Manipulations générales en ostéopathie
France | 24 mai 2016
pour les déséquilibres de la sphère pelvienne
Ceci est un extrait de Manipulations des dysfonctions pelviennes féminines: Chapitre 18 par Olivier Bazin et Marc Naudin
Le traitement de l’utérus ne peut se faire isolément, il n’est envisageable que dans un contexte global, n’oubliez jamais la notion de lésion globale. Ce sont avant tout les tests d’écoute, qu’ils soient généraux ou locaux, qui doivent vous amener vers l’organe à traiter et pas seulement la plainte de la patiente ou sa symptomatologie. Son corps indique à votre main, l’endroit où il a besoin de votre aide.
Gardez en mémoire qu’utérus et vessie sont indissociables, on parle de complexe vésico-utérin: la liberté de l’un conditionne la liberté de l’autre.
Le traitement se fait dans la continuité des tests, il en est le prolongement. Son but est de restaurer une bonne mobilité et motilité en levant les fixations.
Manipulations externes
Les manipulations des différentes structures en relation avec l’utérus (intestin grêle, colon, grand omentum, fascia ombilico-prévésical, bassin, coccyx et vessie) ont été présentées dans les chapitres précédents. En cas de fixation, leur traitement est indispensable et doit précéder les manipulations utérines; leur oubli est préjudiciable à de bons résultats au niveau utérin. Le traitement externe est souvent insuffisant pour obtenir des corrections satisfaisantes, toutefois nous vous engageons à débuter par celui-ci. Avant tout, il permet de faire lâcher les tensions superficielles, et constitue un bon préambule avant de pratiquer des techniques endopelviennes.
Manipulation de l’épine ischiatique
C’est le point-clé du petit bassin, car s’y insèrent de nombreux éléments musculo-aponévrotiques:
Le muscle ilio-coccygien
Le muscle piriforme
Le muscle obturateur interne
Le muscle coccygien
L’arc tendineux de l’élévateur de l’anus
Le ligament sacro-tubéral
Le ligament sacro-spinal
Technique en décubitus
La patiente est en décubitus, le genou du côté à traiter fléchi.
Vous êtes debout du même côté.
Placez deux doigts de votre main crâniale sur la partie médiale de l’épine ischiatique. Pour repérer cette dernière, partez de la tubérosité ischiatique et faites glisser vos doigts en direction crâniale et légèrement médiale jusqu’à palper l’épine. Elle se trouve à environ trois ou quatre travers de doigt plus haut et un peu plus médiale que la tubérosité ischiatique.
De votre main caudale, contrôlez le genou homolatéral, puis amenez la coxo-fémorale en flexion aux alentours de 90°.
De vos doigts crâniaux, effectuez une mise en tension en direction latérale au niveau de l’épine ischiatique.
Suivez le retour de l’épine en induction, pendant que votre main caudale mobilise le membre inférieur en abduction, rotation latérale et extension. Le membre inférieur étant ramené sur le plan table, terminez la manoeuvre en l’entraînant en rotation médiale.
Répétez trois à quatre fois la technique jusqu’à ce que vous n’ayez plus d’écoute. (Figure 18.1) La technique en latérocubitus sera présentée dans le chapitre 20 lors du traitement du ligament sacro-épineux.
Figure 18.1. Manipulation de l’épine ischiatique.
Manipulation du corps utérin
Technique en décubitus
La patiente est en décubitus dorsal, les genoux fléchis.
Vous êtes debout latéralement à droite.
Placez vos deux mains au-dessus du pubis et commencez par dégager le grêle, en cherchant à le ramener vers l’ombilic; procédez plan par plan.
Une fois celui-ci dégagé, prenez contact avec le fond utérin. Pour vous faciliter la tâche, n’hésitez pas à jouer avec la flexion des coxo-fémorales. Rappelez-vous qu’en cas de rétroversion, le fond utérin est peu, voire pas du tout palpable.
Contrôlez le fond utérin entre le pouce et l’index de votre main crâniale. Amenez-le dans son mouvement facile et maintenez-le quelques secondes. Puis entraînez-le du côté de sa restriction, afin d’étirer les structures qui le fixent. Soyez doux, évitez de créer une douleur qui compromettrait la manipulation en déclenchant une contraction réflexe.
Répétez trois à quatre fois la manoeuvre jusqu’à ce que vous sentiez l’utérus retrouver toute sa mobilité. (Figure 18.2)
Figure 18.2. Manipulation du corps utérin en décubitus.
