Médicaments, dans la collection Objectif Internat Pharmacie

Plan de l'ouvrage

1. DEVENIR DU MÉDICAMENT DANS L'ORGANISME

2. MÉDICAMENTS DE NEURO-PSYCHIATRIE

3. MÉDICAMENTS A VISÉE CARDIOVASCULAIRE

4. MÉDICAMENTS DE L'INFLAMMATION ET DU MÉTABOLISME

5. MÉDICAMENTS ANTI-INFECTIEUX

6. AUTRES MÉDICAMENTS

Plan de la partie III MÉDICAMENTS A VISÉE CARDIOVASCULAIRE

ITEM 12 Médicaments de l'insuffisance cardiaque chronique ITEM 13 Médicaments de l'angor stable ITEM 14 Médicaments antihypertenseurs ITEM 15 Médicaments diurétiques ITEM 16.1 Médicaments anticoagulants ITEM 16.2 Médicaments antiagrégants plaquettaires ITEM 16.3 Médicaments thrombolytiques ITEM 17 Solutés de remplissage vasculaire ITEM 18 Médicaments des troubles du rythme cardiaque

Médicaments de l'angor stable

Les médicaments antiangoreux sont destinés à réduire les symptômes de l'angor, conséquences de l'ischémie myocardique qui résulte d'un déséquilibre entre les besoins et les apports en O₂ du myocarde. Les principaux médicaments antiangoreux appartiennent à trois classes pharmacologiques : les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les dérivés nitrés, qui agissent en restaurant la balance besoins/apports en O₂.

Cette fiche porte principalement sur le traitement de l'angor stable. Sa prise en charge distingue le traitement de la crise (épisode douloureux) et le traitement de fond comportant des médicaments pour la prévention secondaire de maladie cardiovasculaire et un ou plusieurs médicaments anti-angoreux (figure 13.1, tableau 13.1).

Figure 13.1 Stratégie thérapeutique

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

1. Diminuer la fréquence et l'intensité des épisodes douloureux.

2. Éviter les complications telles que l'insuffisance cardiaque et les troubles du rythme cardiaque.

3. Diminuer la morbimortalité par infarctus du myocarde.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA CRISE D'ANGOR

DÉRIVÉS NITRÉS D'ACTION IMMÉDIATE (TRINITRINE, ISOSORBIDE DINITRATE)

Prodrogues. Donneurs de monoxyde d'azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à la relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.

Actions principales des dérivés nitrés :

► vasodilatation veineuse prédominante → diminution du retour veineux cardiaque (diminution de la précharge cardiaque – diminution des besoins en O₂ );

► vasodilatation coronaire + diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche → redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques particulièrement vulnérables à l'ischémie (augmentation apport en O₂ );

► vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose → réduction des résistances vasculaires périphériques (diminution de la postcharge cardiaque – diminution des besoins en O₂ ).

Voie sublinguale. Isosorbide dinitrate : 1,25 mg/dose – Trinitrine : 0,15 ou 0,3 mg/dose.

En cas de crise : arrêter l'effort déclenchant – s'asseoir ou s'allonger – Faire une pulvérisation à renouveler avec un intervalle de 2 à 3 minutes, si la crise persiste. Appeler le 15 si la douleur n'a pas cédé dans les 5 minutes après la 2^e prise.

En cas de circonstance susceptible de déclencher une crise (ex. : effort physique, brusque exposition au froid, rapport sexuel), faire une pulvérisation dans les 2 ou 3 minutes qui la précède.

À noter

► La résistance de l'angor clinique aux dérivés nitrés par voie sublinguale peut faire suspecter un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+; infarctus du myocarde).► Par voie IV, trinitrine et isosorbide dinitrate peuvent être utilisés dans le traitement du SCA ST + ou ST  - (angor instable).

TRAITEMENT DE FOND

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES (VOIR SECTION V-16.2. «MÉDICAMENTS ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES»)

ASPIRINE

Inhibiteur irréversible de la cyclooxygénase de type  1 plaquettaire → inhibition de la synthèse de thromboxane A2. Prévention cardiovasculaire, à dose faible. Prescription systématique en absence de contre-indication. Dose recommandée  : 75 à 160  mg/jour en une prise quotidienne.

