendon du plantaire grêle, laissé pédiculé sur le calcanéus reconstruit d’arrière en avant le faisceau calcanéofibulaire puis fibulo-talaire du ligament collatéral latéral avec 3 tunnels: calcanéen, fibulaire et talaire.

Storen (figure 20.10a) [18] a proposé une reconstruction anatomique du faisceau antérieur et du ligament cervical à l’aide du tendon d’Achille, mais non anatomique et purement « fonctionnelle » du faisceau moyen.

Figure 20.10 (Cliquez pour agrandir) Reconstructions anatomiques utilisant différents tendons. (A1-A2) Storen au tendon d’Achille, (B) Niethard au plantaire grêle, (C) Anderson au plantaire grêle. Illustrations: Antoine Barnaud in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Mabit [19] a proposé en 1996 une véritable ligamentoplastie utilisant le troisième fibulaire (peroneus tertius), quand il est présent et de calibre suffisant pour reconstruire le ligament talo-fibulaire antérieur et éventuellement le ligament cervical talo-calcanéen (figure 20.11). La fixation du transplant se fait dans des tunnels transosseux dans la malléole fibulaire et dans le col du talus. La longueur du transplant autorise si nécessaire la stabilisation de l’articulation subtalaire, en réalisant un troisième tunnel dans le calcanéus. Une plastie utilisant le rétinaculum des extenseurs peut compléter cette stabilisation subtalaire.

Certains auteurs rapportent l’utilisation de tendons libres (du muscle gracilis ou du plantaire grêle) pour remplacer les faisceaux ligamentaires déficients par des techniques conventionnelles, en reproduisant, de façon anatomique, les trajets ligamentaires originels [20]. Cette reconstruction peut être pratiquée par voie arthroscopique [21].

D’autres enfin utilisent des homogreffes tendineuses de banque (tendons fibulaires ou de gracilis ou fascia lata congelés), évitant ainsi un sacrifice tendineux et un abord complémentaire [22].

Figure 20.11 (Cliquez pour agrandir) Reconstruction anatomique au troisième fibulaire (technique de Mabit). (A) Prélèvement du transplant, (B) reconstruction isolée du faisceau talo-fibulaire antérieur, (C) reconstruction faisceau antérieur + ligament cervical, (D) reconstruction faisceau antérieur + ligament cervical par plastie associée au ligament frondiforme. Illustrations : Antoine Barnaud in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Tendon du court fibulaire [6]

Il est sectionné aussi proximalement que possible, soit totalement (son corps musculaire est suturé à celui du long fibulaire), soit partiellement mais en gardant son insertion distale sur la styloïde du cinquième métatarsien.

Watson-Jones (1952) [6] reconstruisait le LTFA en utilisant la totalité du court fibulaire (CF) passé dans 2 tunnels horizontaux dans la malléole fibulaire et un tunnel dans le col du talus (figure 20.12). La plastie contrôlait bien le tiroir antérieur, mais moins le baillement latéral talo-crural, tout en limitant la mobilité subtalaire.

Figure 20.12 (Cliquez pour agrandir) Reconstruction anatomique au court fibulaire (technique de Watson-Jones). Illustration: Antoine Barnaud in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Chrisman-Snook (1969) [23] avec des variantes, puis Vidal (1974) [6] et Colville (1994) [6] utilisaient la moitié du court fibulaire pour reconstruire le LTFA et LCF, en réalisant un cadrage latéral de la cheville. Cette plastie contrôle bien le tiroir antérieur et le baillement talo-crural latéral, mais la mobilité de l’articulation  subtalaire est constamment limitée. Les décollements sous-cutanés sont importants, les tunnels nombreux et les rapports avec le paquet sural très proches.

Les reconstructions ligamentaires non anatomiques [6, 9]

Elles utilisent aussi le court fibulaire, en totalité (techniques de Evans [1953] ou de Castaing [1961]) ou partiellement (« hémi-Castaing », Moyen [1978]) [6]. La technique de Castaing a longtemps été la référence en France, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui comme le montre une enquête de pratique professionnelle [24].

