Modalités de surveillance clinique pendant le travail

Surveillance clinique maternelle

Les constantes

L’état hémodynamique des parturientes doit être surveillé fréquemment au cours du travail. La mesure horaire du pouls et de la pression artérielle permet de s’assurer du bon fonctionnement cardiovasculaire maternel et donc de la bonne oxygénation fœtale. À la suite de la mise en place d’une analgésie péridurale (APD), la mesure de la pression artérielle doit être plus fréquente bien que le risque d’hypotension ait nettement diminué grâce à l’évolution des techniques anesthésiques et au développement des APD dites low-dose. La station en décubitus latéral ou proclive de la patiente limite également ce risque en diminuant la compression aorto-cave.

La température maternelle, doit être contrôlée toutes les 3 heures pendant le travail. Une température maternelle ≥ 38 °C fait craindre une chorioamniotite mais plusieurs travaux ont montré que l’analgésie péridurale était, en dehors de toute infection, un facteur indépendant d’élévation thermique après 2 à 5 heures d’exposition [1].

La douleur

La prise en compte de la douleur est un paramètre essentiel dans la prise en charge des parturientes. L’échelle visuelle analogique (EVA) est une méthode simple d’évaluation de la douleur dont la cotation peut être reportée sur le partogramme. On peut ainsi rendre compte de l’efficacité et de la symétrie de l’analgésie.

Outre la nécessité de soulager les douleurs du travail et de l’accouchement, l’évaluation de la douleur donne des indications précieuses pour le praticien. Ainsi, la localisation et l’intensité de la douleur peuvent renseigner sur l’avancement de celui-ci : des douleurs abdominales et lombaires sont fréquentes lors de la première phase du travail alors que des douleurs pelviennes intenses prédominent lors de la phase d’engagement du fœtus.

L’apparition d’une douleur abdominale, alors que l’analgésie péridurale est efficace, peut avoir deux origines:

• Un globe vésical sous APD. Il est important de penser à vider la vessie des parturientes sous APD si la patiente décrit une douleur sus-pubienne. À la palpation, on retrouve un bombement sus-pubien, plus souple que le pôle céphalique. La vessie est ronde, tendue et douloureuse ; elle peut présenter un volume important et constituer un obstacle mécanique au bon déroulement du travail, de l’accouchement et de la délivrance

• Une rupture utérine. Elle est classiquement décrite comme une douleur sus-pubienne, brutale, aiguë et intense. En réalité, son mode d’apparition et son intensité sont variables de sorte que toute douleur non masquée par l’analgésie péridurale doit faire évoquer ce diagnostic surtout si l’utérus est cicatriciel.

Examen clinique du bassin et du périnée

Il doit être effectué en début de travail. La lordose et l’antéversion utérine, le promontoire, les lignes innominées, les épines sciatiques et l’ogive pubienne sont à apprécier ainsi que le périnée (cicatrice, excision, herpès, condylomes).

Aspect psychologique

La naissance d’un enfant est un bouleversement majeur de la vie d’une femme et d’un couple. Malgré les nombreux moyens d’accompagnement pendant la grossesse notamment la préparation à la naissance et à la parentalité, l’arrivée en salle de naissance est très souvent une source d’inquiétude. En effet, les parturientes appréhendent l’accouchement. Ces angoisses sont parfois exacerbées par les récits et la pression de l’entourage.

À cela se surajoute la crainte de devenir parent avec toutes les questions que cela engendre.

Enfin, l’univers hospitalier est méconnu des patientes et généralement, le couple rencontre pour la première fois l’équipe qui va prendre en charge le suivi du travail et de l’accouchement.

C’est dans ce contexte que la sage-femme et/ou l’obstétricien doivent savoir écouter, expliquer et rassurer. Il est nécessaire d’obtenir la collaboration du couple afin de pouvoir fournir une prise en charge efficace et personnalisée.

L’équipe doit également savoir s’adapter à des patientes de différentes cultures dont la symbolique de ce moment particulier varie et avec qui la communication peut être difficile.

Surveillance clinique fœtale

Les examens paracliniques ont une place très importante dans la surveillance du fœtus pendant le travail. Ils ont grandement facilité la prise de décision et contribué à la diminution de la morbidité néonatale [2]. Néanmoins, la clinique garde toute son importance, notamment dans l’interprétation des examens paracliniques.

