Manuel de palpation osseuse et musculaire

Découvrez un extrait de l'ouvrage Manuel de palpation osseuse et musculaire S’ouvre dans une nouvelle fenêtre : le Chapitre 1 Introduction à la palpation

Introduction à la palpation

Présentation

Ce chapitre est une introduction aux principes généraux de la palpation. Pour commencer, les deux principaux objectifs de la palpation, repérage et évaluation de la structure recherchée, sont analysés. Puis les principes généraux qui expliquent comment palper sont présentés. L'accent est mis sur l'importance de palper non seulement pendant l'examen du patient, mais aussi au cours du traitement. Le chapitre se conclut par un exercice susceptible de développer l'aptitude à la palpation et une recommandation à exercer nos compétences palpatoires chaque fois que nos mains se posent sur un patient. Remarque : l'information préliminaire sur la palpation contenue dans ce chapitre est suffisante pour permettre au lecteur de palper efficacement les os et les repères osseux du squelette, tels qu'ils sont présentés aux chapitres 7 et 9. Palper les repères squelettiques est relativement aisé, car il s'agit de tissus durs entourés par les nombreux tissus mous du corps ; par conséquent, leurs nombreuses formes, tubercule, diaphyse, fosse, condyle, font saillie au sein des tissus environnants. Mais la palpation des muscles est plus nuancée et plus difficile. C'est la raison pour laquelle, avant de s'essayer à la palpation musculaire telle que la décrivent les chapitres 10 à 20, il est vivement recommandé de lire le chapitre 2, « L'art et la science de la palpation musculaire ». Le chapitre 2 explore la palpation de façon beaucoup plus approfondie, et propose des méthodes et des indications plus subtiles et plus élaborées, directement applicables à la palpation du muscle.

Plan du chapitre

Qu'est-ce que la palpation ? Objectifs de la palpation : repérage et évaluation Comment palper ? Quand palper ? Comment apprendre à palper ?

Objectifs du chapitre

Après avoir terminé ce chapitre, l'étudiant ou le thérapeute doivent être capables de réaliser les tâches suivantes : 1. Définir les concepts clés du chapitre. 2. Argumenter comment la palpation avec une écoute attentive implique à la fois les mains du thérapeute et son esprit. 3. Définir et argumenter l'importance des deux principaux objectifs de la palpation. 4. Décrire l'importance de bouger lentement quand on palpe. 5. Argumenter l'importance d'exercer une pression adaptée quand on palpe. 6. Discuter l'importance de la barrière tissulaire et son rapport avec la palpation. 7. Argumenter l'importance de la qualité de la palpation. 8. Argumenter l'importance de palper, non seulement pendant l'examen du sujet, mais aussi pendant son traitement. 9. Décrire un exercice à réaliser pour améliorer les compétences palpatoires. 10. Expliquer l'importance d'exercer continuellement ses compétences palpatoires.

Concepts clés

barrière tissulaire écoute attentive muscle cible palpation pression adaptée répertoire palpatoire structure cible toucher attentif

QU'EST-CE QUE LA PALPATION ?

La palpation peut se définir de plusieurs manières. Le mot palpation lui-même vient du latin palpatio, qui signifie « toucher ». Cependant, définir la palpation comme un simple toucher est simpliste, car elle recouvre bien davantage. Dans le terme palpation, on ne trouve pas seulement le fait de toucher, mais aussi l'opération de sentir ou de percevoir ce qui est touché. La palpation implique également l'esprit. Une palpation efficace exige que nous sentions avec notre intelligence autant qu'avec nos doigts. Quand il palpe, le thérapeute doit se concentrer avec une écoute attentive ; en d'autres termes, il doit être dans ses mains. Tout son savoir anatomique en rapport doit être intégré aux sensations que ses doigts captent sur le corps du patient et envoient à son cerveau. La conscience du thérapeute doit être ouverte aux sensations qui émanent du patient, mais il doit en même temps interpréter ces sensations avec un esprit averti (figure 1-1). Incorporer l'intention consciente dans l'examen et les séances de traitement crée le toucher attentif.

