Métabolisme phosphocalcique et os

Vitamine D, ostéoporose et fractures

C. Blandin, P. OrcelLes actions de la vitamine D sur l'os ont été largement étudiées ces dernières années et plusieurs méta-analyses récentes synthétisent les résultats disponibles. Une revue de la littérature publiée en 2020 inclut les articles publiés de 2012 à 2018 ayant évalué les effets de la vitamine D sur le risque de chute et de fracture [20]. Parmi ces publications, 3 méta-analyses traitent exclusivement de l'effet de vitamine D sur le risque de fracture. Dans ces études [21–23], il a été montré que la supplémentation en vitamine D réduit le risque de fracture de hanche de 16 à 33 % et le risque de toute fracture de 5 à 19 %. Cependant les doses de supplémentation étaient propres à chaque étude et les populations de ces études n'étaient pas semblables, prenant parfois en compte des patients âgés institutionnalisés ou parfois des personnes valides et ayant un temps d'exposition variable, allant de 1 à 60 mois. En 2018, Bolland et al. ont mené une revue de la littérature concernant l'action de la vitamine D sur les fractures, les chutes ou la densité minérale osseuse (DMO) à partir de 81 études randomisées et contrôlées [23]. La supplémentation en vitamine D n'avait pas d'effet sur le risque total de fracture (36 essais, n = 44790; RR 1,00, IC95 0,93 - 1,07), les fractures au col fémoral (20 essais, n = 36655; RR 1,11, IC95 0,97 - 1,26), ou le risque de chutes (37 essais, n = 34144; RR 0,97, IC95 0,93 - 1,02). Les résultats ont été similaires qu'il s'agisse d'une forte dose ou d'une dose basse de vitamine D orale. Il n'a pas été observé de différence sur la DMO quel que soit le site osseux. Il n'avait pas non plus été constaté de différence selon le taux initial de 25(OH)D. Cependant, cette méta-analyse ne prenait en compte que 4 études avec des patients ayant une carence en vitamine D (25(OH)D < 25 nmol/L) et certaines études avaient analysé les données après une année seulement de supplémentation. Dans l'étude de Zhu et al., les auteurs ont analysé, dans une cohorte de femmes âgées australiennes, les relations dose-réponse entre le statut en vitamine D et la qualité d'osseuse, évaluée par la DMO, le TBS, les fractures et la nécessité d'une hospitalisation pour fracture [24]. Il existe une relation selon le taux initial de 25(OH)D avant supplémentation et la DMO à la hanche à un an, ainsi qu'avec la DMO au rachis, le score TBS à 5 ans, et le nombre d'hospitalisations pour fracture sur une durée de 14,5 ans. Ils ont démontré que l'augmentation de vitamine D au-dessus de 100 nmol/L est associée à une augmentation de la DMO au col et au fémur total, ainsi qu'une augmentation du TBS, sans action sur la DMO au rachis. Lorsqu'ils les comparaient aux femmes avec un taux de 25(OH) D < 50 nmol/L, celles ayant un taux ≥ 75 nmol/L avaient une DMO au col et au fémur plus élevée à un an (3,3 % à 3,9 %) et un TBS plus élevé à 5 ans (2 %). Par ailleurs, les femmes avec un taux de plus de 50 nmol/L et de plus de 75 nmol/L avaient moins de risque de fracture au col : hazard ratio [HR] 0,60, IC95 0,40– 0,91 et HR 0,61, IC95 0,40–0,92 respectivement, en fonction de la concentration circulante de 25(OH)D. Le risque d'hospitalisation lié à une fracture était aussi diminué : HR 0,77, IC95 0,59–0,99 et HR 0,70, IC95 0,54–0,91. Lors de l'analyse du risque de fracture en fonction du taux de 25(OH)D, ils ont montré qu'un taux de vitamine D de plus de 65 nmol/L et 75 nmol/L réduisait significativement le taux de fracture de hanche et de toute fracture respectivement. Dans une étude ancillaire de l'essai VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL), un sous-groupe (1054 participants) d'hommes de 50 ans ou plus et de femmes de 55 ans ou plus ont reçu un supplément en vitamine D3 quotidien (2000 UI/ jour) ou un placebo [25]. Parmi eux, une analyse de la qualité osseuse a été faite chez 771 participants à l'inclusion et après 2 ans de suivi. Il n'a pas été observé d'effet de la vitamine D par comparaison au placebo sur la DMO au rachis (0,33 % contre 0,17 %), au col fémoral (-0,27 % contre -0,68 %) ou à la hanche totale (-0,76 % contre -0,95 %). Il n'y avait aucune différence significative selon le taux de 25(OH)D. L'effet d'un supplément en vitamine D3, à raison de 22000 UI hebdomadaires pendant 4 mois, sur des marqueurs osseux a été évalué chez 399 patients [26].