Le terme

C’est un élément d’une importance capitale qui peut modifier la prise en charge du travail. Les fœtus prématurés sont fragiles et ce d’autant plus que le terme est plus précoce. Le risque infectieux devra être couvert par une antibioprophylaxie per-partum si besoin et le travail devra se dérouler à minimum de puissance pour limiter le risque d’acidose néonatale.

De même, un fœtus en voie de dépassement de terme se verra plus souvent exposé à la macrosomie et au liquide amniotique méconial.

Le volume fœtal

L’appréciation du poids fœtal est essentielle en début de travail. La sage-femme peut ainsi adapter sa prise en charge (équipe de garde sur place, appel des pédiatres à l’accouchement…) et ainsi anticiper les potentielles difficultés pouvant survenir durant le travail. La mesure de la hauteur utérine permet le dépistage de la macrosomie ou du retard de croissance intra-utérin. Toutefois, les conditions locales et notamment l’obésité maternelle compliquent fortement la tâche du clinicien pour lequel l’épaisseur de la paroi limite la fiabilité de la mesure.

Le liquide amniotique

La quantité et la coloration du liquide amniotique (LA) sont des éléments primordiaux dans la surveillance clinique du foetus au cours du travail. Le liquide amniotique est normalement translucide et peut contenir quelques particules de vernix. À terme, le volume de LA doit se situer entre 250 mL et 2 000 mL. Dans certains cas, la quantité peut être anormalement élevée ou insuffisante.

L’excès de liquide amniotique, évoqué sur une présentation haute, un signe du glaçon, doit conduire à une rupture de la poche des eaux prudente, à l’aiguille, afin d’éviter une procidence du cordon.

La coloration rosée du liquide amniotique (LA) est fréquente pendant le travail. En effet, les saignements provenant du col de l’utérus sont courants et se mêlent au LA, lui procurant cette teinte rose pâle. Cependant, une coloration rouge vif, peu diluée doit faire évoquer un décollement placentaire ou une rupture utérine. La pose d’une sonde urinaire à demeure peut aider au diagnostic lorsqu’elle révèle une hématurie.

Lors d’un écoulement sanglant, l’hémorragie de Benckiser, rarissime mais redoutable, doit toujours être évoquée lors de la rupture des membranes.

Le liquide méconial [3] est défini par la présence de méconium dans le liquide amniotique. La coloration et l’aspect plus ou moins fluide du LA sont modifiés en fonction de la concentration en méconium. L’émission du méconium par le foetus est fortement corrélée à l’hypoxie foetale sans préjuger de la profondeur de celle-ci. On observe en cas de LA méconial une augmentation de la morbidité néonatale (chorioamniotite, inhalation méconiale).

Surveillance clinique du travail

Déroulement du travail

Le travail se définit par l’apparition de contractions utérines (CU) régulières et douloureuses, d’intensité et de fréquence croissantes, entraînant la dilatation du col utérin. Le bon déroulement du travail nécessite une dynamique utérine efficace, permettant l’effacement et la dilatation cervicale par l’intermédiaire du mobile foetal et enfin sa descente dans le bassin maternel.

Selon les travaux de Friedman, le travail se décompose en une phase de latence permettant l’effacement et la dilatation du col jusqu’à 3 à 4 cm suivie de la phase active jusqu’à dilatation complète. Ces deux phases constituent le first stage of labor anglo-saxon. La phase de latence dure en moyenne 8,6 heures chez la primipare et 5,3 heures chez la multipare. L’effacement et la dilatation sont deux étapes successives chez la primipare alors qu’elles sont simultanées chez la multipare.

La phase de dilatation complète jusqu’à l’accouchement est le second stage of labor. Elle permet l’engagement de la présentation et la descente du mobile fœtal dans le bassin maternel. Cette phase dure de 2 à 3 heures chez la primipare bénéficiant d’une APD et 2 heures chez la multipare.

Surveillance clinique de la dynamique: la palpation de l’utérus

La main du clinicien est un excellent moyen d’évaluation de la contractilité utérine et permet de déterminer la fréquence, la durée des CU et le relâchement utérin.

Une hypercinésie de fréquence, un mauvais relâchement utérin, l’apparition d’un anneau de Bandl avec utérus en sablier sont des signes à ne pas ignorer. Ils signent une dystocie mécanique ou un excès d’ocytociques avec risque d’anoxie fœtale et de rupture utérine.

Surveillance clinique de la dilatation: le toucher vaginal

Il doit être reporté en temps réel sur le partogramme et doit être fait de manière stérile.

Classiquement effectué toutes les heures en France pendant le travail, le toucher vaginal permet de déterminer la progression du travail, la variété et la hauteur de la présentation.

