Mon stage infirmier en Psychiatrie : les fiches synthétiques

Table des matières

1. Connaître votre lieu de stage

2. Compétences infirmières

3. Prérequis

4. Pathologies (fiches 1 à 12)

5. Psychothérapies (fiches  13 à 19)

6. Médicaments  (fiches  20 à 27)

Cette fiche 2 appartient  à la partie 4 Pathologies.

Troubles anxieux

Définition et physiologie

L'angoisse est un sentiment «naturel» que l'on peut éprouver dans des situations de danger. Lorsque l'angoisse devient trop importante, invalidante ou liée à des facteurs objectivement non dangereux, elle devient pathologique.

Le trouble anxieux associe des symptômes comportementaux (évitement, dépendance…), physiques (rougissement, palpitations, symptômes digestifs…), affectifs (découragement, tristesse…) et cognitifs (anticipation, évaluation négative de ses capacités…).

Épidémiologie

La prévalence des troubles anxieux sur la vie entière est estimée, selon les études, de 10 à 23 %, avec une prédominance féminine (ratio 2/3), débutant chez l'adolescent ou l'adulte jeune le plus souvent. Il existe souvent une dépression associée dans 65 à 90 % des cas.

Étiologie

Il existerait des facteurs génétiques liés au transport de la sérotonine dans le cerveau.

Selon le point de vue cognitivo-comportemental, le sujet anxieux traiterait «mal» les informations en privilégiant les signaux de danger au détriment de ceux de sécurité.

Selon le point de vue psychanalytique, la crise d'angoisse peut être appréhendée comme un mécanisme d'alerte devant un conflit inconscient, signant l'échec du refoulement.

Trouble panique ou attaque de panique (crise d'angoisse aiguë)

C'est une période limitée dans le temps (de quelques minutes à quelques heures) d'angoisse intense associée à des symptômes somatiques  : palpitations, transpiration, tremblements, douleur thoracique, nausée et des sensations d'étouffement, peur de mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle, voire un sentiment de dépersonnalisation (impression d'être en dehors de soi).

Il est important d'éliminer une affection médicale (infarctus du myocarde, trouble du rythme cardiaque, trouble thyroïdien, crise d'épilepsie temporale, etc.) et une crise d'angoisse secondaire à la prise (abus) ou l'arrêt (sevrage) de substances comme la cocaïne, les amphétamines, le café ou le cannabis.

Agoraphobie

L'angoisse survient lorsque le sujet est placé dans un lieu où il peut être difficile de s'échapper (dans un train, au milieu d'une foule, etc.), typiquement quand le sujet est seul en dehors de son domicile. Il a alors tendance à éviter ces lieux ou à sortir accompagné.

Troubles anxieux généralisés

Le sujet éprouve depuis plus de six mois des angoisses et soucis exagérés concernant des événements ou activités (travail, etc.) associés à une agitation, des difficultés de concentration, une irritabilité, une tension musculaire et des troubles du sommeil. Il existe une souffrance et/ou un retentissement sur les activités sociales ou professionnelles. Il n'y a pas de syndrome dépressif associé.

État de stress post-traumatique

L'état de stress post-traumatique (fait désormais partie des troubles liés aux traumatismes ou au stress dans la classification DSM 5 S’ouvre dans une nouvelle fenêtre).

Définition

Après un traumatisme psychique, on peut observer plusieurs réactions aiguës et à distance du trauma. La réaction pathologique survenant à distance s'appelle l'état de stress post-traumatique (la névrose traumatique est un terme psychanalytique). L'état de stress post-traumatique associe des souvenirs de l'épisode traumatique sous forme de «flashs» très réels, des conduites d'évitement (éviter les lieux, les pensées ayant trait au traumatisme) et des symptômes somatiques avec difficultés d'endormissement, irritabilité, difficultés de concentration.

Épidémiologie

La prévalence de l'état de stress post-traumatique est d'environ 1 %. Dans la moitié des cas, il dure plus d'un an.

Étiologie

L'état de stress post-traumatique surviendrait dans plus de la moitié des cas chez des sujets présentant des antécédents psychiatriques.

Selon les théories cognitivo-comportementales, l'épisode traumatique submergerait le sujet et conduirait à des pensées automatiques d'incapacité à affronter le trauma, à des réactions d'évitement et à des flash-backs.