ENCADRÉ 1-1

Un thérapeute peut utiliser plus que ses doigts et ses mains pour toucher et palper le patient. Parfois, l'avant-bras, le coude, ou même les pieds sont utilisés pour toucher le patient. Par principe, quand il sera question du contact du thérapeute avec le patient, ce texte se référera aux doigts ou aux mains.

OBJECTIFS DE LA PALPATION : REPÉRAGE ET ÉVALUATION

Il y a deux objectifs principaux quand on palpe. La première étape est le repérage de la structure cible. La seconde est l'évaluation de la structure cible.

ENCADRÉ 1-2

Le terme de structure cible est souvent utilisé pour désigner la structure corporelle particulière que le thérapeute a l'intention de palper. Quand la structure cible est un muscle ou un groupe musculaire, on l'appelle souvent le muscle cible.

Le premier objectif, et peut-être le principal objectif du praticien de thérapie corporelle débutant, est de localiser la structure cible à palper. Il ne s'agit pas d'une tâche aisée. Simplement toucher les tissus du patient est une chose, parvenir à les toucher en distinguant la structure cible de tous les tissus adjacents est une tout autre affaire. Cela exige que le thérapeute soit capable de repérer toutes les limites de la structure, en crânial, caudal, médial, latéral et même en superficie et en profondeur. Si la structure est superficielle et immédiatement sous la peau, ce sera sans doute relativement facile. De fait, le processus olécrânien de l'ulna ou bien un muscle deltoïde bien développé peuvent être visuellement évidents et repérés sans même toucher le corps du patient. Alors que si la structure cible est située plus profondément dans le corps du patient, la repérer peut devenir un véritable défi.

ENCADRÉ 1-3

Par principe, il est préférable de commencer par inspecter visuellement la région à palper avant de placer vos mains sur le patient. Une fois les mains posées sur le patient, elles masquent toute information visuelle qui pourrait être présente. Voir chapitre 2, « L'art et la science de la palpation musculaire », pour en savoir plus sur cette question.

Aussi basique que puisse paraître la palpation dans un but de repérage, elle constitue une première étape absolument capitale, car si une structure ne peut pas être repérée avec précision, elle ne peut pas non plus être évaluée avec exactitude. Une fois la structure cible repérée, alors le processus d'évaluation peut commencer. L'évaluation implique l'interprétation des sensations collectées par les doigts palpatoires sur la structure cible. Cela suppose de devenir conscient des qualités de la structure cible ; sa taille, sa forme et ses autres caractéristiques. Est-elle molle ? Est-elle enflée ? Est-elle tendue ou dure ? Tous ces facteurs doivent être pris en considération quand on évalue l'état de la structure cible. Il est utile de souligner que, alors que les techniques de diagnostic de haute technologie et le matériel d'évaluation continuent de se développer dans la médecine occidentale, la palpation manuelle demeure le principal outil d'évaluation du praticien de thérapie corporelle. Indéniablement, pour un praticien de thérapie corporelle, la palpation, l'acte de recueillir les informations par le toucher, constitue le coeur de l'évaluation. Armé à la fois d'un repérage exact et d'une évaluation précise de l'état de santé de la structure cible grâce à une palpation soigneuse, le praticien de thérapie corporelle est en mesure d'élaborer un plan de traitement efficace qui peut être exécuté avec assurance.

ENCADRÉ 1-4

Aussi cruciale que la palpation soit pour l'évaluation, il reste qu'elle ne représente qu'une partie d'un bilan global réussi. L'observation visuelle, l'anamnèse, les résultats des procédures d'évaluation orthopédiques spécifiques et la réaction du patient aux approches thérapeutiques doivent également être pris en considération quand on réalise une évaluation précise du patient.

COMMENT PALPER ?

Bouger lentement Étant donné que la palpation procède d'un effort de coopération entre les mains et l'esprit, il importe que le cerveau du thérapeute dispose d'un temps suffisant pour interpréter et donner un sens aux stimuli sensoriels qu'il reçoit par ses doigts. Cela exige que la palpation soit effectuée lentement. Se déplacer trop vite, ou sauter frénétiquement autour du corps du patient ne permet pas une palpation efficace et attentive.

