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Ne pas confondre appendicite avec appendagite

11 avril 2019

Par Anne-Claire Nonnotte

Ne pas confondre appendicite avec appendagite

S. Ksiyer^a, C. Guillaud-Vallee^b, A. Louarn^a, C. Ilardo^a, E. Marsaudon^c,∗

^a Service de médecine polyvalente, centre hospitalier de Ploermel, 7, rue du roi Arthur, 56800 Ploermel, France ^b Service des urgences, centre hospitalier de Ploermel, 7, rue du roi Arthur, 56800 Ploermel, France ^c Service de médecine interne, hôpital privé Océane, 11, rue Dr Joseph-Audic, 56000 Vannes, France

Résumé

Inflammation des franges graisseuses pédiculées de la séreuse colique, l’appendagite épiploïque peut parfois être confondue avec une appendicite ou une diverticulite et de ce fait prise en charge par une antibiothérapie et/ou une coelioscopie. Nous rapportons le cas d’un sujet diabétique insulinorequérant et séropositif au HIV adressé pour des douleurs abdominales associées à un ventre pseudochirurgical qui n’a pu être traité que par des anti-inflammatoires non stéroïdiens après correction diagnostique. Très souvent confrontés aux douleurs abdominales aigues, les médecins urgentistes doivent garder en mémoire l’hypothèse clinique d’une appendagite dont les thérapeutiques et la surveillance d’aval sont spécifiques.

Summary

Small fat fringes inflammation on the serous colic, the epiploic appendagitis can be sometimes confused with appendicitis or diverticulitis and thereby managed by antibiotic therapy and/or laparoscopic approach. We report a HIV-positive diabetic subject addressed to the emergency department for a pseudo-surgical belly. After diagnostic correction he simply could be treated with oral anti-inflammatory medication. Often faced to acute abdominal pains the emergency physicians must keep in mind the diagnoses which require specific therapeutic and appropriate monitoring.© 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

L’appendagite épiploïque est une inflammation aiguë de la frange graisseuse de l’épiploon colique dont la fréquence est estimée à environ 1,3 % des douleurs abdominales aiguës. S’exprimant aussi bien sur le flanc droit que sur le gauche, elle fait cliniquement évoquer une possible appendicite aiguë, une diverticulite, un infarctus du grandépiploon ou une panniculite mésentérique. Certains auteurs considèrent d’ailleurs que 7 % des patients soupçonnés de souffrir d’une diverticulite et 1 % de ceux suspectsd’appendicite aiguë, présentent en réalité une appendagite [1]. Le diagnostic est essentiellement porté par l’imagerie scannographique qui permet d’éviter une antibiothérapie ou une chirurgie, inutiles dans cette circonstance clinique [2].

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Un homme de 53 ans est hospitalisé pour une douleur abdominale évoluant depuis 5 jours dans un contexte d’altérationde l’état général. Il s’agit d’un hypertendu, diabétiquede type 2 insulinorequérant et séropositif au HIV souspentathérapie. Il a par ailleurs dans ses antécédents une intervention pour une hernie ombilicale et pour une hernieinguinale gauche. L’examen clinique de ce patient apyrétique retrouve un abdomen tympanique douloureux encadre avec une légère défense gauche. La douleur abdomi-nopelvienne en barre est chiffrée à 7/10 sur une échellevisuelle analogique et génère des nausées sans vomisse-ment. Il n’a ni gaz, ni matière depuis 24 heures. La biologieretrouve 11 200 leucocytes/mm³ (64 % de polynucléairesneutrophiles), un taux de CD4 à 791/mm³ et une charge virale HIV à 35 copies/mL. La glycémie est à 1,1 g/L, le pH à 7,4, la clairance de la créatinine à 66 ml/min, la CRP à 9 mg/L et la lipase à 55 U/L. Dans les urines, aucune trace d’hématie, de leucocyte, de cristaux ou de nitrite.L’échographie abdominale élimine une colique néphrétique tandis que le scanner abdominal découvre une formation graisseuse inflammatoire, annulaire de 37 mm de grand axe au niveau de la fosse iliaque gauche sans image abcédée,évoquant une appendagite (Fig. 1). Le patient bénéficie d’un traitement par anti-inflammatoire stéroïdien et antalgique de niveau 1 qui le soulagent en 3 jours. Lorsqu’il est revu 10 jours plus tard il est indolore et présente une normalisation leucocytaire.