Selon les théories psychanalytiques, soit le traumatisme agit comme un facteur déclenchant d'une structure névrotique déjà présente, soit on assiste à une fixation au traumatisme (les symptômes peuvent être compris comme un moyen de lier le trauma, de l'intégrer dans la psyché à travers les cauchemars répétitifs…).

Diagnostic

L'état de stress post-traumatique survient à distance de l'épisode traumatique, après une phase de latence sans symptômes. On observe alors des cauchemars répétitifs, des reviviscences de l'épisode traumatique sous forme d'images de la scène, des flash-backs, etc.

Évolution

L'évolution spontanée de l'état de stress post-traumatique est chronique. Les principaux risques sont la survenue d'une dépression et l'alcoolisation.

Traitement – Comprendre les prescriptions

• Mesures générales La prévention des états de stress post-traumatique repose sur le débriefing : écoute et soutien après le traumatisme.

• Médicaments Les antidépresseurs ont montré leur efficacité (voir fiche 20).

  • Psychothérapies cognitivo-comportementales Elles reposent sur les techniques d'exposition, par exemple se rendre sur le lieu du trauma, et de relaxation afin de permettre l'accès aux souvenirs traumatiques.

  • Psychothérapies psychanalytiques Elles cherchent à faire revivre au patient le traumatisme afin de pouvoir l'aborder différemment, c'est l'abréaction  : «décharge émotionnelle par laquelle un sujet se libère de l'affect attaché au souvenir d'un événement traumatique lui permettant de ne pas rester pathogène² ».²J. Laplanche et J.-B. Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse. Paris, PUF, 1967.

• Psychothérapies 

• Comprendre les règles de prescription Le traitement des états de stress post-traumatique repose sur les psychothérapies et sur la prescription d'antidépresseurs sérotoninergiques, IMAO ou imipraminiques. On pourra prescrire un anxiolytique en cas d'anxiété, un somnifère en cas de troubles du sommeil, etc.

Trouble anxiété de séparation

Peur ou anxiété excessive (au stade de développement atteint) concernant les personnes auxquelles le sujet est attaché.

Mutisme sélectif

Refus de parler dans des situations spécifiques.

Phobie spécifique

Il s'agit d'une crainte excessive d'une situation ou d'un objet (animal…) entraînant le plus souvent l'évitement.

Troubles obsessionnels compulsifs

Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) font partie des troubles anxieux marqués par la présence d'idées, de pensées ou d'impulsions, vécues comme inappropriées et entraînant une anxiété ou une souffrance.

Définition

L'obsession est une idée, une image, un affect qui s'impose de manière désagréable au sujet sans qu'il puisse le contrôler et qu'il considère absurde. On distingue trois types d'obsession :

• les obsessions idéatives, qui concernent des choses abstraites (images, mots…);

• les obsessions phobiques, qui concernent des objets ou des situations (maladie, saleté…), mais dont l'idée seule suffit à déclencher l'angoisse –  contrairement aux phobies +++;

• les phobies d'impulsion, qui sont la peur d'effectuer un acte (se jeter par la fenêtre, faire tomber son bébé…).

La compulsion est un acte que le sujet est obligé de faire afin de soulager son angoisse et qu'il perçoit comme absurde.

Le rituel est une compulsion qui a une valeur magique, conjuratoire, qui est bien construite et répétitive (comme se laver les mains, vérifier d'avoir éteint la lumière…).

Évolution

L'évolution de ces troubles est chronique. Il peut y avoir des périodes de rémission ou d'aggravation, notamment en lien avec des événements de vie (deuil, etc.). Les principaux risques sont le suicide, la dépression, l'abus de substance (alcool, tranquillisants) et le dysfonctionnement social. Les facteurs pronostiques sont la présence d'un trouble de la personnalité associé, la nature des comorbidités et l'intensité et la fréquence des symptômes.

Traitement – Comprendre les prescriptions

Traitement

Mesures générales

La prise en charge des troubles anxieux repose d'une part sur la psychothérapie (d'inspiration psychanalytique, de soutien ou cognitivo-comportementaliste) et d'autre part sur les médicaments anxiolytiques et antidépresseurs.

Médicaments

Les deux principaux traitements sont les anxiolytiques et les antidépresseurs. Voir fiches 21-23.

