Nutrition et cancer du sein

Nutrition et cancer du sein

Carole Kalogéropoulos , Valérie Royer-Garabige

La prise en charge en cancérologie ne vise plus seulement à traiter la maladie mais également à généraliser une démarche d’éducation après un diagnostic de cancer. Celle-ci s’intéresse à la prévention notamment avec la promotion de comportements nutritionnels adaptés et la réduction des facteurs de risques (alcool , tabac). Les patientes confrontées au diagnostic de cancer du sein localisé souhaitent prendre une part active dans le processus de guérison et sont enclines à adopter des comportements plus sains [1, 2] . Le rôle des personnels soignants et des rééducateurs qui les entourent (et plus particulièrement celui des diététiciens nutritionnistes) est de les conseiller et de les orienter au travers des recommandations de la Société française de nutrition clinique et métabolique (SFNCM) [3] éditées en 2012, du World Cancer Research Fund (WCRF) éditées en 2018 [4] ainsi que celles du réseau Nacre [5] . Ces conseils permettent également d’éviter les dérives à l’origine de comportements à risques (jeûne, régime cétogène…). Le surpoids, l’alimentation déséquilibrée, la sédentarité et la consommation d’alcool ont été identifiés comme des facteurs de risque de survenue de cancer du sein , mais aussi de récidive ou de survenue de second cancer [6] . Ces recommandations auront pour vocation la prévention à la fois primaire (avant l’apparition de la maladie), secondaire (pendant la maladie) ou encore tertiaire (après guérison ou en période de rémission).

Surpoids et obésité

L’excès de poids est un facteur de risque important pour de nombreux cancers, en particulier le cancer du sein. Surpoids et obésité au diagnostic ont ainsi été associés à un risque accru d’envahissement ganglionnaire, de récidive, de cancer du sein controlatéral, de comorbidités, de mortalité globale ou spécifique et à des effets indésirables des traitements comme le lymphœdème [7] . L’Organisation mondiale de la santé et la HAS définissent le surpoids et l’obésité selon l’indice de masse corporelle (IMC = P/T 2 ) ( tableau 7.7 ).

Lien entre excès de masse grasse corporelle et cancer du sein

Bien que de nombreuses études épidémiologiques aient démontré que la surcharge pondérale est un facteur de risque majeur de cancer du sein [8] , la relation biologique entre l’obésité et l’oncogenèse mammaire est encore à l’étude en raison de la complexité des mécanismes conduisant à ces situations. L’obésité est caractérisée par une augmentation de la masse grasse qui entraîne des conséquences néfastes pour la santé. Cet excès de masse grasse corporelle a été associé à des taux accrus de cytokines inflammatoires qui favorisent des voies prolifératives [9] . Un autre effet indésirable de l’obésité est l’augmentation de la synthèse d’œstrogènes à partir d’androgènes par une aromatisation accrue de l’androstènedione dans le tissu adipeux périphérique chez les femmes ménopausées [10] . Par ailleurs la leptine , synthétisée par les adipocytes, est élevée chez les sujets en situation d’obésité. Cette augmentation est associée à la carcinogenèse mammaire [11] . De même l’augmentation de l’adiposité augmente également les niveaux circulants d’insuline et du facteur de croissance 1 analogue à l’insuline (IGF-1), ce qui peut également favoriser la prolifération cellulaire [12].

Hypothèses quant à la prise de poids après diagnostic du cancer du sein

Vance et al., dans leur méta-analyse en 2011, ont noté que 50 % à 96 % des femmes, après traitement d’un cancer du sein, ont déclaré un gain de poids de 2,5 à 6,2 kg [13] . Un gain de poids cliniquement significatif a été défi ni comme un gain supérieur à 5 % en un an par rapport au poids au diagnostic [14] . La plupart des femmes semblent être mal informées de cette éventuelle prise de poids, comme le montre une étude rapportant que seul 27 % des femmes débutant les traitements pour un cancer de sein semblaient préoccupées par la prise de poids associée au traitement [15] .

Le traitement par chimiothérapie

L’étude Women’s Healthy Eating and Living (WHEL) a révélé que les femmes traitées par chimiothérapie étaient 65 % plus susceptibles de prendre du poids que celles qui ne recevaient pas de chimiothérapie [14, 16] . La chimiothérapie adjuvante est à l’origine d’une diminution de la dépense énergétique de repos [17] . Les changements hormonaux de la ménopause (chimio-induite ou non) [18] sont susceptibles d’influencer le métabolisme et entraîner ainsi une prise de poids.

La diminution de l’activité physique

Des études ont également observé une baisse du niveau d’activité physique après le diagnostic de cancer du sein en lien avec l’arrêt de l’activité professionnelle et donc un mode de vie plus sédentaire [17] .