Technique en latérocubitus
Vous pouvez adopter la position de latérocubitus, la patiente étant couchée du côté de la fixation de l’utérus. Elle a les jambes fléchies.
Vous êtes debout derrière elle. Placez vos mains médialement à l’épine iliaque antéro-supérieure qui est contre la table. Dégagez progressivement le grêle pour venir contacter la face latérale de l’utérus.
Étirez doucement les structures rétractées en amenant l’utérus médialement.
Répétez trois ou quatre fois la manoeuvre jusqu’à libération. (Figure 18.3)
Figure 18.3. Manipulation du corps utérin en latérocubitus.
Manipulation du ligament large
Il est palpable uniquement en cas de rétraction.
Technique en décubitus
La patiente est en décubitus les genoux fléchis.
Vous êtes debout à sa droite.
Figure 18.4. Manipulation du ligament large.
Placez vos mains entre l’utérus et l’épine iliaque antéro-supérieure. Descendez lentement en profondeur en réclinant le grêle jusqu’à sentir la tension du ligament large. Visualisez-le bien, il est orienté transversalement et présente une concavité postérieure.
Effectuez une légère traction pour le mettre en tension, puis suivez-le en induction.
Répétez deux à trois fois la technique jusqu’au relâchement. (Figure 18.4)
Vous pouvez procéder de la même manière en latérocubitus.
Manipulation du muscle pectiné
Nous vous conseillons vivement de manipuler ce muscle avant de manipuler directement le ligament rond de l’utérus. Le muscle pectiné est en étroite relation avec le canal inguinal et sa manipulation a un effet réflexe sur son contenu.
De plus, de part et d’autre du pectiné passent deux nerfs :
le long du bord, médial chemine la branche externe du nerf génito-fémoral ;
le long du bord latéral, cheminent des filets cruraux émanant de la branche génitale du nerf ilio-hypogastrique. (Figure 18.5)
Figure 18.5. Le muscle pectiné.
Technique en décubitus
La patiente est en décubitus, le genou du côté à traiter fléchi.
Vous êtes debout à hauteur du bassin, en direction crâniale et du côté à traiter.
Placez le pouce de votre main médiale sur l’insertion haute du pectiné, au niveau du pubis juste en dehors de l’épine pubienne afin de la fixer.
Les doigts de votre main latérale crochètent la face postérieure de la partie basse du grand trochanter, c’est-à-dire immédiatement au-dessus
Tandis que vos doigts de la main latérale tractent le grand trochanter latéralement, entraînant ainsi le fémur en rotation médiale, demandez à votre patiente d’allonger le membre inférieur.
Dans cette technique, vous jouez sur la composante sagittale du muscle.
Répétez la manoeuvre trois à quatre fois. (Figure 18.6)
Figure 18.6. Manipulation du muscle pectiné en décubitus 1re modalité.
Variante
Repérez l’épine pubienne, placez le pouce de votre main latérale caudalement à celle-ci. Veillez à ce que votre pouce soit dirigé caudalement et médialement.
Placez le pouce de votre main médiale dans la petite dépression située à deux travers de doigt caudalement à l’épine pubienne. Au fond de celle-ci, vous contactez le corps musculaire du pectiné. Dirigez-le perpendiculairement à l’autre, c’est-à-dire crânialement et médialement.
Effectuez alors une légère mise en tension entre vos deux pouces et suivez le muscle en induction jusqu’à son relâchement. (Figure 18.7)
Il peut parfois exister une sensibilité exquise de la peau en regard du pectiné; souvent unilatérale, elle est en général l’expression d’un désordre génital. Cette sensibilité est liée au nerf ilio-hypogastrique.
Figure 18.7. Manipulation du muscle pectiné en décubitus 2e modalité (variante).
Manipulation du ligament rond
La première technique consiste à manipuler le ligament rond au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal.
Technique en décubitus sur l’anneau inguinal
La patiente est en décubitus, la jambe du côté à traiter est fléchie.
Vous êtes debout latéralement en direction crâniale à hauteur du bassin.
Placez la pulpe de l’index de votre main médiale bien à plat sur l’orifice externe du canal inguinal, votre doigt est dans l’axe du canal dirigé vers l’épine iliaque antéro-supérieure.
Votre main latérale est à plat au niveau du flanc de la patiente et refoule l’abdomen en direction du pubis afin de détendre les tissus de la région inguinale.