Le trajet de la plastie n’est absolument pas anatomique et reproduit la bissectrice de l’angle entre le LTFA et le LCF. En flexion plantaire, la plastie devient verticale, stabilisant ainsi les articulations talo-crurale et subtalaire. Elle réalise par contre un véritable verrouillage de l’articulation subtalaire (figure 20.13).

Figure 20.13 (Cliquez pour agrandir) Reconstruction non anatomique au court fibulaire (technique de Castaing). (A) Prélèvement, (B) plastie ténodésante. Illustrations: Antoine Barnaud in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Un tunnel est foré dans la malléole fibulaire dans lequel le tendon (en totalité ou en partie) est passé d’arrière vers l’avant pour être suturé à lui-même au voisinage de son insertion sur la base du cinquième métatarsien. La fermeture par sutures plus ou moins proximales du triangle tendineux ainsi créé augmente la tension du transplant.

Il faut respecter certains impératifs techniques pour pallier le prélèvement du principal stabilisateur actif en éversion qu’est le court fibulaire:

• Préférer son utilisation partielle

• Ne pas trop « serrer » la plastie en 

  valgus

  , au risque d’entraîner une ankylose de l’articulation subtalaire difficile à reprendre chirurgicalement

• Déterminer le positionnement exact du tunnel transmalléolaire, en respectant les critères d’obliquité et de hauteur précédemment décrits par rapport à l’apex de la malléole fibulaire

Reconstruction des ligaments de l’articulation subtalaire

Nos études biomécaniques et anatomiques ont montré que les lésions du ligament cervical, et parfois du ligament interosseux talo-calcanéen dans sa portion latérale, sont indissociables de celles du ligament collatéral latéral de la cheville [2].

Un certain nombre de techniques chirurgicales, utilisées pour suppléer le ligament collatéral latéral de la cheville, servent aussi, selon leur trajet, à stabiliser de façon périphérique l’articulation subtalaire [9, 25].

Nous avons déjà vu que les plasties au ligament frondiforme et au troisième fibulaire de Mabit peuvent jouer ce rôle. Certains auteurs ont décrit des techniques spécifiques de l’articulation subtalaire utilisant le court fibulaire mais ces techniques sont plus invasives [6, 25].

Suites postopératoires

La durée d’immobilisation moyenne est de 6 semaines, avec un appui à 15 jours. Une immobilisation stricte est conservée 3 semaines puis remplacée par une orthèse amovible pour 3 semaines de plus, portée jour et nuit mais autorisant des soins de physiothérapie.

La rééducation commence ensuite selon 4 axes fondamentaux de récupération [26]:

• De l’amplitude de flexion dorsale

• De la force des muscles éverseurs

• De la proprioception

• De la reprogrammation neuromusculaire avec proactivation des éverseurs [26]

Les nouveaux outils de cette rééducation postopératoire sont amenés à remplacer ceux dérivés de la méthode de Freeman (1965) [6].

La reprise des activités sportives dépend du type de sport: vélo et natation au troisième mois, course en terrain plat au quatrième mois, course en terrain accidenté, sports de raquette au cinquième mois et sports avec pivot et contact (football, rugby, handball…) au sixième mois.

Quels sont les résultats de ces stomatoplasties?

La stabilité et le contrôle de l’évolution arthrosique à long terme, sont les deux critères principaux retenus dans la littérature. Ils doivent guider le choix de la technique de ligamentoplastie [6, 12] (tableau 20.1).

Tableau 20.1 (Cliquez pour agrandir) Résultats des différentes techniques de ligamentoplastie latérale de la cheville

Les réparations anatomiques simples (Boström, Duquennoy)

Elles sont insuffisantes lorsque la laxité radiologique préopératoire est importante (au-delà de 20°) [6] et lorsque les ligaments subtalaires sont intéressés [27].