Dilatation cervicale

La dilation cervicale est la conséquence indirecte des forces exercées par la CU sur la poche des eaux et le mobile fœtale. En phase de latence, les modifications cervicales peuvent être lentes. La dilatation cervicale va fortement s’accélérer en phase active. Il est également nécessaire d’évaluer la longueur, la position et la tonicité du col. Il existe une variabilité intra- et inter-opérateur dans la mesure de la dilatation cervicale [4] mais c’est finalement l’évolution de la dilatation au cours du temps qui est plus intéressante que la réelle mesure centimétrique. Une lenteur de progression en phase active (< 1 cm/h) ou une stagnation de la dilatation doit interpeller le clinicien qui, dans ce cas, doit réévaluer la situation, rechercher une étiologie à cette anomalie de la dilatation et tenter de la corriger. La durée de stagnation, en phase active du travail, à partir de laquelle une césarienne doit être entreprise ne fait pas l’objet de recommandation en France. Néanmoins, lorsque le rythme cardiaque fœtal est normal, il faut savoir se laisser le temps de corriger les anomalies mécaniques ou dynamiques (rotation d’une présentation postérieure, obtention d’une contractilité utérine suffisante) avant de décider d’une extraction par voie haute. L’apparition en cours de travail, surtout si celui-ci est dirigé, d’un œdème de la lèvre antérieure du col est un argument de mauvais pronostic.

Pendant le travail, la poche des eaux est perceptible au toucher vaginal comme une surface lisse au niveau de l’aire de dilatation. La perception d’un relief sur les membranes impose un contrôle visuel à l’aide d’un spéculum ou d’un amnioscope afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un vaisseau sanguin. La poche des eaux peut être perçue comme bombante lors de la contraction utérine. Elle peut également être plate et mouler la présentation ce qui est un argument de bonne congruence. La rupture artificielle de la poche des eaux est un excellent moyen de direction du travail et permet de traiter un grand nombre d’insuffisances dynamiques.

Présentation fœtale

Le toucher vaginal permet d’apprécier la hauteur de la présentation, son orientation, son degré de flexion, son degré d’asynclitisme et les phénomènes d’amoindrissement.

Une présentation doit normalement être appliquée sur le détroit supérieur en début de travail et l’appui doit s’accentuer lors de la CU. Une présentation plongeante dans le bassin favorise une bonne dilatation cervicale.

Les présentations antérieures sont les plus favorables et en particulier la variété en occipito- iliaque gauche antérieure puisqu’alors le plus petit diamètre de la tête fœtale est dans l’axe du plus grand diamètre du bassin maternel. La flexion de la tête fœtale permet de diminuer le diamètre de la présentation face au bassin maternel. Une présentation est dite bien fléchie lorsque la petite fontanelle ou lambda se trouve au centre de l’aire de dilatation.

L’asynclitisme représente le degré d’inclinaison latérale de la présentation. La présentation est normalement synclite c’est-à-dire que la suture médiane doit se situer au centre de l’excavation pelvienne.

Le chevauchement des os du crâne fœtal ne doit normalement pas être observé lors de l’accouchement eutocique.

Engagement

Le toucher vaginal permet de diagnostiquer l’engagement de la présentation dans le bassin maternel. L’engagement correspond au passage du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Il est favorisé par l’ensemble des phénomènes d’accommodation que nous venons de décrire. Il peut être aidé par les positions maternelles de contre-nutation qui permettent d’augmenter le diamètre promonto-rétropubien.

Il n’existe pas de consensus international sur la méthode de diagnostic clinique et, bien que des méthodes échographiques tendent à se développer, ce sont encore aujourd’hui l’expérience et l’impression cliniques du praticien qui priment.

Il existe différentes techniques permettant le diagnostic d’engagement:

• Au toucher vaginal, en position gynécologique et vessie vide, deux signes d’engagement partie haute sont principalement utilisés:

  • Signe de Demelin: l’opérateur introduit deux doigts perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne et les oriente vers la deuxième pièce sacrée. La présentation est dite engagée lorsque l’index bute contre la présentation. Ce signe peut être faussement positif lorsqu’il existe une bosse séro-sanguine.

