Luxations périlunaires

Luxations périlunaires

Préambule

La luxation périlunaire est une autre entité de la famille des lésions à haute énergie du poignet, comprenant les fractures du radius distal complexe, les luxations périlunaires et les luxations transversales du carpe par écrasement [1]. La luxation périlunaire du carpe se définit comme la perte de contact entre le capitatum et le lunatum et représente 10  % de l'ensemble des traumatismes du poignet  [2, 3] (figure 4.1).

Ces traumatismes font suite à un polytraumatisme dans 10 % des cas et sont toujours associés à des traumatismes à haute énergie, en hyperextension du poignet ± bloqué (guidon de moto), de chute de lieu élevé (figures 4.2 et 4.3).

Dans un quart des cas, cette luxation périlunaire postérieure passera inaperçue à cause d'un manque de rigueur diagnostique et d'une radiographie de profil mal lue ou mal réalisée (non réalisée ?); l'expérience du «premier médecin» qui voit les radiographies (urgentiste ou chirurgien, junior ou sénior) est fortement liée au taux de diagnostic. En effet, dans un contexte de patient à réanimer, la radiographie de face seule peut être trompeuse et des clichés de face isolés peuvent faire méconnaître les lésions si on ne voit pas les doubles contours et la superposition anormale des os en cas d'anomalie de la première rangée (figure 4.4). Deux tiers des luxations périlunaires sont dorsales et associées à des fractures du scaphoïde ; dans ce cas la transmission des forces s'est faite à travers le scaphoïde plutôt qu'à travers le ligament scapholunaire. Dans deux tiers des cas, il existe une fracture associée. En effet, à cause de la grande énergie traumatique, il peut exister des lésions au niveau du cadre antébrachial (luxation radio-ulnaire distale, lésion de Galeazzi), au niveau du coude, mais aussi des lésions intracarpiennes avec des fractures ostéochondrales du dôme du capitatum, de la pointe de la styloïde, des avulsions du pôle antérieur du triquetrum.

Notions de base

La rangée distale du carpe est reliée de façon extrêmement stable aux métacarpiens et parce que la mobilité du poignet se fait dans la rangée proximale, c'est dans cette rangée que se retrouvent les lésions. Il existe donc une désolidarisation entre les deux rangées, mais aussi entre les os de la première rangée. Il existe donc bien une lésion des ligaments interosseux courts de la première rangée scapholunaire, lunotriquétrale et des lésions entre les deux rangées au niveau médiocarpien et parfois au niveau radiocarpien des ligaments extrinsèques plus longs. À cause des lésions ligamentaires intrinsèques et extrinsèques, le semi-lunaire est à risque de nécrose. À la suite des travaux expérimentaux de Mayfield  [4], le mécanisme de supination intracarpienne après un impact sur l'éminence thénar avec une progression des lésions du versant latéral vers le versant médial a été retenu. Cependant les travaux de Laulan ont apporté un jour nouveau qui a des conséquences pratiques : la possibilité d'un mécanisme inverse, par pronation intracarpienne, à cause d'un traumatisme sur le versant ulnaire du carpe par impact hypothénarien (fracture du pisiforme associée), est avérée  [5, 6]. Laulan a bien montré que la majorité des luxations périlunaires résultait d'un mécanisme de pronation intracarpienne [5, 6]. En extension et inclinaison ulnaire, le semi-lunaire est «encastré» sous l'auvent radial. Le triquetrum est en position basse, à la face antérieure de l'hamatum et les deux os sont alors très congruents  [5, 6]. Dans cette position, un traumatisme hypothénarien sollicite en premier lieu la région triquétrolunaire et le déverrouillage intracarpien peut se faire entre semi-lunaire et triquetrum (stade 1) (figure 4.5).

Le triquetrum chasse vers l'arrière l'hamatum et, avec lui, la deuxième rangée. Le semi-lunaire étant protégé par la berge postérieure du radius, la lésion passe entre lunatum et capitatum. Le capitatum peut se luxer en arrière alors que le scaphoïde est toujours en place sous le radius (stade 2). C'est dans ce cas de figure que le risque de méconnaître le diagnostic est le plus important, comme en attestent les exemples rapportés par Sochard et Birdsall [7]. Si l'énergie traumatique se poursuit, le scaphoïde vient en butée sur la berge postérieure du radius. Il peut se produire, en fonction du degré d'extension et de compression, soit une fracture du scaphoïde, soit une fracture de la styloïde radiale, soit les deux (stade 3). Cette analyse et la connaissance des mécanismes possibles permettent de ne pas oublier les lésions associées et de les traiter. Cette vision permet surtout de comprendre qu'en fonction de l'impact, de l'énergie mais aussi de la position du carpe sous le radius, il se produira des luxations et des fractures entre les rangées ou au sein d'une même rangée et des luxations sans luxations, véritables lésions avortées  : il faudra donc traquer les lésions invisibles.

Est-ce une dissociation scapholunaire isolée?

Ou le premier stade d'une luxation périlunaire avec des lésions triquétrolunaires susceptibles de dominer l'évolution ultérieure avec détaxation du carpe et arthrose médiocarpienne secondaire ?

Est-ce une fracture isolée du scaphoïde?

Ou le premier stade d'une luxation périlunaire associée à des lésions ligamentaires extensives scapholunaire et triquétrolunaire… avec des luxations atypiques (scaphoïde) ou des fractures du capitatum (syndrome de Fenton)? C'est dans cette logique de spectre lésionnel étendu de la première rangée et de «luxation sans luxation» que l'arthroscopie a toute sa place.