Comparé au placebo, une diminution significative du taux de P1NP (propeptide N-terminal du procollagène de type 1) a été observée chez les patients recevant la vitamine D (différence moyenne de P1NP -1,2 pg/ml), mais sans effet sur le taux de CTX-1 (télopeptides C-terminaux du collagène de type 1) ou de sclérostine. Dans le sous-groupe de patients avec une carence en vitamine D avec un taux de PTH augmenté, la correction de la carence a entraîné un taux de P1NP et de CTX-1 plus bas, ainsi qu'une augmentation du taux de sclérostine plasmatique. Une importante revue systématique avec méta-analyse des études disponibles au 31 décembre 2019 fait le point sur la relation entre vitamine D et risque de fracture [27]. Cette méta-analyse diffère des précédentes car elle exclut les études à petits effectifs (< 500 participants) ou celles comprenant peu d'événements de fracture (< 10 événements) afin de minimiser les risques de biais. Elle comporte 11 études d'observation (39141 participants, âge moyen de 68,6 ans, 6278 fractures et 2367 fractures de la hanche), 11 essais contrôlés randomisés avec supplémentation en vitamine D seule (34243 participants, âge moyen variait de 65,9 à 85,0 ans, avec 2843 fractures [soit 8,3 %] et 740 fractures de hanche [2,2 %], pendant une durée moyenne d'environ 3 ans) et 6 essais contrôlés randomisés avec supplémentation en calcium et vitamine D (49282 participants, avec 5449 [11,1 %] fractures et 730 [1,5 %] fractures de hanche). Dans les études d'observation, une augmentation de 10 ng/mL de la concentration sanguine de 25(OH) D était associée à un risque inférieur de 7 % de toute fracture (RR, 0,93, IC95 0,89–0,96) et à un risque de fracture de la hanche diminué de 20 % (RR, 0,80, IC95 0,75–0,86). Cependant, il y avait une hétérogénéité significative entre les résultats des études individuelles pour les deux types de fractures. Dans les essais randomisés, la supplémentation en vitamine D seule n'était associée à aucune modification du risque de fracture (RR, 1,06, IC95 0,98–1,14) ou de fracture de hanche (RR, 1,14, IC95 0,98–1,32). La supplémentation combinée de calcium et vitamine D était associée à des changements plus importants du risque de fracture dans les études avec des participants plus âgés (80 ans et plus) vivant en institution par rapport à ceux de moins de 80 ans vivant en communauté. Des risques de fracture de la hanche légèrement plus significatifs ont également été observés dans les études chez les participants plus âgés vivant en institution. Une analyse de méta-régression sur un échantillon aléatoire de participants a indiqué que chaque différence de 0,4 ng/mL dans la concentration sanguine en 25(OH)D était associée à un RR de 0,99 (IC95 0,98–1,00) pour toute fracture et de 0,98 (IC95 0,97–0,99) pour la fracture de hanche. Ces chiffres sont cohérents avec les réductions de risque associées aux variations de concentration de 25(OH)D dans les études d'observation.

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C. Blandin, P. Orcel

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