De plus, les faisceaux ligamentaires résiduels étant souvent de piètre qualité, un renfort complémentaire devient obligatoire [6]. Les résultats des séries arthroscopiques ne sont pas meilleurs à long terme et elles ne concernent que la réinsertion du LTFA [12, 21].

Les réparations anatomiques avec renfort

Les résultats de la technique de Boström modifiée Gould, au troisième fibulaire ou au périoste, sont semblables, avec 82 % à 85 % de bons et très bons résultats [9, 28, 29].

Les séries arthroscopiques n’ont pas encore un recul suffisant [12].

Les résultats à long terme (11 ans de recul moyen) de la reconstruction d’un néoligament à l’aide du rétinaculum des extenseurs sont les suivants : 93 % de patients satisfaits et très satisfaits, 4,8 % d’instabilité résiduelle et seulement 2 % de chevilles arthrosiques [30].

Les reconstructions anatomiques

Plasties au tendon plantaire grêle [6, 17] : les résultats des deux séries publiées sont très disparates (67 % et 100 % de bons et très bons résultats).

Plasties à l’hémi-fibulaire selon Chrisman Snook ou Coleville: elles procurent d’excellents résultats (90 à 100 %) sur la stabilité avec un long recul [9, 23] mais sont grevées de complications cutanées et neurologiques inacceptables, liées aux décollements sous-cutanés et à l’importance de la voie d’abord.

La plastie au troisième fibulaire procure 85 % de bons et très bons résultats à long terme [18].

Les résultats des plasties à l’aide d’allogreffes tendineuses sont proches avec 80 à 90 % de bons et très bons résultats mais leur recul est inférieur à 5 ans [22].

Les reconstructions non anatomiques

Les techniques de Watson-Jones (50 à 70 % de bons et très bons résultats) et plus encore celle d’Evans se compliquent à long terme d’une dégradation de la stabilité et d’arthrose [6, 27–29]. Ces résultats sont inférieurs à ceux des techniques de réparation anatomiques avec renfort [28, 29].

Les résultats à long terme de la technique de Castaing sont variables, avec de 71 % [37] à 80 % [27] de bons et très bons résultats.

Les plasties utilisant la totalité du tendon fibulaire [6, 27] donnent de moins bons résultats à long terme que celles utilisant la moitié de ce tendon. Néanmoins, les résultats des plasties au tendon fibulaire sont inférieurs à ceux des autres techniques, même lorsqu’il est utilisé partiellement [31].

La réfection du plan ligamentaire latéral résume-t-elle la prise en charge des instabilités mécaniques?

L’instabilité de cheville s’est longtemps résumée aux lésions du ligament collatéral latéral de l’articulation tibio-fibulo-talaire. Mais une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques [2], des examens plus performants et les échecs de traitements chirurgicaux pourtant correctement réalisés [6] ont permis de mettre en évidence, précocement ou tardivement, des associations lésionnelles (ligamentaires, musculaires, proprioceptives, posturales) regroupées sous le terme d’instabilités complexes de la cheville, au potentiel arthrogène élevé.

À un stade précoce

Les instabilités complexes associent des lésions ligamentaires et des désaxations mécaniques de niveau variable, principalement inframalléolaires.

Les lésions ligamentaires multiples contemporaines de celles du plan latéral sont le fait d’un mécanisme lésionnel rotatoire et intéressent le ligament collatéral médial (LCM) et les ligaments de la syndesmose.

Les lésions du plan médial nécessitent une reconstruction des parties molles médiales allant de la suture du ligament collatéral médial ou du spring ligament à des renforts du tendon du muscle tibial postérieur (TTP) [32]. Pour les lésions de la syndesmose, datant de moins de 6 mois, la syndesmodèse (vis, broches ou système de câbles tendus du tibia à la fibula) permet la cicatrisation des ligaments. Au-delà de 6 mois, une reconstruction ligamentaire (à l’aide du plantaire grêle) est nécessaire.