Utiliser une pression adaptée La question suivante, qui surgit quand on réfléchit à comment palper, est quelle pression utiliser ? En d'autres mots, qu'elle est la pression adaptée ? Parce que la palpation est un entraînement à la sensation, il est impératif que les doigts du thérapeute soient sensibles aux tissus du patient sur lesquels il les pose. Cependant, quantifier la pression de palpation est difficile. Les recommandations sur le degré de pression palpatoire vont de 5 g à 4 kg de pression ; le second de ces nombres est 800 fois plus grand que le premier ! Une méthode conseillée pour jauger une pression légère consiste à appuyer sur vos paupières ; on dit que n'importe quelle pression confortable à cet endroit est considérée comme la pression adéquate pour une palpation légère. Quelle est la pression excessive quand on palpe avec une pression profonde ? Un bon moyen de la déterminer consiste à surveiller le blanchiment des ongles des doigts palpatoires. S'ils sont décolorés, la sensibilité est très certainement perdue. Généralement, les thérapeutes débutants exercent une pression trop faible, sans doute parce qu'ils craignent de faire mal à leur patient. N'étant pas encore familiers avec la nature exacte des tissus et structures situés sous la peau du patient, ils craignent de léser le tissu et de blesser le patient. On peut faire une analogie avec la façon dont nous entrons dans une pièce sombre : puisque nous ne pouvons pas voir les objets placés dans la pièce, nous avons peur d'entrer et de l'explorer. En revanche, si nous pouvons allumer la lumière et éclairer la pièce, il devient facile de s'y mouvoir. Avoir une meilleure connaissance de l'anatomie sous-jacente s'apparente à allumer la lumière dans la pièce. Cette connaissance de l'anatomie associée à une plus grande expérience pratique permet d'effacer cette crainte qui est remplacée par la connaissance et la confiance. Inversement, il y a ces thérapeutes qui ont la main lourde, utilisent une pression excessive et oublient le confort du patient. Si un patient raidit sa musculature cible parce que votre pression de palpation provoque une douleur, cela rend impossible l'évaluation précise du tonus musculaire. Cette pression doit être considérée comme excessive.

ENCADRÉ 1-5

Un exercice qui permet de voir à quel point une pression excessive est inefficace consiste à appuyer très fort la pulpe de votre pouce sur une surface dure pendant 5 ou 10 secondes. Immédiatement après, essayez de palper quelque chose sur le corps d'un patient et constatez combien de sensibilité vous avez perdu.

ENCADRÉ 1-6 Il y a des techniques qui permettent d'employer sans inconfort une pression palpatoire supérieure sur un patient. Généralement, si vous pénétrez lentement les tissus du patient en lui demandant de respirer profondément et régulièrement, il continue à se sentir à l'aise pendant que vous palpez plus profondément. Les techniques et recommandations de ce type sont abordées plus en détail dans le chapitre 2, « L'art et la science de la palpation musculaire ».

La pression optimale est celle qui est adaptée aux circonstances, quelle que soit cette pression. Il y a des patients qui supportent mal une pression forte, ressentie comme douloureuse. Certains n'apprécient pas une pression très légère parce qu'elle chatouille leur peau et/ou ils la perçoivent comme une taquinerie, parce que le tissu sous-cutané n'est pas impliqué ; d'autres préfèrent une pression légère. Il arrive que le même patient préfère une pression légère dans une région du corps, et une pression appuyée dans une autre région. Bien que la santé et le confort du patient doivent figurer au premier rang des préoccupations du thérapeute, celui-ci doit se rappeler que le premier objectif de la palpation est de repérer et d'évaluer les structures du corps du patient. En appuyant sur les tissus du patient, les doigts palpatoires s'enfoncent habituellement jusqu'à sentir une barrière tissulaire. On sent une barrière tissulaire quand les tissus du patient opposent une résistance accrue à la pression des doigts du thérapeute. Le tissu qui constitue cette barrière est souvent le tissu important à repérer et à évaluer. Il est important de ne pas pousser aveuglément à travers cette barrière tissulaire ; il est préférable de s'adapter à la résistance de ce tissu et de l'explorer plus à fond. Par conséquent, la pression adéquate pour palper les tissus d'un patient est habituellement toute pression nécessaire pour atteindre et explorer le tissu qui constitue la barrière tissulaire. Si une structure se situe à une profondeur de trois couches tissulaires, alors elle peut être impossible à palper, à moins d'appuyer plus profondément. Par exemple, accéder au muscle grand psoas à l'intérieur de la cavité abdominopelvienne exige une bonne quantité de pression. Cela ne signifie pas que le thérapeute doive se montrer brutal, mais, si on n'utilise pas une pression suffisante, le muscle reste inaccessible et ne peut donc être ni palpé, ni localisé ou évalué. Quand nous travaillons cliniquement, si nous n'évaluons pas exactement l'état de la structure d'un patient, pour la raison qu'elle requiert une pression plus profonde, qui pourrait être momentanément légèrement inconfortable pour le patient, nous ne parviendrons jamais à évaluer l'état du patient. Sans évaluation précise, nous ne pouvons pas soigner les patients pour les aider à s'améliorer et à se sentir mieux. Cela dit, chaque fois qu'on peut utiliser une pression plus légère, il faut le faire. Par exemple, quand on palpe le condyle médial ou latéral de l'humérus, il n'y a aucune raison d'appuyer autrement qu'avec une pression légère, puisque ces structures sont superficielles (figure 1-2). Cette remarque vaut également pour un muscle mince et superficiel.

