Médecine vasculaire appliquée

Voici la table des matières de l'ouvrage Médecine vasculaire appliquée S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

1. Acrosyndromes

2. Maladie artérielle périphérique

3. Maladie thromboembolique veineuse

4. Insuffisance veineuse superficielle chronique des membres inférieurs

5. Lymphœdème

6. Vascularites

7. Tumeurs et malformations vasculaires

8. Plaies et cicatrisation

Le plan du chapitre 2 est le suivant :

• Artériopathie oblitérante athéromateuse des membres inférieurs

• Ischémie aiguë de membre

• Syndrome de l’orteil bleu, maladie des emboles de cristaux de cholestérol

• Maladies artérielles périphériques non athéromateuses

Nous vous invitons à lire la partie Ischémie aiguë de membre de ce chapitre.

Ischémie aiguë de membre

L’ischémie artérielle aiguë est une urgence médico-chirurgicale, de diagnostic clinique [2]. Elle est d’autant plus sévère cliniquement que l’occlusion est proximale, étendue et de survenue brutale sur artères saines du fait de l’absence de développement de collatérales. Le mécanisme est embolique ou thrombotique. Le traitement est médical et interventionnel pour revascularisation artérielle, avec prise en charge étiologique associée. Les désordres hydroélectrolytiques (acidose métabolique et hyperkaliémie), la nécrose tubulaire aiguë secondaire à la rhabdomyolyse et le syndrome des loges sont les risques associés à la reperfusion et principalement en cas de revascularisation tardive.

Diagnostic clinique

Le diagnostic positif et de sévérité de l’ischémie aiguë de membre est clinique (figures 2.9 et 2.10) [2]. La souffrance neurologique est la plus précoce et devient irréversible en 6 heures. Le pronostic local du membre est grevé par l’apparition d’une souffrance cutanée évoluant vers la gangrène.

Diagnostic étiologique

Un mécanisme embolique, en particulier à point de départ cardiaque, représente la cause la plus fréquente des ischémies aiguës des membres inférieurs (figure 2.11).

La clinique est brutale. Habituellement, il n’existe pas d’antécédent d’artériopathie connue et les pouls sont tous perçus sur le membre controlatéral. L’aspect à l’imagerie est un arrêt net « en cupule », le plus souvent sur une bifurcation artérielle. La localisation au trépied fémoral est la plus fréquente, mais peut également survenir à l’étage aorto-iliaque, au trépied jambier ou en sous-poplité, ainsi qu’au niveau des troncs supra-aortiques ou aux membres supérieurs. Un mécanisme thrombotique sur plaque athéromateuse compliquée peut aussi en être la cause. La clinique est habituellement plus progressive du fait de la présence d’une collatéralité chez un patient le plus souvent âgé avec des facteurs de risque CV et une AOMI connus. Une thrombose peut également survenir sur artères saines ou peu athéromateuses secondaire à un syndrome d’hyperviscosité. La phlegmasia cerulea ou phlébite bleue est un tableau clinique particulier : thrombose veineuse profonde proximale étendue le plus souvent à l’étage iliofémoral responsable d’une ischémie de membre sur absence de retour veineux.

Imagerie

Les examens complémentaires en urgence ne sont réalisés que pour la stratégie thérapeutique de revascularisation. Le bilan biologique comprend le bilan préopératoire standard, les enzymes cardiaques et la créatine phosphokinase (CPK), associé à l’électrocardiogramme et à une échographie cardiaque trans-thoracique en cas de suspicion de thrombose de valve ou d’endocardite. La méthode d’imagerie dépend de sa disponibilité immédiate. L’angio-TDM est l’examen de première intention précisant l’anatomie artérielle et le mécanisme étiologique [18]. Une alternative d’imagerie pré-thérapeutique est représentée par l’écho-Doppler artériel, l’angio-IRM ou l’artériographie sur table au bloc opératoire. Le bilan étiologique est complété dans un second temps en fonction du mécanisme suspecté.

Stratégie thérapeutique

La prise en charge médicale en urgence associe une anticoagulation par héparine non fractionnée à la seringue électrique [19], la prise en charge de la douleur par un traitement antalgique de niveau 3, la correction d’une hypovolémie et des anomalies hydroélectrolytiques. Les modalités de revascularisation dépendent du mécanisme de l’ischémie, de l’état artériel sous-jacent, des comorbidités du patient et de l’expertise locale (figure 2.12) [2,18]. En cas d’ischémie dépassée avec gangrène, une amputation est discutée devant le risque de choc septique et le pronostic vital engagé.

Références

[2] Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018 ; 39(9) : 763‒816

[18] Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 ; 59(2) : 173‒218.

[19] Bon usage des anti-thrombotiques. Recommandations de la Commission du médicament et des dispositifs médicaux de l’AP-HP (COMEDIMS, septembre 2016. https://ageps.aphp.fr/ wp-content/blogs.dir/68/files/2012/12/Recommandations-antithrombotiques-sept-20161.pdf S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

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