CLOPIDOGREL

Antagoniste des récepteurs plaquettaires de l'adénosine diphosphate de type P2Y12. Prodrogue.

Prévention cardiovasculaire.

Alternative si aspirine contre-indiquée. 75  mg/jour en une prise quotidienne.

STATINES

Hypocholestérolémiants par inhibition compétitive de la hydroxyméthylglutaryl-coenzyme (HMG-CoA) réductase → inhibition de la synthèse hépatique de cholestérol. Augmentation du nombre des récepteurs des Low Density Lipoprotein (LDL) à la surface des hépatocytes → captage et catabolisme des LDL.

Effets pléiotropes : amélioration des fonctions endothéliales, stabilisation de la plaque d'athérome, antioxydant, anti-inflammatoire, antithrombotique, antiagrégant plaquettaire… Prescription systématique en absence de contre-indication. Adaptation posologique pour atteindre l'objectif thérapeutique : LDL-cholestérol < 0,7 g/L. Prescription vespérale.

Effets indésirables dose-dépendants (troubles digestifs, hépatiques et musculaires). Ne pas consommer de pamplemousse (fruit ou jus) avec la simvastatine ou l'atorvastatine (sur-risque d'effets indésirables). Contre-indication en cas de grossesse. Les fibrates ou l'ézétimibe peuvent être utilisés en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance des statines.

BÊTABLOQUANTS

Traitement de 1re intention en monothérapie ou en association à d'autres antiangoreux si insuffisant (tableaux 13.1 et 13.2).

Tableau 13.2. Bêtabloquants indiqués dans l'angor stable.

Antagoniste compétitif des récepteurs (R) β adrénergiques. Classement des molécules en fonction de deux paramètres principaux :

► cardiosélectivité (CS) (sélectivité relative pour R. β1 – limite les effets indésirables liés au blocage des R β2);

► activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) = agoniste partiel des R β (limite l'effet bradycardisant et le risque d'aggravation des phénomènes de Raynaud).

Actions principales des bêtabloquants dans l'angor.

1-Réduction des besoins en O₂ du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque et de la contractilité myocardique → diminution de la consommation myocardique intrinsèque en O₂ au repos et surtout à l'effort.

2-Augmentation des apports en O₂ du myocarde par augmentation de durée de la diastole.

Traitement par voie orale introduit à posologie progressivement croissante jusqu'à obtention de l'effet recherché (disparition des crises angineuses et absence de signes d'ischémies à l'ECG ou l'épreuve d'effort). Objectif : fréquence cardiaque au repos env. 60 bpm et fréquence cardiaque à l'effort à 75 % de la fréquence cardiaque entraînant une ischémie myocardique.

À noter

Risque d'effet rebond en cas d'arrêt brutal du traitement (risque d'angor instable, d'infarctus du myocarde, de troubles du rythme et de mort subite). Diminuer les doses progressivement jusqu'à l'arrêt du traitement.

INHIBITEURS CALCIQUES

DIHYDROPYRIDINES DHP (AMLODIPINE, FÉLODIPINE, NIFÉDIPINE) ET NONDIHYDROPYRIDINIQUES (VÉRAPAMIL, VER; DILTIAZEM, DIL) (TABLEAUX 13.1 ET 13.3)

Vérapamil, diltiazem : alternative si bêtabloquants contre-indiqués ou mal tolérés. Utilisables en monothérapie.

Dihydropyridines (DHP) à courte durée d'action (nifédipine [NIF]) à éviter en monothérapie sous forme à libération immédiate. Nifédipine à libération prolongée (LP) toujours associée à un bêtabloquant (risque de vol coronaire et de tachycardie réflexe).