  • Signe de Farabeuf: la tête fœtale est engagée lorsqu’on ne peut introduire qu’un ou deux doigts entre la présentation et le plan sacrococcygien. Cette méthode diagnostique est limitée par les parties molles qui, lorsqu’elles sont particulièrement épaisses, peuvent fausser le diagnostic

• Lorsque le diagnostic d’engagement est rendu impossible au toucher vaginal par une importante bosse séro-sanguine, le signe de Le Lorier peut être utilisé. À la palpation abdominale, la présentation est dite engagée si on ne peut pas placer deux doigts entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et l’épaule antérieure du fœtus.

Signes cliniques de dystocie mécanique

Bosse séro-sanguine

La bosse séro-sanguine (BSS) n’est pas la conséquence d’une dystocie mécanique. C’est un épanchement séro-hématique fréquemment rencontré lors du travail. De diagnostic aisé, on retrouvera au toucher vaginal une zone lisse et tendue au niveau de la tête fœtale. Son volume peut être plus ou moins étendu jusqu’à occuper la totalité de l’aire de dilatation. Elle vient gêner le diagnostic de présentation et d’engagement.

Débord sus-pubien

Lorsque la parturiente est en décubitus dorsal, vessie vide, poche des eaux rompues, la main du clinicien suit longitudinalement le pubis vers l’abdomen. Un débord sus-pubien est un relief perçu à la palpation comme une marche d’escalier suivant le bord supérieur de la symphyse pubienne. Si ce débord correspond à la tête du fœtus, le pronostic est péjoratif; la palpation d’un débord sus-pubien est un argument fort en faveur d’une césarienne en cas de stagnation de la dilatation en phase active.

Autres

• Les présentations défléchies sont fréquentes en début de travail mais la persistance de cette déflexion majore le risque de stagnation de la dilatation, de non-engagement à dilatation complète et d’extraction instrumentale. Cette déflexion est souvent rencontrée dans les variétés postérieures. La flexion est souvent obtenue en cours de travail par l’augmentation de l’intensité des contractions utérines.

• Les présentations postérieures (surtout gauches) sont plus souvent défavorables. Elles favorisent la déflexion de la tête fœtale, restent plus souvent hautes et peinent à s’engager dans le bassin. Les présentations postérieures persistantes doivent être prises en charge (perfusion d’ocytocine, rotation manuelle [5], mobilisation maternelle).

• Le phénomène d’asynclitisme, le plus souvent postérieur, se rencontre lorsqu’il existe une difficulté mécanique, comme le chevauchement des os du crâne.

Utéro-toniques

Leur utilisation en France est devenue trop machinale. S’ils ne se discutent pas en cas de stagnation de la dilatation, de présentation postérieure persistante, de déflexion de la présentation, il n’y a aucune raison pour les utiliser systématiquement. Attention aux risques d’hypercinésie, d’hypertonie infraclinique source d’anomalies du rythme cardiaque fœtal qu’ils génèrent. La seringue autopousseuse est obligatoire pour contrôler les débits.

Conclusion

La surveillance clinique pendant le travail est un élément crucial qu’il convient de ne pas négliger. La connaissance de la physiologie fœtale, de la physiologie maternelle et de la mécanique obstétricale est un prérequis indispensable à une prise en charge optimale des parturientes. Bien que les examens paracliniques prennent une importance capitale dans la surveillance du fœtus et du travail, le praticien doit avoir un sens clinique sûr permettant une bonne interprétation des différents éléments de surveillance pour une prise de décision adéquate.

Ce chapitre est extrait de l’ouvrage Surveillance foetale pendant le travail coordonné par Christophe Vayssière: PU – PH, Pôle femme-mère-couple, Hôpital Paule de Viguier (CHU de Toulouse) et Olivier Parant PU – PH, Pôle femme-mère-couple, Hôpital Paule de Viguier (CHU de Toulouse)

Sous l’égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français

Conseillers éditoriaux: Philippe Descamps, François Goffinet, Brigitte Raccah-Tebeka

Références

1. Benhamou D, Mercier F. Thermorégulation et anesthésie péridurale en obstétrique. Med Maladies Infect 1994 ; 24(6) : 1073–8.

2. Recommandations pour la pratique clinique : modalités de surveillance foetale pendant le travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008 ; 37(1) : S1–108.

3. Pasquier JC. Le liquide amniotique méconial. Mises à jour en gynécologie et obstétrique. 29es journées nationales. 2005.

4. Buchmann EJ, Libhaber E. Accuracy of cervical assessment in the active phase of labour. BJOG 2007 ; 114(7) : 833–7.

5. Le Ray C, Serres P, Schmitz T, et al. Manual rotation in occiput posterior or transverse positions : risk factors and consequences on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2007 ; 110(4) : 873–9.

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