Discussion

Décrite pour la première fois en 1956 par Malcolm Dockerty [3], l’appendagite épiploïque est une inflammation de la for-mation graisseuse épiploïque sous-péritonéale recouvrantle colon. Ces franges graisseuses pédiculées à partir de laséreuse colique, forment de petits appendices de 0,5 à 5 cm de long, distribués sur tout le cadre colique mais préfé-rentiellement retrouvés sur la charnière rectosigmoïdienne(57 %) et la région iléo-caecale (26 %). On peut ainsi en dénombrer jusqu’à une centaine. Leur présence est plus raresur le côlon ascendant (9 %), le côlon transverse (6 %) et le côlon descendant (2 %) et elles sont absentes du rectum [4].Réparties le long des bandelettes longitudinales coliques,ces franges graisseuses ont un rôle bactériostatique et anti-inflammatoire local et pourraient probablement servir de réservoirs sanguins lors du péristaltisme colique [5]. Historiquement les chirurgiens en faisaient le diagnosticen peropératoire lors d’une intervention pour suspicion d’appendicite aigue ou de perforation diverticulaire.L’avènement du scanner a depuis permis d’individualiser l’appendagite épiploïque grâce à une codification précisede l’imagerie qui doit retrouver une masse ovalaire de densité graisseuse ou de densité augmentée par rapport à la graisse normale (environ -80 U Hounsfield), un remaniement inflammatoire en anneau à sa périphérie et se situer entrela paroi abdominale et le côlon. Parfois, un point hyper-dense à l’intérieur de cette masse représente un vaisseau thrombosé du pédicule épiploïque, ces appendices ayant une vascularisation fragile qui les prédispose à l’ischémie [6]. L’échographie entre des mains expertes permet aussi deposer le diagnostic en identifiant une masse ovoïde hyper-échogène par rapport à la graisse saine adjacente, non dépressible, douloureuse sous la sonde et entourée d’un halopériphérique hypo-échogène. Deux circonstances physiopathologies ont été distinguées pour expliquer l’apparition de ce processus douloureux. Le plus fréquemment, il s’agit d’une thrombose veineuse épiploïque ou d’une torsion spontanée du pédicule graisseux,notamment lorsque la franche graisseuse est longue (certaines ayant été mesurée à plus de 15 cm). L’appendagite aigue est alors dite primitive. Parfois l’inflammation épiploïque est induite par une diverticulite adjacente faisant désigner l’appendagite comme secondaire [7]. Après cette phase aigue, les remaniements inflammatoires peuvent secondairement calcifier ces appendices qui parfois sedétachent de la séreuse colique pour se présenter comme de petites calcifications mobiles intrapéritonéaux. L’appendagite peut survenir à tout âge y compris chez l’enfant. On la diagnostique toutefois préférentiellement chez l’homme entre 40 et 50 ans, plutôt obèse. La douleur abdominale est constante, d’apparition brutale et très localisée. La défense abdominale est rare tandis que le transit reste souvent conservé, accompagné de quelques nausées chez un patient subfébrile. La biologie ne retrouve qu’une hyperleucocytose avec une CRP normale ou légèrement augmentée. Le traitement est habituellement conservateurassociant antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens qui permettent une amélioration de la symptomatologie enune semaine environ [8]. Ces patients nécessitent toutefois une surveillance clinico-biologique, pour s’assurer del’absence de complication locale notamment d’abcédation. En cas de récidive, l’approche chirurgicale est alorsconseillée [9].

Conclusion

Compte tenu de la fréquence des consultations pour douleurs abdominales aux urgences hospitalières et au regard de la prévalence de l’appendagite épiploïque, il semble important d’en repérer les bases symptomatologiques etles moyens diagnostics. Bien que pouvant survenir à tout âge, cette inflammation est à évoquer essentiellement chez l’homme de 40 ans obèse, présentant une douleur abdominale très localisée sans répercussion majeure sur le transit et accompagnée d’une biologie inflammatoire très modérée voire inexistante. L’échographie abdominale peut permettre son identification mais elle est parfois prise en défaut. Le diagnostic repose alors sur les images scanno-graphiques qui permettent la mise en oeuvre du traitement anti-inflammatoire et antalgique.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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