Mesure de la longueur du col de l’utérus par voie endovaginale

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Intérêt de la voie endovaginale

La mesure de la longueur cervicale par échographie a une meilleure valeur prédictive sur l’accouchement prématuré que le toucher vaginal, quels que soient le contexte clinique et les antécédents obstétricaux. Mais, en population générale, à bas risque, l’intérêt clinique d’une telle pratique reste à confirmer, même si la mesure par échographie a une meilleure reproductibilité que le toucher vaginal, probablement due à une meilleure évaluation de la portion supravaginale du col. La mesure transpérinéale ou transabdominale est moins pertinente que la technique endovaginale (figures 28.1 et 28.2).

Contexte clinique

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  En cas de menace d’accouchement prématuré (MAP), l’échographie permet de sélectionner les patientes les plus à risque et d’orienter la conduite à tenir. En effet, la valeur prédictive négative (VPN) est très élevée. Dans un tel contexte, une longueur de col élevée est rassurante sans que l’on puisse déterminer un seuil parfait. L’habitude actuelle est d’utiliser la limite de 25 mm.

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  En cas de risque élevé d’accouchement prématuré, la mesure systématique de la longueur cervicale au 2 e  trimestre pourrait être utile pour envisager des mesures thérapeutiques dans le groupe sélectionné par un col raccourci.

Cependant, l’efficacité de ces mesures sur la prévention de l’accouchement prématuré et sur les conséquences de la prématurité reste à évaluer. Certains proposent d’utiliser le cerclage du col ou la progestérone en cas de col court chez ces femmes, mais les données actuelles sont encore contradictoires. Pour certaines équipes, la longueur du col est mesurée régulièrement à partir de 16  semaines d’aménorrhée (SA). Un cerclage peut ainsi être envisagé pour les cols inférieurs à 15  mm. Mais le bénéfice d’une telle stratégie reste à démontrer. De la même manière, en cas de grossesse gémellaire, l’échographie du col n’a pas montré chez les patientes asymptomatiques de bénéfice clair même si, là encore, la mesure du col est bien corrélée aux risques d’accouchement prématuré. N’oublions pas qu’un col court asymptomatique entraîne souvent une hospitalisation avec la prescription de traitements pouvant être qualifiés de « perturbateurs endocriniens ». En consultation de routine, pour les grossesses monofœtales, les faux positifs de la mesure systématique du col sont importants avec une valeur prédictive positive (VPP) basse.

Déroulement de l’examen

L’examen doit être fait vessie vide pour ne pas allonger artificiellement la longueur cervicale ( figure 28.3 ).

La sonde est placée dans le cul-de-sac vaginal antérieur. Si elle est insérée trop profondément, elle se positionne dans le cul-de-sac postérieur et l’image du col est perdue. Il faut donc que la sonde soit inclinée en abaissant le manche vers la table d’examen au cours de l’introduction dans la cavité vaginale. Il est parfois difficile d’obtenir l’image d’emblée.

La sonde est placée dans le cul-de-sac vaginal antérieur. Si elle est insérée trop profondément, elle se positionne dans le cul-de-sac postérieur et l’image du col est perdue. Il faut donc que la sonde soit inclinée en abaissant le manche vers la table d’examen au cours de l’introduction dans la cavité vaginale. Il est parfois difficile d’obtenir l’image d’emblée.

Il est conseillé de commencer l’examen par une coupe axiale plutôt que par une coupe sagittale avec quelques mouvements verticaux de manche se rapprochant ou s’éloignant de la table d’examen, c’est-à-dire une série de coupes antéro-postérieures pour la patiente. Une image en cocarde apparaît alors, car le col est rond avec le canal cervical au centre. Ce canal cervical doit être centré sur l’image, puis la sonde est tournée de 90 degrés pour obtenir une coupe sagittale (figures  28.4 à 28.6).

Quand l’image est obtenue, la sonde doit être retirée légèrement afin d’obtenir une pression juste suffi sante pour avoir une image nette. Une application trop forte de la sonde vaginale allonge artificiellement la longueur cervicale. La profondeur et la largeur de champ doivent être adaptées à l’image du col. Trois mesures successives de longueur du col sont effectuées en dehors d’une contraction utérine. La plus courte est retenue.

C’est la mesure efficace du canal cervical qui est retenue. C’est la seule mesure intéressante, et elle seule doit être faite. La mesure ne prend pas en compte une protrusion des membranes dans le canal cervical. La mesure se fait de l’orifice interne fermé à l’orifice externe fermé ( vidéo 28.1 ).

Il faut être attentif à l’aspect de la paroi vaginale qui est épaisse de 3 ou 4 mm. Son échogénicité est la même que celle du col et elle ne doit pas être prise en compte. Lorsque le canal cervical est fortement courbé, la mesure est obtenue par l’addition de deux lignes droites approchant sa forme générale.

Avant 37 semaines, un col est normalement fermé sur toute sa longueur. Un seuil de 25 mm est souvent retenu par les équipes même si l’on sait qu’il existe un continuum entre longueur cervicale et risque d’accouchement prématuré et qu’il n’existe pas de seuil particulier permettant de réduire au maximum le nombre de faux positifs et de faux négatifs. C’est pourquoi cette mesure ne peut à elle seule décider de la conduite à tenir ; d’autres éléments comme les antécédents de la patiente, l’examen clinique, la présence de contractions utérines doivent être associés pour prendre les bonnes décisions en termes d’hospitalisation et de thérapeutiques. L’intérêt essentiel de cette mesure en cas de menace d’accouchement prématuré serait la diminution du nombre et de la durée des hospitalisations.

Compléments en ligne

Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (vidéo, QCM interactifs). Ils sont signalés dans le texte par un picto . Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/477611 et suivez les instructions.

Vidéo 28.1 Bombement de la poche des eaux dans la cavité vaginale.

QCM 5

QCM 33

Gilles Grangé est praticien hospitalier à la Maternité de Port-Royal, hôpital Cochin, Paris.  Lorraine Maitrot Mantelet est praticien hospitalier à la Maternité de Port-Royal, hôpital Cochin, Paris.

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