Inhibition des canaux calciques voltage-dépendants de type L (Cav 1.2) du muscle lisse vasculaire et/ou des cardiomyocytes (en fonction de leur sélectivité tissulaire), entraînant une vasodilatation coronaire et périphérique et une diminution de la contractilité myocardique. Les inhibiteurs calciques de la famille des DHP ont un tropisme vasculaire prédominant; le vérapamil et le diltiazem ont un tropisme myocardique prédominant (inhibiteurs calciques bradycardisants).

Actions principales des inhibiteurs calciques dans l'angor :

1-réduction des besoins en O₂ du myocarde :

► par diminution de la fréquence cardiaque, de la conduction et de la contractilité myocardique → diminution de la consommation myocardique intrinsèque en O₂ (vérapamil [VER], diltiazem [DIL]),

► par vasodilatation artérielle → diminution de la postcharge et diminution de la tension pariétale ventriculaire (VER, DIL, DHP);

2-augmentation des apports en O₂ au myocarde :

► par vasodilatation coronarienne (principalement DHP, et VER, DIL),

► par diminution de la fréquence cardiaque → augmentation perfusion coronaire (VER, DIL).

À noter

Association bêtabloquant et inhibiteur calcique bradycardisant contre-indiquée car risque accru de bradycardie ou de troubles conductifs graves.

Traitement par voie orale. Posologie à ajuster individuellement jusqu'à obtention de l'effet recherché.

DÉRIVÉS NITRÉS D'ACTION PROLONGÉE (TRINITRINE, ISOSORBIDE DINITRATE)

Indiqués dans le traitement de fond de l'angor stable en association avec un bêtabloquant ± inhibiteur calcique. Voie orale ou transdermique.

Posologie efficace à atteindre progressivement en raison du risque d'hypotension et de céphalées violentes. Dose usuelle fonction de l'effet clinique et de la réaction individuelle de chaque patient (commencer le traitement par de faibles doses).

Trinitrine. Voie transdermique. Posologie de 5 à 15 mg/24 heures. Isosorbide dinitrate. Voie orale (comprimé [cp] durée d'action prolongée). Posologie de 10 à 80 mg/24 heures.

À noter

1-Ménager quotidiennement une fenêtre thérapeutique (au moins 8  heures) pour prévenir le développement d'une tolérance. Le choix de cette période est fonction de l'horaire de la symptomatologie angineuse.2-Molsidomine et nicorandil : vasodilatateurs utilisables également en traitement de fond.

IVABRADINE

▶ Inhibiteur du courant pacemaker If → réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité myocardique.

▶ Indication : angor stable chronique chez patients en rythme sinusal normal si CI ou intolérance aux bêtabloquants; ou en association aux bêtabloquants chez patients insuffisamment contrôlés par dose optimale de bêtabloquants et dont fréquence cardiaque reste ≥ 70 bpm.

Principaux effets indésirables : fibrillation auriculaire, bradycardie, allongement de l'intervalle QT.

Traitement à arrêter si les symptômes de l'angor ne s'améliorent pas dans les 3 mois.

AUTRES TRAITEMENTS

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

Arrêt du tabac. Réduction de la consommation d'alcool. Amélioration de l'équilibre alimentaire. Perte de poids en cas de surpoids.

Activité physique régulière en endurance (une réadaptation à l'effort peut être proposée).

PRISE EN CHARGE DES COMORBIDITÉS

Traitements des facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémies, diabète, hypertension artérielle…).

REVASCULARISATION MYOCARDIQUE

La revascularisation par intervention coronarienne percutanée (ex. : angioplastie percutanée, stent) ou pontage aortocoronarien doit être envisagée si l'angor persiste malgré le traitement médicamenteux, diminue la qualité de la vie, ou si les lésions anatomiques (observées à la coronarographie) sont à haut risque de mort.

Le choix entre ces deux techniques repose sur l'étendue et la topographie des lésions anatomiques, l'expérience du chirurgien et du centre médical et, dans une certaine mesure, des préférences du patient.

Médicaments, © 2022 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.AuteursAEPFP Association des enseignants de pharmacologie des facultés de pharmacieCoordonné par Sébastien Faure Professeur des Universités, Faculté de Santé, Département Pharmacie, Université d'Angers