Thérapeutique de la migraine

Introduction

La migraine – affection fréquente touchant 17 à 21 % de la population générale adulte (selon les critères de diagnostic retenus) – reste insuffisamment prise en charge, malgré les progrès thérapeutiques réalisés ces vingt-cinq dernières années. L’enquête FRAMIG 3 réalisée en France en 2004 montrait que 20 % seulement des migraineux consultaient spécifiquement pour leur migraine et que parmi les 80 % restants, la moitié n’avait jamais consulté de médecin pour leurs crises et l’autre moitié avait cessé de le faire. Les raisons invoquées sont multiples :

• méconnaissance de la maladie (40  % de ces migraineux se savaient migraineux mais 20  % pensaient ne pas l’être et les 40  % restants ne le savaient pas, ne s’étant jamais posé la question) ;

• découragement (« j’ai tout essayé ») ;

• fatalisme (« la migraine, ça ne se soigne pas ») ;

• sentiment d’incompréhension («  mon médecin ne me prend pas au sérieux »).

L’automédication est fréquente dans cette affection. L’enquête FRAMIG 1 réalisée en France en 1999 montrait que 48 % des migraineux se traitaient par automédication, utilisant un médicament obtenu sans ordonnance chez le pharmacien ou donné par l’entourage. Quatre-vingts pour cent des migraineux interrogés ont déclaré traiter leurs crises avec des antalgiques non spécifiques, paracétamol en tête (36 %) suivi de l’aspirine (17 %) et de l’ibuprofène (6 %). Les traitements spécifiques étaient très peu utilisés (3 % pour les triptans, 2 % pour l’ergotamine).

Depuis cette date, la situation s’est améliorée. Dans FRAMIG 3, 9,13 % des sujets souffrant de migraine utilisaient des triptans, mais les pourcentages d’automédication et de consultants réguliers ont peu évolué en vingt ans.

On peut penser que les migraineux qui ne consultent pas et qui utilisent des antalgiques « généralistes » ont des crises légères faciles à traiter. Pourtant, parmi ceux qui n’ont jamais consulté, les deux tiers font état de crises sévères, entraînant une incapacité importante.

De plus, lorsqu’on a présenté aux participants de FRAMIG 3 le questionnaire ANAES de satisfaction concernant leur traitement de crise habituel ( encadré 9.1 ), la moitié de ceux qui faisaient de l’automédication n’ont pas répondu favorablement aux quatre questions, et donc n’étaient pas pleinement satisfaits de leur traitement :

• 30 % n’étaient pas suffisamment soulagés deux heures après la prise ;

• 31 % devaient reprendre des médicaments ;

• 22  % ne pouvaient pas reprendre normalement leurs activités ( encadré 9.2 ).

Une autre enquête réalisée en Amérique du Nord a montré que 71 % des migraineux étaient incomplètement satisfaits de leur traitement de crise.

Les raisons invoquées étaient le caractère partiel du soulagement, le manque de rapidité d’action, l’inconstance d’efficacité et la récurrence de la douleur.

La large utilisation en automédication de traitements antalgiques non spécifiques a deux conséquences importantes :

• d’une part, les céphalalgiques sont incités à associer ou prendre successivement plusieurs traitements avec un risque immédiat d’iatrogénie ;

• d’autre part, la surconsommation médicamenteuse peut aboutir chez certains sujets à un abus médicamenteux et à la transformation d’une migraine épisodique en céphalées chroniques quotidiennes (voir chapitres 11 et 22 ).

Pourtant, s’il est vrai que l’on ne sait pas guérir la migraine, on dispose d’une large panoplie de traitements de crise ou de fond pour soulager effectivement la plupart des patients.

Principes généraux de prise en charge de la migraine

Dans l’étude FRAMIG 3, parmi les 40 % de patients ayant cessé de consulter pour leurs migraines, un tiers ont arrêté de le faire après la première consultation. C’est dire l’importance de cette première consultation, qui peut, si elle ne correspond pas aux attentes du patient, déboucher sur une sortie prématurée du circuit de soins. Les quatre principales attentes des patients sont de : * trouver un médicament efficace (63 %) ;

• être informé sur la maladie (59 %) ;

• connaître les facteurs déclenchants des crises (49 %) ;

• connaître l’origine des crises (44 %).

Le médecin généraliste joue un rôle essentiel dans la prise en charge du migraineux. C’est lui qui connaît le mieux le patient, son environnement familial et professionnel, qui possède les éléments de sa biographie et qui est appelé en urgence en cas de crise sévère. Dans la plupart des cas, la prise en charge par le médecin traitant est suffi sante. Il est conseillé de faire appel au neurologue devant toute atypie sémiologique ou difficulté thérapeutique (voir encadré 1.2 , p. 16 ).