Faites pénétrer délicatement votre doigt dans l’orifice en suivant l’écoute tissulaire et en induction.
À la différence de l’homme, le doigt s’enfonce très peu dans l’anneau inguinal, mais ressent facilement la cordelette formée par le ligament rond.
Relâchez les structures qui apparaissent en tension sous vos doigts. (Figure 18.8)
Figure 18.8. Manipulation du ligament rond de l’utérus au niveau de l’anneau inguinal.
La seconde technique consiste à manipuler le ligament rond en regard de la surface angulaire du pubis.
Technique en décubitus au niveau pubien
La patiente est en décubitus, les membres inférieurs allongés.
Vous êtes debout latéralement du côté à traiter.
Les doigts bien à plat, repérez contre le plan osseux et dur du pubis la cordelette du ligament rond. En cas de tension, il est sensible à la palpation. Effectuez une série de deux à trois inductions ou sidérations transversales afin de le relâcher. (Figure 18.9)
Figure 18.8. Manipulation du ligament rond de l’utérus au niveau de l’anneau inguinal.
Manipulations internes
Le traitement par voie interne présente l’avantage d’être plus précis et plus spécifique, les doigts intravaginaux étant au plus près des structures à libérer. Rappelez-vous que les ligaments du système vésico-utérin possèdent des fibres musculaires. De ce fait, ils sont très riches en mécanorécepteurs, ce qui rend nos techniques très réactives, non seulement au niveau local mais aussi au niveau central. Cette richesse en éléments proprioceptifs nous fait préférer des techniques d’induction plutôt que des étirements parfois mal supportés par la patiente. Là, plus que nulle part ailleurs, la douceur est de mise.
Gardez toujours en mémoire que le but du traitement est de redonner une bonne mobilité au corps et au col utérins et non pas de les « repositionner ».
Nous allons vous présenter dans un premier temps les manipulations générales concernant l’utérus, puis plus loin, d’autres techniques vous seront détaillées dans les paragraphes consacrés aux différentes pathologies utérines.
Une dernière chose, devant une dysfonction utérine, posez-vous toujours la question suivante : « Est-ce que la position de l’utérus est due à une tension excessive de certains ligaments, ou au contraire au relâchement voire la rupture de certains autres? »
Manipulation d’une hyperantéversion
Technique en décubitus
La patiente est en décubitus, genoux fléchis et légèrement écartés.
Vous êtes debout à droite, votre genou droit est posé sur la table afin que la patiente puisse y reposer sa cuisse.
Votre main abdominale vient contacter le fond utérin, au-dessus de la symphyse pubienne.
Avant d’étirer les ligaments utéro-sacrés, placez vos doigts intravaginaux dans le cul-de-sac antérieur. Avec leur face unguéale, poussez le col en arrière, comme si vous vouliez augmenter l’antéversion, en suivant l’induction. Cette manoeuvre a pour but de détendre les ligaments utéro-sacrés qui présentent souvent une tension excessive.
Placez ensuite vos doigts dans le cul-de-sac postérieur. Par une poussée douce, antériorisez le col, tandis que simultanément votre main abdominale entraîne le fond utérin en direction crâniale et postérieure.
Répétez la technique trois à quatre fois afin d’obtenir un relâchement.
Si vous sentez un ligament utéro-sacré plus tendu d’un côté, procédez de la manière suivante : le doigt correspondant au côté le plus fixé prend appui sur la face postérieure du col, tandis que l’autre est en contre-appui sur la paroi vaginale postérieure. Les deux doigts travaillent dans un mouvement d’écartement.
Figure 18.10. Manipulation d’une hyperantéversion.
Dans les hyper-antéversions, le cul-de-sac postérieur est très fermé et le col parfois très difficile à atteindre, n’hésitez surtout pas à jouer avec l’angle de flexion des coxo-fémorales de la patiente. Si en dépit de cela le col est inaccessible, placez votre patiente en latérocubitus, face à vous, avec les hanches très fléchies (Figure 18.10).
Technique par toucher rectal
Si malgré tout, vous ne pouvez pas accéder au culde- sac postérieur par voie vaginale, adoptez la technique du toucher rectal. La patiente est en procubitus ou en latérocubitus face à vous, vous pourrez de cette façon antérioriser le col plus aisément.
Manipulation d’une rétroversion
Technique en décubitus
La patiente est en décubitus, genoux fléchis.
Vous êtes debout latéralement en direction crâniale.