Les traitements anti-hormonaux (TAH)

Une question fréquemment posée dans la pratique clinique est de savoir si les TAH entraînent un gain de poids. Comme précisé au-dessus, la prise de poids est multifactorielle au cours du traitement du cancer du sein (chimiothérapie, état ménopausique, baisse de l’activité physique…) et ne peut être imputée qu’à la seule prise du TAH. La plupart des études ne font état d’aucune différence significative de poids ou de variation de poids entre le TAH et le placebo ou entre le tamoxifène et les anti-aromatases. Les efforts de gestion du poids devraient être axés sur les changements du mode de vie plutôt que sur l’arrêt du traitement [19] .

Risques associés à la prise de poids pendant le traitement du cancer du sein

L’obésité peut également influer sur la qualité de vie des patientes en interagissant avec certains effets secondaires des traitements, tels que la neuropathie, la cardiotoxicité, la fatigue chronique et le lymphœdème. Les recommandations pour les femmes en surveillance d’un cancer du sein en situation de surcharge pondérale sont de tendre vers un poids santé et pour celles dont l’IMC est normal de maintenir un poids stable [20–23] .

La perte de poids chez les patientes en surveillance post-cancer du sein est possible

Des études ont démontré qu’une perte de poids modeste est possible et améliore les résultats de survie chez les femmes atteintes d’un cancer du sein localisé [24, 25] Les recommandations suggèrent que ces patientes devraient recevoir des conseils nutritionnels dès le diagnostic, dans l’objectif de permettre d’éviter une prise de poids associée au traitement [26].

Alimentation au quotidien en prévention primaire et tertiaire

Il est conseillé de suivre les recommandations de prévention nutritionnelle des cancers (recommandations de Santé Publique France 2019, tableau 7.8 ).

Conduites à risque

Jeûne thérapeutique et régimes restrictifs(cétogène, pauvre en glucides) [27]

Les essais cliniques sur ces pratiques sont peu nombreux et de faible qualité. Le plus souvent, ils incluent moins de 20 patients et ne sont ni contrôlés ni randomisés. Aucun effet bénéfique n’a été démontré que ce soit sur la maladie, son évolution ou sur les effets du traitement. Plusieurs études mentionnent une perte de poids et de masse musculaire ; d’autres ont rapporté des effets délétères comme une diminution de l’efficacité des traitements anticancéreux ainsi qu’un risque d’aggravation de la dénutrition. Sans niveau de preuve évidente, ils ne sont donc pas conseillés actuellement.

Recommandations destinées aux patientes

• En l’état actuel des connaissances scientifiques, il est recommandé de ne pas pratiquer le jeûne ou un régime restrictif au cours de la prise en charge d’un cancer.

• Si, malgré cette recommandation, vous souhaitez pratiquer le jeûne ou un régime restrictif, informez votre médecin traitant et votre oncologue référent de votre projet afin de mettre en place une évaluation et une surveillance diététique et nutritionnelle.

Rôle de la consommation de sucre

Il est vrai que les tumeurs utilisent le glucose (« sucre ») comme source d’énergie : les cellules qui les constituent se divisent de manière rapide et incontrôlée, elles ont donc besoin de beaucoup de carburant. Mais c’est aussi le cas des cellules neuronales, des cellules musculaires, du cœur… Toutes nos cellules utilisent le glucose comme carburant, y compris les cellules cancéreuses mais cela ne signifie pas qu’il existe un lien direct entre sa consommation et la croissance des cellules cancéreuses. En effet, les cellules cancéreuses s’adaptent et en cas de restriction glucidique, volontaire ou non, elles sont capables d’utiliser d’autres substrats énergétiques comme les acides gras ou les protéines. De nombreux aliments contiennent des sucres naturels, y compris le pain complet, les pâtes, les légumes, les produits laitiers, etc., et ils contiennent également beaucoup de nutriments et autres substances nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme. Les supprimer peut créer des carences et conduire à un risque de dénutrition. Le vrai problème est la consommation excessive de sucres ajoutés (dans les plats industriels, les céréales de petit déjeuner, etc.) qui peut entraîner une prise de poids. L’excès de masse grasse corporelle peut créer un environnement favorable à la prolifération des cellules cancéreuses [4].

Interactions entre l’alimentation et les médicaments

• Le jus de pamplemousse : à éviter au cours des chimiothérapies car il contient des substances qui ont la capacité d’inhiber le cytochrome P3A4 (CYP3A4). Il en résulte une augmentation de la toxicité de certaines chimiothérapies (type : Taxol®, Taxotère®, Holoxan®, Navelbine®, Tarceva®, Iressa®, etc.) et un risque de surdosage [28].

• Le millepertuis : il est à l’inverse un inducteur du CYP3A4 et diminue l’efficacité du traitement.

