Obésité morbide : grossesse et accouchement

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Obésité morbide : grossesse et accouchement

Le taux de femmes enceintes obèses en France est estimé à environ 17 % et est en constante augmentation. Chez ces parturientes, on observe un taux plus élevé de complications obstétricales et anesthésiques. La mise en place précoce d’une analgésie péridurale pour le travail est recommandée afin de limiter la morbimortalité associée à l’anesthésie générale chez ces patientes.

Définition

Tenir compte de l’indice de masse corporelle (IMC)en début de grossesse (tableau 11.1) :

Risques (figure 11.1)

• Comorbidités maternelles liées à l’obésité : – cardiovasculaires : HTA, dyslipidémie, coronaropathie, insuffisance cardiaque, insuffisance veineuse ; – respiratoires : syndrome des apnées du sommeil obstructives, asthme ; – digestives : diabète type 2.

• Comorbidités maternelles liées à la grossesse : – dysgravidie, prééclampsie ; – diabète gestationnel, diabète gestationnel insulinorequérant ; – déclenchement du travail obstétrical ; – césarienne.

• Risques fœtaux et néonataux (d’autant plus fréquent que l’IMC est élevé) : – macrosomie ; – prématurité ; – extraction instrumentale, dystocie des épaules ; – naissance par césarienne ; – Apgar inférieur à 7 à 5 min, détresse fœtale, décès néonatal précoce, décès périnatal.

• Risques anesthésiques : difficultés d’abord veineux, difficultés techniques à l’ALR, échecs d’ALR, posologies modifiées des produits d’anesthésie, risque d’IOT difficile et de régurgitation augmenté, difficultés de ventilation.

• Risques obstétricaux : taux de déclenchement supérieur, échecs de déclenchement, césarienne, difficultés techniques à la réalisation de la césarienne, complications infectieuses et hématomes sur cicatrice de césarienne.

Prise en charge

• La structure d’accouchement doit être adaptée à la prise en charge de la parturiente obèse, notamment en ce qui concerne de matériel.

• Le transfert en maternité de niveau III est justifié en cas d’absence d’équipement adapté mais également en cas de morbidité maternelle associée.

• Dans tous les cas, la consultation d’anesthésie devra être précoce afin de faire le bilan d’éventuelles comorbidités chez la patiente.

• Chaque structure d’accouchement doit dresser la liste de l’ensemble du matériel adapté à la prise en charge de la parturiente obèse ( tableau 11.2 ). Doivent être disponibles avec le poids maximum recevable : – salle d’accouchement : table et brassard de tension artérielle ; – bloc opératoire : table d’opération d’accouchement ; – anesthésie : aiguilles pour ALR, matériel d’intubation difficile, échographe pour pose d’une voie veineuse centrale et d’anesthésie péridurale ; – lits d’hospitalisation.

• Le risque de césarienne est augmenté, mais l’obésité n’est pas une indication de celle-ci.

• Les indications actuelles de transfert des parturientes obèses morbides sont : – l’absence de matériel adapté ; – une ou plusieurs comorbidités associées ; – des anomalies ou pathologies fœtales ; – un IMC supérieur à 50 kg/m 2.

• Consultation d’anesthésie de la parturiente obèse : elle doit être la plus précoce possible, avoir lieu ou être renouvelée dans la maternité receveuse. – Elle recherche et fait le bilan des comorbidités éventuelles : – cardiovasculaires ; – respiratoires avec le syndrome des apnées obstructives du sommeil majoré par la grossesse ; – digestives.

• – Elle évalue : – les critères d’intubation (qui sont dans tous les cas à réévaluer à l’admission) : score de Mallampati, circonférence du cou, échographie cervicale ; – les repères d’ALR

Accès veineux

• L’accès veineux périphérique est plus difficile chez la parturiente obèse. L’accès veineux central présente un taux de complications de 25 % en majorité infectieuses. La voie intraosseuse de bon débit humérale ou sternale est contre-indiquée chez l’obèse. La mise en place d’un désilet fémoral peut être une voie de sauvetage.

• L’analgésie péridurale obstétricale : elle est une indication médicale chez la parturiente obèse morbide afi n de limiter le risque d’anesthésie générale mais également pour les complications obstétricales majorées par l’obésité.

• La ponction péridurale doit utiliser du matériel d’ALR adapté.

• L’échographie rachidienne peut constituer une aide précieuse à sa réalisation.

• La ponction reste plus difficile avec un nombre de ponctions et un taux d’échec augmentés.

• Le cathéter péridural une fois en place doit être tunnélisé.

• La PCA-IV rémifentanil : les travaux ont montré un nombre d’épisodes d’apnées avec désaturation significative et des phénomènes de régurgitations avec inhalations qui contre-indiquent cette technique analgésique chez la parturiente obèse morbide.

• La césarienne : elle est d’autant plus fréquente que la patiente a un IMC élevé. Elle exige : une équipe d’anesthésie avec des seniors expérimentés, une équipe d’obstétrique avec des seniors expérimentés, du matériel d’ALR spécial obèse en salle, un chariot d’IOT difficile en salle.

• La rachianesthésie simple exige des aiguilles longues adaptées et expose au risque d’altération des paramètres ventilatoires.

• La rachianesthésie continue est à réserver aux cas particuliers.

• La rachianesthésie avec péridurale combinée paraît être la technique de choix.

• La péridurale anesthésique est à réserver aux échecs de RPC et aux césariennes en cours de travail.

Anesthésie générale

• Deux médecins anesthésistes doivent être présents dont un à la tête.

• Prophylaxie antiacide, patiente proclive à 30 degrés.

• La préoxygénation peut utiliser l’aide inspiratoire avec PEP.

• L’induction associe thiopental (3 à 4 mg/kg du poids théorique sans dépasser 500 mg) et succinylcholine (1 mg/kg du poids réel) avec manœuvre de Sellick ± manœuvre BURP.

• Si besoin, la ventilation au masque nécessite deux opérateurs et une canule oropharyngée systématique.

• Pour entretenir l’anesthésie, seront utilisés un morphinique et un halogéné à posologies adaptées au poids réel.

• La ventilation pourra associer des manœuvres de recrutement alvéolaires en recourant plutôt à la postextraction fœtale de par leur retentissement hémodynamique maternel éventuel.

• Un monitorage de la curarisation devra être effectué.

• L’antibioprophylaxie sera adaptée à l’IMC.

Post-partum

Une mobilisation précoce est recommandée, de même que le port d’une contention veineuse élastique type bandes de contention. La thromboprophylaxie sera adaptée aux recommandations et pourra avoir son indication même en cas d’accouchement par voie basse si l’IMC est supérieur à 40 ou s’il est supérieur à 30 kg/m 2 avec un facteur de risque associé.