Ici encore, nous vous conseillons de faire précéder la phase d’étirement ligamentaire d’une phase de relâchement des ligaments pubovésico- utérins, souvent responsables de la fixation de l’utérus en rétroversion.
Pour ce faire, placez vos doigts vaginaux dans le cul-de-sac postérieur, le placement est aisé car celui-ci est ouvert. Avec la pulpe des doigts, poussez le col en avant en suivant l’écoute, ce qui favorise la détente tissulaire.
Dans un second temps, placez-vous dans le culde- sac antérieur et amenez le col vers l’arrière afin d’étirer le système ligamentaire ; attendez son relâchement. Répétez la manoeuvre autant de fois que nécessaire. Au départ, la main abdominale est peu utile, le fond utérin étant non accessible du fait de sa position ; ce n’est qu’en fin de technique qu’elle peut aider le travail de vos doigts vaginaux, en ramenant le corps utérin vers l’avant.
En cas de tension plus importante d’un des ligaments pubo-vésico-utérins, procédez comme nous l’avons vu pour les ligaments utéro-sacrés. Le doigt du côté de la tension refoule le col en arrière, l’autre prenant appui sur la paroi vaginale antérieure. (Figure 18.11)
Figure 18.11. Manipulation d’une rétroversion.
Manipulation d’une latéroversion
Technique en décubitus
La patiente est en décubitus, genoux fléchis.
Vous êtes debout latéralement en direction crâniale.
Contrôlez l’utérus avec votre main abdominale, tandis que vos doigts vaginaux se placent de part et d’autre du col utérin.
Cette fois encore, commencez avec votre main supra-pubienne, par amener l’utérus vers sa dysfonction. Par la poussée d’un de vos doigts intravaginal, entraînez le col du côté opposé. Maintenez l’ensemble corps/col dans cette position et suivez les tissus. Cette manoeuvre permet un relâchement tissulaire, notamment au niveau du ligament large, souvent responsable de la latéroversion.
Votre main abdominale mobilise ensuite le fond utérin dans le sens de la correction. L’un de vos doigts vaginaux pousse le col dans la direction opposée afin d’étirer le ligament large. Répétez trois à quatre fois la technique jusqu’à sentir le relâchement et l’utérus retrouver sa position.
En présence d’une fixation importante d’un ligament large, placez l’un de vos doigts le plus haut possible dans le cul-de-sac latéral du côté fixé, contre la paroi latérale du vagin. Vous êtes ainsi au contact du ligament large. Effectuez une série de deux à trois inductions qui permettent au ligament de se détendre. (Figure 18.12)
Les dysfonctions en latéroversion ne sont pas à négliger, quelques degrés suffisent à perturber la mécanique utéro-annexielle et, comme nous le verrons plus loin, entraîner une tension tubaire anormale qui peut être la cause d’infertilité.
Le corps utérin en inclinaison peut aussi venir appuyer de façon anormale sur la face supérieure de la vessie, modifiant ainsi le mécanisme des pressions. Il peut être ainsi à l’origine d’impériosités mictionnelles ou d’incontinence urinaire.
N’oubliez pas, à la fin de la séance, de prévenir la patiente des éventuels effets secondaires postmanipulatifs : douleur au « bas-ventre » à type de courbatures, pouvant irradier dans le bassin ou la région lombaire, voire quelques microsaignements qui doivent céder rapidement et ne pas inquiéter la patiente.
Plusieurs séances peuvent s’avérer parfois nécessaires pour résoudre le problème, mais ne tombez pas dans le piège de l’acharnement thérapeutique, sachez passer la main.
Laissez toujours un ou deux cycles entre deux séances. La période la plus favorable pour optimiser l’effet de nos manipulations semble être celle juste après les règles.
Nous venons de vous présenter un ensemble de techniques de traitement correspondant aux dysfonctions utérines les plus fréquentes. Sachez toutefois que toutes les combinaisons sont possibles; c’est à vous, dans votre pratique, de trouver les manœuvres les mieux adaptées aux diverses dysfonctions/ malpositions que présenteront les patientes.
Dans les chapitres qui vont suivre, nous allons étudier un certain nombre de pathologies; cette présentation sera l’occasion de vous décrire d’autres techniques. Figure 18.12.
Figure 18.12. Manipulation d’une latéroversion.
Extrait de Manipulations des dysfonctions pelviennes féminines: Chapitre 18 extrait de Manipulations des dysfonctions pelviennes féminines par Olivier Bazin et Marc Naudin