• Le thé vert : actuellement, on ne connaît pas de bénéfice associé à la consommation de thé vert pendant les traitements du cancer. À l’inverse, on sait que le thé vert peut augmenter la toxicité de traitements de chimiothérapie et réduire l’efficacité de la chimiothérapie ou de la radiothérapie [29]. Il est donc plus prudent d’éviter de consommer du thé vert le jour du traitement, ainsi que les deux jours qui le précèdent et le suivent.

• Compléments alimentaires et aliments « anti-cancer » : la consommation de compléments alimentaires ou d’aliments « miracles » (curcuma, spiruline…) n’est pas recommandée. Il n’a pas été démontré d’effets bénéfi ques pendant la maladie et certains compléments peuvent réduire l’efficacité de traitements anticancéreux. Les allégations anti-cancer pour certains compléments alimentaires proviennent d’études réalisées uniquement sur des cellules et des animaux et n’ont jamais confirmé leur bénéfice anticancer sur l’Homme.

L’AFSOS a réédité en 2019 un livret reprenant tous les risques d’interactions entre la phytothérapie et les traitements anticancéreux pouvant répondre aux questions des patientes³ .

³ . www.afsos.org  : question phytothérapie Volume 2.

Soja et phytoestrogènes

La fraction protéique du soja contient des phytoestrogènes (isoflavones) présent en quantité abondante dans le soja et les aliments dérivés. Il peut s’inscrire dans une alimentation équilibrée et diversifiée mais un apport élevé en phytoestrogènes (supérieur à 1 mg/kg par jour) à partir d’aliments à base de soja ou de compléments alimentaires n’est pas recommandé [30, 31]. Pour les personnes ayant l’habitude d’en consommer ou souhaitant en consommer, l’équivalent d’une quantité modérée correspond à 1 à 2 portions par jour d’aliment à base de soja comme le tofu, le lait de soja, les fèves d’edamame et les graines de soja… — une portion apporte environ 7 g de protéines et 25 mg de phytoestrogènes. La lécithine de soja, l’huile de soja ou la sauce soja peuvent être consommées librement. Par ailleurs, les haricots mungo (pousses de soja) ne contiennent pas de phytoestrogènes [32].

Bénéfices de l’activité physique adaptée

Au regard de ses nombreux bienfaits sur la santé, l’activité physique est reconnue comme une thérapeutique non médicamenteuse devant être intégrée aux soins oncologiques de support proposés aux patients tout au long de leur parcours de soins. En prévention, la pratique de l’activité physique diminue le risque de cancer. Au cours des traitements, elle permet une amélioration de la tolérance des traitements et de la qualité de vie des patientes (amélioration de l’image corporelle , diminution de la fatigue perçue, des sensations douloureuses). En complément de la prise en charge nutritionnelle, l’activité physique adaptée (APA) joue un rôle dans le traitement de la sarcopénie mais aussi dans l’aide à la perte de poids chez les patientes en situation d’obésité ou en surpoids. Plusieurs études cliniques ont étudié différents types de programmes de perte de poids chez les patientes avec un cancer du sein. La méthode la plus efficace sur la perte de poids (mais sans impact sur la qualité de vie [33]) est celle des programmes qui ont abordé une combinaison d’un suivi diététique reposant sur une alimentation hypocalorique équilibrée avec une activité physique modérée à intense régulière et une interaction motivationnelle visant une modification du comportement [34]. Les recommandations en activité physique [35] visent comme objectif au quotidien d’être plus actif et moins sédentaire, afin de tendre vers les recommandations résumées dans la figure 7.5 .

Pour rappel, les trois catégories d’intensité d’AP sont :

• l’intensité faible (3 MET) : marche à un rythme lent sans essoufflement ;

• l’intensité modérée (3–6 MET) : marche rapide, essoufflement modéré ;

• l’intensité élevée ( > 6 MET) : essoufflement qui empêche la conversation (course).

Tout au long de l’accompagnement du patient, le masseur kinésithérapeute joue un rôle primordial notamment dans la promotion de l’activité physique. Certaines activités peuvent être mises en synergie avec celle des enseignants en APA.

Patientes à risque de dénutrition : évolution métastatique du cancer

Soixante-treize pourcent des patients atteints d’un cancer localement avancé ou métastatique perdent du poids de manière involontaire [36]. Ce phénomène est particulièrement fréquent pour les cancers digestifs et cancer du poumon [37, 38]. Les patientes atteintes d’un cancer du sein sont moins touchées mais ne sont pas épargnées, avec une prévalence de 24 % de perte de poids > 5 % en moins de six mois [38]. Cette perte de poids représente un facteur de mauvais pronostic avec une diminution de la survie [36] et de la qualité de vie. La dénutrition se caractérise par une perte de poids, en particulier une perte de masse musculaire, associée à une perte de fonction musculaire. Son origine est le plus souvent la combinaison d’un défaut d’apports alimentaires en lien avec les effets secondaires des traitements (nausées, troubles digestifs) et un syndrome inflammatoire qui favorise le catabolisme, en particulier la dégradation des protéines dans le muscle squelettique [39, 40]. Les nouveaux critères diagnostiques de la dénutrition recommandés par la HAS depuis novembre 2019 [41] intègrent les mécanismes physiopathologiques qui conduisent à la dénutrition et ses conséquences en termes de composition corporelle, de fonctionnalité et d’autonomie.