Identifier les facteurs déclenchants des crises peut être utile à la prise en charge. Bien souvent, le patient a, de lui-même, su reconnaître et éviter dans la mesure du possible certains facteurs environnementaux ou alimentaires (stress, règles, alcool, chocolat,  etc.). Mais le médecin peut attirer l’attention de son patient sur certains facteurs moins bien connus : grasse matinée, consommation excessive de café ou, au contraire, sevrage ponctuel pendant le week-end, manque ou excès de sommeil, jeûne, etc. Il peut être utile de conseiller au patient d’indiquer sur son agenda des crises ces facteurs déclenchants potentiels. Il convient cependant de ne pas polariser avec excès l’attention du patient sur les facteurs déclenchants, au risque de favoriser les conduites d’évitement qui sont un des déterminants de l’altération de la qualité de vie des migraineux.

Évaluer le handicap du migraineux à la fois sur le plan social, professionnel et familial est indispensable à une prise en charge optimale. La migraine est une maladie handicapante, en raison non seulement de la survenue des crises, mais aussi du mal-être qui peut persister entre elles. Des échelles de productivité et de handicap, Migraine Disability Assessment (MIDAS) et Headache Impact Test (HIT), ont été spécifiquement élaborées pour la migraine et traduites et validées en français ( encadré 9.3 ). Elles peuvent constituer des outils intéressants à utiliser en pratique clinique pour proposer des approches thérapeutiques différentes en fonction des grades définis par ces échelles ( figure 9.2 , p. 157 ).

L’existence d’une comorbidité psychiatrique peut renforcer le handicap. Le risque de souffrir de dépression majeure, de troubles paniques, d’anxiété généralisée est 2 à 6 fois plus élevé chez les migraineux que chez les non migraineux (voir chapitre  5 ). Il est donc recommandé de rechercher à l’interrogatoire un syndrome dépressif ou un état d’anxiété généralisée.

Expliquer la maladie migraineuse, le terrain de susceptibilité génétique, l’origine cérébrale des crises, l’influence des facteurs environnementaux sur la fréquence des crises, l’inutilité des examens complémentaires si les critères de définition de l’IHS sont remplis permet de rassurer le patient et d’authentifier son mal qui n’est pas toujours reconnu à sa juste valeur par l’entourage.

Expliquer les possibilités de traitement offertes et ce que peut en attendre le patient, en insistant sur la différence entre traitement de crise, destiné à interrompre la crise ou tout au moins à en réduire l’intensité et la durée, et traitement de fond, à prendre quotidiennement pendant plusieurs mois, non pas pour guérir la migraine, mais pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises.

C’est ici que le dialogue médecin-malade prend tout son sens, car il est bien rare que le patient soit totalement « naïf » ; il faut donc savoir entendre ses réticences ou préférences vis-à-vis de telle ou telle thérapeutique, en fonction des effets secondaires qu’il peut en attendre. Il faut aussi, lorsqu’il s’agit d’un migraineux avéré, prendre le temps de reconstituer les essais thérapeutiques antérieurs, en ne s’arrêtant pas à la réponse « J’ai essayé, ça ne marche pas », mais en tentant de faire préciser pour les traitements de crise le nombre de crises traitées, le moment de la prise par rapport au début de la douleur, le niveau d’efficacité et de tolérance du produit et pour les traitements de fond la posologie et la durée des traitements essayés.

Une première consultation « migraine » dans un centre spécialisé dure entre 30 et 45  minutes, délai difficilement compatible avec la pratique de la médecine générale. Aussi, il peut être suggéré au médecin de réaliser cette consultation en deux temps :

• dans un premier temps, confirmer le diagnostic de migraine en appliquant les critères de l’IHS et remettre un agenda des crises ;

• dans un second temps, 2 à 3 mois plus tard, la lecture de l’agenda permet d’évaluer la sévérité et la durée des crises, leur fréquence, la consommation d’antalgiques, et de décider ainsi, avec le patient, du meilleur traitement de la crise et de la nécessité ou non d’un traitement de fond.

Les auteurs de cet extrait :

Géraud G., professeur honoraire des universités, neuropsychiatre, cabinet libéral à Ramonville-Saint-Agne (31). Lantéri-Minet M., neurologue, chef de service du département d’évaluation et traitement de la douleur, Hôpital Pasteur, Nice (06).

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