Qualité du toucher palpatoire Il y a un autre aspect de la palpation sur lequel il faut se pencher, qui est la qualité du toucher palpatoire. La qualité du toucher palpatoire doit être confortable pour le patient. Généralement, les thérapeutes qui palpent le mieux sont ceux qui utilisent leurs doigts. Quand on palpe avec les doigts, l'idéal est de palper avec la pulpe des doigts, pas avec le bout des doigts. La palpation avec le bout des doigts a tendance à être ressentie par le patient comme s'il était piqué, pas palpé. Du point de vue du thérapeute, la palpation par la pulpe des doigts est également plus souhaitable, car la pulpe des doigts est plus sensible que le bout des doigts et mieux à même de percevoir les indices palpatoires subtils dans le corps du patient.

QUAND PALPER ?

Tout le temps. Chaque fois que nous touchons le patient, nous devons le palper en même temps. Cela vaut non seulement pour la phase d'évaluation, mais aussi pour celle du traitement. De trop nombreux thérapeutes considèrent la palpation et le traitement comme des entités séparées, qui sont compartimentées à l'intérieur d'une séance. Un thérapeute consacre souvent la première partie de la séance à la palpation et au recueil de données sensorielles utiles à l'évaluation et au bilan. Grâce aux informations recueillies au cours de cette étape d'évaluation palpatoire, un plan de traitement est établi et le thérapeute passe ensuite le reste de la séance à mettre en oeuvre le plan de traitement, en exerçant des pressions sur les tissus du patient. Présentés avec rigidité de cette manière, la palpation et le traitement risquent d'être perçus chacun comme une rue à sens unique : la palpation est l'information sensorielle afférente recueillie auprès du patient, et le traitement est la pression motrice efférente exercée sur le patient. Le problème, avec cette conception, est qu'elle ne prend pas en compte le fait que, pendant le traitement, nous pouvons également glaner des informations utiles à l'évaluation. Le traitement doit être une rue à double sens qui n'implique pas juste la pression motrice dirigée vers les tissus du patient, mais aussi une information sensorielle continue en provenance de ces mêmes tissus (figure 1-3). En même temps que nous exerçons une pression sur les tissus du patient, nous sentons leur qualité et leur réaction à notre pression. Cette nouvelle information est susceptible de nous guider pour modifier ou ajuster notre traitement au patient. Ainsi, tandis que nous travaillons, nous continuons à évaluer, à recueillir des renseignements qui guident le rythme, la profondeur, ou la direction des manoeuvres suivantes. Idéalement, aucune manoeuvre ne devrait être effectuée comme une recette de cuisine, exécutée comme en pilotage automatique. Le traitement est un processus dynamique. La façon dont le milieu et la fin de chaque manoeuvre de massage sont réalisés devrait être déterminée d'après la réaction du patient à cette manoeuvre au moment où nous l'effectuons. C'est l'essence du toucher attentif, une interaction fluide entre l'évaluation et le traitement. L'évaluation renseigne le traitement et le traitement renseigne l'évaluation, réalisant ainsi une prise en charge thérapeutique optimale pour le patient.