Le tableau clinique est pauvre

L'œdème et l'empâtement du poignet sont différents de ceux retrouvés dans les fractures du radius distal. Si le patient est conscient, il existe des douleurs des deux faces, avec parfois des paresthésies du médian, ainsi que de petits craquements. Il existe un signe important  : il est difficile d'étendre les doigts. Le diagnostic va être posé sur des clichés radiographiques de face (le semi-lunaire prend un aspect de toupie, les lignes de Gilula sont perturbées) et de profil, le semi-lunaire a perdu ses rapports normaux avec le radius et le capitatum, il est luxé en avant ou en arrière du radius distal (figure 4.6).

Buts de la prise en charge et de l'intervention

L'objectif de la prise en charge d'une telle lésion est d'abord de faire le diagnostic, ensuite d'analyser et de classer sur des clichés radiographiques le sens du déplacement et son degré, de chercher les lésions associées et de réduire en urgence cette luxation, de la stabiliser pour permettre une cicatrisation, diminuer les complications (raideur du poignet) ou d'éviter une nécrose du semi-lunaire  [8–10]. L'arthrose post-traumatique est prévisible mais inévitable au vu des lésions cartilagineuses. Plusieurs formes cliniques existent [8, 10] qui dépendent du moment du diagnostic. Kremer a montré qu'une voie dorsale plutôt que combinée, une dénervation et la profession avant traumatisme étaient les facteurs pronostics associés à un bon résultat [11] : 70 à 90 % des patients pourront reprendre leur activité professionnelle. Dans certaines séries, plus de la moitié des patients développent une arthrose post-traumatique en 6 ans [10].

Quand poser l'indication de l'intervention chirurgicale?

Toutes ces lésions sont chirurgicales et il n'existe pas de place pour la réduction seule. La réduction est à réaliser dans les heures, la nuit, mais la fixation peut se faire idéalement par un opérateur expérimenté, le jour, à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Ce n'est que si la réduction à ciel fermé échoue que l'abord sera nécessaire en urgence pour réduire et fixer les lésions comme nous allons le voir. La libération du nerf médian au canal carpien doit être discutée en cas de signes de compression (associée à une contusion du nerf médian) même si en théorie la réduction du lunatum devrait suffire… La composante de contusion et le retard à la réduction expliqueront la persistance des signes… Les meilleurs résultats sont observés après le traitement chirurgical et réalisés dans la première semaine. Le traitement en urgence consiste en une réduction, une stabilisation et une immobilisation. En cas de fracture associée, le seul traitement de ces fractures intracarpiennes ne suffit pas.

Le poignet traumatique : 10 interventions courantesS’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Les auteurs

Jean Goubau, docteur en médecine, professeur en chirurgie Orthopédique et Traumatogie à la Faculté de Médecine de la VUB (Vrije Universiteit Brussel), Chirurgie de la Main, du Poignet et micro vasculaire, Service d'Orthopédie et Traumatologie, Hôpital Universitaire à Bruxelles (VUB) et à Maria Middelares Ziekenhuis, Gand, Belgique. Jérôme Garret, chirurgien orthopédiste, ancien chef de clinique des Hôpitaux universitaire de Lyon, chirurgie du membre supérieur, clinique du Parc, Lyon. Jean-Michel Cognet, chirurgien orthopédiste, ancien chef de clinique, ancien praticien hospitalier des Hôpitaux universitaires de Strasbourg, SOS Mains Champagne-Ardenne, clinique Courlancy, Reims. Michel Levadoux, chirurgien orthopédiste, chirurgien des Hôpitaux des Armées, professeur agrégé du Val-de-Grâce, ancien chef de service du service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’hôpital d’instruction des Armées Sainte Anne, Toulon. Laurent Obert, professeur des universités-praticien hospitalier, chef de service du service d’orthopédie, de traumatologie, de chirurgie plastique, reconstructrice et Assistance Main, CHRU Besancon, membre de l’Académie nationale de chirurgie.

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Références

[1] Obert L, Loisel F, Jardin E, et  al. High-energy injuries of the wrist. Orthop Traumatol Surg Res 2016 ;102:S81–93. [2] Buijze GA, Doornberg JN, Ring D. In: Bhandari M, editor. Perilunate disclocations Evidence-based Orthopedics. Wiley-Blackwell ; 2012. p. 437–42. [3] Kremer T, Riedel K. In: Garcia Elias M, Mathoulin C, editors. Perilunate disclocations. Articular injury of the wrist FESSH instructional course Book. Thieme ; 2014. p. 52–60. [4] Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations: Pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am 1980 ;5:226–41. [5] Clément Ph, Laulan J, Sicre G. Les lésions triquétro-lunaires et leurs séquelles dans les luxations périlunaires du carpe. La Main 1998 ;3:109–18. [6] Laulan J. Désaxation scapholunaire : physiopathologie et orientations thérapeutiques. Chir Main 2009 ;28:192–206. [7] Sochard DH, Birdsall PD. Perilunate fracture-dislocation: a continually missed injury. J Accid Emerg Med 1996 ;13:213–6. [8] Herzberg G, Comtet JJ, Linsheid RL, et  al. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: A multicentric study. J Hand Surg Am 1993 ;18:768–79. [9] Herzberg G, Forissier D. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: medium-term results. J Hand Surg Br 2002 ;27:498–502. [10] Budoff JE. Treatment of acute lunate and perilunate dislocations. J Hand Surg Am 2008 ;33:1424–32. [11] Kremer T, Wendt M, Riedel K, et al. Open reduction for perilunate injuries-clinical outcome and patient satisfaction. J Hand Surg Am 2010 ;35:1599–606