Devant un axe inframalléolaire en valgus, préexistant ou secondaire aux lésions du complexe médial (ligaments deltoïde et spring, TTP) une ostéotomie de varisation du calcanéus permet de supprimer ce valgus et de protéger la réparation des lésions des parties molles médiales [32].

À l’inverse, un varus primitif de l’arrière-pied, toujours recherché en présence d’une laxité latérale, car il est l’une des causes principales d’échec des ligamentoplasties latérales, doit être corrigé par une ostéotomie de valgisation du calcanéus (Dwyer, translation latérale de la grosse tubérosité ou Z-ostéotomie) [33].

À un stade tardif

Les troubles mécaniques, ligamentaires et d’alignement ont des conséquences dans les trois plans de l’espace et conduisent à une désaxation complexe du talus dans la mortaise. Le risque évolutif arthrosique est majeur et un sauvetage articulaire doit être proposé.

On rentre alors dans le domaine des arthroses varisantes ou valgisantes, qui nécessiteront une ostéotomie supramalléolaire tibio-fibulaire d’ouverture ou de fermeture, complétée par un rééquilibrage ligamentaire multidirectionnel (latéral, médial et de la syndesmose), voire une ostéotomie inframalléolaire [33].

Enfin, des lésions associées, dues à l’ancienneté des lésions ligamentaires, peuvent s’intégrer dans cette instabilité complexe et nécessitent à la demande une

arthroscopie de la cheville (complétée par une éventuelle intervention de reconstruction conventionnelle) [12] en cas de lésions ostéochondrales du dôme talaire ou de conflit tissulaire ou osseux antérieur ou postérieur, une ténoscopie en cas de ténosynovite des tendons fibulaires, ou une réparation directe de fissurations de ces mêmes tendons [34].

Quel traitement proposer devant un échec d’une reconstruction ligamentaire latérale?

Dans les suites d’une ligamentoplastie latérale de la cheville, il existe 4 types d’échec, correspondant à des conditions cliniques, paracliniques et chirurgicales très variées.

Nouvel épisode traumatique sévère sur une cheville antérieurement stabilisée, à distance de la chirurgie initiale

La chirurgie réparatrice ne prévient pas de nouvelles lésions traumatiques.

Le nouveau traumatisme, évoquant une entorse de gravité variable, conduit à la même démarche diagnostique et thérapeutique que celle déjà étudiée, chirurgicale parfois.

Cheville instable précocement ou qui ne retrouve pas sa stabilité malgré la rééducation, sans cause traumatique évidente

La mise en évidence:

• D’un défaut de proprioception fera proposer des techniques de rééducation innovantes, favorisant la pré-activation musculaire [26]

• D’une raideur des gastrocnémiens (non dépistée initialement par le test de Silfverskjöld) fera proposer des exercices de stretching, voire un allongement chirurgical (de la lame des jumeaux selon Strayer, ou une désinsertion du tendon du jumeau médial au niveau de la coque condylienne).

La technique de stabilisation ligamentaire était inadaptée aux lésions initiales, probablement mal évaluées

Une réparation anatomique simple pour une laxité initiale majeure sera reprise par une remise en tension associée à un renfort (à l’aide du ligament frondiforme, du périoste, du 3e fibulaire…).

La persistance d’une instabilité subtalaire sera reprise par un renfort pontant l’articulation subtalaire (au ligament frondiforme, au 3e fibulaire…).

La qualité médiocre des ligaments résiduels, malgré un renfort, orientera vers une reconstruction anatomique (à l’aide du tendon du gracilis, du plantaire grêle ou d’allogreffes).

Cheville instable à moyen terme sans cause traumatique évidente

La sous-évaluation initiale de facteurs d’instabilité associés est fréquemment en cause.