COMMENT APPRENDRE À PALPER ?

Un exercice bien connu pour apprendre à palper consiste à prendre un cheveu et à le placer sous la page d'un manuel sans regarder où vous le placez. Les yeux fermés, cherchez- le en palpant, jusqu'à ce que vous le trouviez et que vous puissiez identifier sa forme à travers la page. Une fois cette épreuve réussie, replacez le cheveu, sous deux pages cette fois, et recommencez. Continuez à augmenter le nombre de pages placées sur le cheveu, jusqu'à ce que vous ne parveniez plus à le trouver. Si cet exercice est répété, le nombre de pages sous lequel vous pouvez repérer et suivre le cheveu augmentera graduellement et votre sensibilité progressera. Encore plus important que les exercices de palpation avec des manuels, il est impératif que la palpation soit appliquée directement sur le patient. Quand vos mains sont sur vos camarades étudiants à l'école, ou sur vos patients si vous êtes dans un cabinet professionnel, essayez constamment de sentir les structures que vous avez apprises dans vos cours d'anatomie, de physiologie et de cinésiologie. Pendant que vos mains se déplacent sur la peau du patient, fermez vos yeux afin de vous rendre imperméable aux stimuli sensoriels étrangers, et essayez de vous représenter toutes les structures sous-cutanées sur lesquelles vos mains passent. Mieux vous vous représenterez la structure sous-jacente, plus vous serez capable de la sentir, avec vos mains palpatoires et avec votre esprit. Une fois que vous l'avez sentie, vous pouvez vous concentrer sur le repérage de sa situation précise et l'évaluation de sa qualité tissulaire. Étant donné que le fondement de toutes les compétences manuelles repose sur notre aptitude palpatoire à lire les indices et les signes qu'offre le corps d'un patient, plus nous affûtons cette habileté, plus nous enrichissons notre répertoire palpatoire. Perfectionner notre répertoire palpatoire est un travail en évolution constante, un voyage sans fin. Plus nous polissons et perfectionnons cette habileté, plus notre potentiel thérapeutique s'accroît, pour le plus grand bénéfice de nos patients. Cependant, les chapitres écrits ne peuvent que fournir des directives et un cadre de travail sur la façon de palper. Fondamentalement, la palpation est une habileté kinesthésique et, en tant que telle, elle ne peut être apprise que par des moyens kinesthésiques. En d'autres termes, « la palpation ne peut pas être apprise en lisant ou en écoutant ; elle ne peut être apprise que par la palpation » [1].

Questions de révision

1. Que signifie le mot palpation ? 2. Comment expliquer le concept d' écoute attentive ? 3. Quel est le mot utilisé pour décrire l'introduction de l'écoute attentive dans le processus d'examen et de traitement ? 4. Lister les objectifs principaux d'une palpation. 5. Quel problème peut surgir à cause d'un manque de capacité dans la localisation précise de la structure cible ? 6. Quelle est l'importance de la vitesse de palpation du thérapeute pour la qualité du geste ? 7. Eu égard à la compétence du thérapeute et au confort du patient, qu'est-ce qui caractérise le mieux la pression optimale ? 8. Que signifie le terme barrière tissulaire ? 9. Quelle partie des doigts doit-on utiliser pour palper ? Pourquoi ? 10. Durant une séance, quand un thérapeute doit-il palper les tissus corporels du patient ? 11. Comment un thérapeute peut-il améliorer son savoir-faire palpatoire ?

Approfondissements En supplément à l'exemple de la palpation du cheveu au travers des différentes couches de papier, de quelles autres façons un thérapeute peut-il améliorer sa sensibilité ?

RÉFÉRENCE 1. Frymann V M : Palpation, its study in the workshop . In AAO Yearbook , 1963 , pp 16 – 31 .

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Joseph E. Muscolino, DC Instructor, Purchase College, Université de l'Etat de New York (SUNY) Owner, The Art and Science of Kinesiology Stamford, Connecticut, États-Unis

Traduction par Michel Pillu Kinésithérapeute, docteur ès sciences en biomécanique (PhD University of Strathclyde, Glasgow, Écosse) Conseiller scientifique, Département International, École d’Assas, Paris