Le classement de la dénutrition en modérée ou sévère se fait par la mesure de l’albuminémie par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie :

• Si Albuminémie > 30 g/l et < 35 g/l : dénutrition modérée ;

• Si Albuminémie ≤ 30 g/l : dénutrition sévère.

Le risque de dénutrition doit être évalué le plus précocement possible et sa prise en charge nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire en nutrition (nutrition orale enrichie, prescription de compléments nutritionnels oraux et / ou nutrition artificielle) et rééducation fonctionnelle.

Importance de l’approche motivationnelle

La méthode de prise en charge classique de consultation de diététique dans l’objectif d’une réduction pondérale a montré ses limites. Cette approche semble inefficace et surtout fait perdre aux patients l’objectif principal qui est le changement de comportement et non la perte de poids. L’interaction motivationnelle visant à encourager des changements positifs dans les comportements de santé peut aider les individus à améliorer l’adhésion au changement de comportement au niveau de l’hygiène de vie globale [42]. Dans cet objectif, à l’Institut Curie, nous proposons un parcours de soins pour les patients en situation de surcharge pondérale intégrant un programme d’APA et des ateliers nutritionnels en éducation thérapeutique du patient (ETP). Il est proposé aux patientes ayant un cancer du sein localisé, qu’elles soient sous TAH ou non. Le bilan nous a permis de montrer pour 323 patientes ayant intégré le programme sur une durée de trois mois que la variation de poids est identique dans les deux groupes (avec ou sans TAH) ( figure 7.6 ). L’APA associée à l’éducation nutritionnelle permet pour environ 50 % des patientes ayant pris plus d’1 kg d’augmenter leur masse maigre. Par ailleurs, pour 70 % des patientes, une stabilisation voire une perte de poids est possible même sous TAH. Ce résultat à court terme permet aux patientes de relativiser les idées reçues, de se réconcilier avec l’équilibre alimentaire et d’améliorer leur estime de soi , autant de facteurs favorisant un impact positif au changement d’hygiène de vie, contribuant ainsi à une meilleure observance de la prise du TAH [43] . De nombreux établissements de soins ainsi que des réseaux de soins et des associations proposent ce type de pratique pour une meilleure adhésion des patientes.

En complément de ses pratiques collectives et pour un suivi sur le long terme, le lien entre ville et hôpital est primordial, à l’exemple du réseau ONCODIET initié par les centres de lutte contre le cancer. Il s’agit d’un réseau national qui fait le lien entre les diététiciennes des CLCC et les diététicien(ne)s libéral(e)s formé(e)s aux recommandations des sociétés savantes de nutrition cancer, assurant un échange de bonnes pratiques ainsi qu’un tarif préférentiel aux patientes traitées. De la même manière, la Ligue contre le cancer et d’autres réseaux peuvent assurer des consultations en nutrition.

Conclusion

La prise en charge des patientes traitées ou en cours de traitement pour un cancer du sein est pluridisciplinaire et s’inscrit dans une prise en charge globale. Ainsi, si une patiente vous fait part de choix alimentaires qui ne correspondent pas aux recommandations ci-dessus, il convient de l’orienter vers un professionnel expert qui pourra mettre en place une évaluation et une surveillance diététique adaptée.

Sitographie

Comment aider les patientes à trouver les bonnes informations Quelques sites web sur internet donnent accès à une information validée de qualité sur le cancer et les soins de support : Cancer Environnement : www.cancer-environnement.fr . Le cancer.fr : www.lecancer.fr . AFSOS : Association francophone de soins oncologiques de support. www. afsos.org/les-soins-de-support/decouvrir-tous-les-soins-de-support . NACRe : Réseau national alimentation cancer recherche. www6.inra.fr/ nacre/Le-reseau-NACRe/Outils-tous-publics . LCC : Ligue contre le cancer. www.ligue-cancer.net . INCa : www.e-cancer.net . www.nutritionclinique.fr . www.mangerbouger.fr . www.lavieautour.fr . w.vite-fait-bienfaits.fr.

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Les auteurs

Kalogéropoulos Carole, diététicienne nutritionniste et praticien en éducation thérapeutique du patient, Institut Curie, ParisRoyer-Garabige Valérie, diététicienne nutritionniste, responsable des unités de diététique et de rééducation fonctionnelle, Institut Curie, Paris

Références

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