Défaut d’axe et notamment varus de l’arrière-pied: on proposera une ostéotomie de valgisation du calcanéus, associée à la demande, à une ostéotomie de relèvement de M1, à un allongement des gastrocnémiens (figure 20.14a et b).

Figure 20.14 (Cliquez pour agrandir) Varus de l’arrière-pied: échec de plastie au court fibulaire par défaut de correction de l’axe de l’arrière-pied. Source: in La Cheville instable, Y. Tourné et C. Mabit, Elsevier Masson, 2015.

Lésions ligamentaires associées (ligaments médiaux et/ou de la syndesmose): on proposera une ligamentoplastie adaptée à ces lésions.

Raideur tibio-talaire et subtalaire: une plastie au court fibulaire trop serrée, pouvant aller jusqu’au valgus verrouillé de l’arrière-pied, conduit à ce type de raideur avec perte des capacités proprioceptives. La plastie initiale doit être « démontée » et une nouvelle ligamentoplastie refaite, en respectant l’anatomie.

Selon les conditions locales, une remise en tension avec renfort (ligament frondiforme, périoste, 3e fibulaire) ou une plastie au tendon gracilis ou plantaire grêle seront réalisés.

Douleurs résiduelles

Elles peuvent être préopératoires, non diagnostiquées du fait d’un bilan insuffisant (lésions ostéochondrales du dôme talaire [LODT], voire arthrose, conflit antérieur ou postérieur, synovite, fissuration des fibulaires) ou postchirurgicales (névromes, synovite antérieure, syndrome algoneurodystrophique, conflits dus aux fils ou ancres de réinsertion). Des traitements adaptés seront proposés.

Conclusion

La connaissance des différentes techniques de ligamentoplastie permet au chirurgien d’adapter son geste chirurgical au résultat du bilan lésionnel préopératoire, avec possibilité d’une adaptation peropératoire selon le « bilan qualitatif tissulaire ».

Une voie d’abord centrée sur la malléole latérale, permet d’accéder au prix d’une éventuelle extension proximale (vers la diaphyse fibulaire) ou distale (vers la styloïde du cinquième métatarsien) à différentes structures utilisables comme renforts tissulaires ou substituts ligamentaires.

Le choix de la technique opératoire pourra ainsi s’orienter vers:

• Une technique de réparation anatomique, associée le plus souvent à un renfort afin de garantir au long recul une bonne stabilité articulaire. Le rétinaculum des extenseurs est le renfort le plus accessible

• Une technique de reconstruction anatomique dont le but est de recréer, selon leur trajet, le ou les faisceaux ligamentaires lésés et impropres à toute réinsertion, même renforcée ; périoste fibulaire, troisième fibulaire (s’il est présent et d’un calibre suffisant : 60 % des cas), tendon du gracilis, tendon du plantaire grêle (si présent) ou allogreffes (avec le problème de leur disponibilité) peuvent être utilisés

• Ces différentes techniques permettent, dans la grande majorité des cas, de réaliser des reconstructions anatomiques adaptées aux lésions tissulaires et d’éviter le recours au tendon du long fibulaire; si, par nécessité, ce dernier est choisi, l’utilisation d’un hémi-fibulaire doit être privilégiée

• Les reconstructions non anatomiques au court fibulaire sont abandonnées

• Les techniques arthroscopiques sont en cours d’évaluation

• La laxité chronique de cheville, notamment latérale, est devenue la première cause d’arthrose de la cheville, ce qui invite à un plaidoyer pour une réparation chirurgicale précoce de ce plan ligamentaire latéral

Conflits d’intérêts

L’auteur ne déclare aucun lien d’intérêt avec la présente publication.

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Conférences d’enseignement 2016 © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Vous serez intéressés par ce chapitre d’un ouvrage coordonné par Yves TOURNÉ : La biomécanique et cinématique de la cheville

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Auteur

Yves TOURNÉ Centre ostéo-articulaire des cèdres, 5 rue des Tropiques, Parc Galaxie Sud, 38130 Echirolles, France