Médicaments anxiolytiques

Ils sont utilisés en phase aiguë, en 2 à 4 prises par jour (parfois plus) afin de calmer les symptômes de l'anxiété. Ils sont efficaces très rapidement.

Benzodiazépines

Elles agissent en facilitant la transmission GABAergique et ont des effets anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques comme le Xanax [alprazolam] le Lexomil [bromazépam] ou le Valium [diazépam].

Il existe un risque de dépendance en cas d'utilisation prolongée  : leur effet diminue dans le temps (tolérance) d'où nécessité d'en consommer plus pour avoir le même effet et, en cas d'arrêt brutal, on peut observer un syndrome de sevrage (rebond de l'anxiété, insomnie, irritabilité, maux de tête, voire confusion chez les personnes âgées). C'est pour cela que l'on limitera leur prescription dans le temps (légalement elle est limitée à 12 semaines) et que l'on cherchera la dose minimale efficace.

Neuroleptiques

On peut également utiliser des neuroleptiques, ils agissent en bloquant des récepteurs de la dopamine et de la noradrénaline dans le cerveau. On privilégiera ceux qui ont des effets plus sédatifs comme le Tercian [cyamémazine], le Nozinan [lévomépromazine]. Ils ont de nombreux effets secondaires.

Antidépresseurs

Ils sont indiqués dans les troubles anxieux. Ils doivent être prescrits pour une durée d'au moins 6  mois. Le traitement ne sera arrêté que progressivement et après que le patient n'a plus fait d'attaque de panique et a repris ses activités normalement. Les antidépresseurs qui ont l'AMM (autorisation de mise sur le marché) sont les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Deroxat [paroxétine], Zoloft [sertraline], Seropram [citalopram], Floxyfral [fluvoxamine], Prozac [fluoxétine] et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (l'Effexor [venlafaxine]).

Psychothérapies

Psychothérapies cognitivo-comportementales

Le but de ces psychothérapies est de changer le comportement «pathologique» du patient en se basant d'une part sur la relaxation et l'exposition progressive aux situations angoissantes, et d'autre part sur la modification des schémas de pensée émis lors de ces mêmes situations.

Psychothérapie analytique

La prise en charge repose sur l'analyse du passé du patient et sur la signification symbolique de ses symptômes.

Comprendre les règles de prescription

La prise en charge de troubles anxieux ne nécessite pas d'hospitalisation le plus souvent.

Le traitement en phase aiguë repose sur les anxiolytiques (benzodiazépines, apparentés, neuroleptiques) dont on choisira le mode d'administration selon l'état du patient.

Le traitement de fond, préventif, a pour but de diminuer la fréquence des crises d'angoisse aiguë ou d'attaque de panique. Il repose sur les antidépresseurs et sur la psychothérapie (voir rubrique «Psychothérapies»).

Prise en charge d'une crise d'angoisse aiguë ou attaque de panique

Rassurer le patient, l'isoler dans une pièce, avoir des gestes contenants et apaisants.Mesurer les constantes (tension artérielle, fréquence cardiaque, température).Préparer et administrer sur prescription médicale un anxiolytique (benzodiazépines sous la langue afin d'en accélérer l'effet ou neuroleptiques par voie orale ou intramusculaire).Rechercher des antécédents similaires, la prise de drogues, café, médicaments…

Conduite à tenir IDE

Prise en charge infirmière d'un trouble anxieux

ACCUEIL DU PATIENTIl est important de rassurer le patient sans minimiser ses sensations.L'objet de son angoisse nous semble parfois ridicule mais le ressenti du patient est intense est réel.Prise de constantesLa prise des constantes permet d'avoir des chiffres de référence mais aussi d'une prise de contact bienveillant et rassurant pour le patient.Recherche des signes de gravitéIl faut surveiller les signes d'angoisse et leur évolution, faire décrire les sensations par le patient : fréquence respiratoire élevée, sudation excessive, sensation de difficulté à respirer, sensation d'oppression de la poitrine…

En cas de signe de gravité

Il faut isoler le patient dans un endroit calme afin d'éviter les stimulations extérieures. Essayer de repérer avec le patient un éventuel objet déclenchant l'angoisse. Administrer un traitement si besoin sur prescription médicale.

Auteur

Isabelle Lim-Sabbah Praticien hospitalier, Hôpital Sainte-Anne, Paris

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