Paludisme - mon stage infirmier

Paludisme (ou Malaria)

Issu du livre "Mon stage infirmier en Maladies infectieuses. Mes notes de stage IFSI"

Généralités

Toute fièvre au retour des tropiques doit faire suspecter un paludisme. Le principal agent en cause est le Plasmodium falciparum , responsable de la plupart des formes graves de paludisme, mais il existe quatre autres espèces responsables de paludisme. Ces cinq espèces diffèrent par des critères biologiques et cliniques, par leur répartition géographique et par leur capacité à développer des résistances aux antipaludiques.  P. falciparum est cependant l'espèce la plus largement répandue à travers le monde, développe des résistances aux antipaludiques et est responsable de la majorité des formes cliniques mortelles. Plus de deux milliards de sujets sont exposés dans le monde. Le parasite est transmis par une piqûre de moustique (l'anophèle), surtout le soir ou la nuit. Il n'existe pas ou très peu d'immunité naturelle, le seul moyen de protection connu est donc de se protéger contre les piqûres de moustique dans les pays où le paludisme est endémique.

Clinique du paludisme

• L'incubation minimale dure sept jours pour P. falciparum , et dix à quinze jours pour les autres espèces.

• Les manifestations cliniques sont une fièvre avec frissons évoluant par accès classiquement périodique de deux à trois jours, un ictère et une splénomégalie.

Clinique du neuropaludisme

Il faut évoquer un neuropaludisme devant un patient revenant des tropiques avec    :

• une température élevée ;

• une agitation, une obnubilation, des hallucinations, un coma, parfois des convulsions ;

• un début des symptômes brutal.

Signes cliniques de gravité

• Défaillance neurologique   : Glasgow < 11, obnubilation, confusion, somnolence.

• Défaillance respiratoire : polypnée, signes radiologiques, pression artérielle de l'oxygène (PaO₂) < 60  mmHg en air ambiant…

• Défaillance hémodynamique        : pression artérielle systolique <   80mmHg, nécessité de support vasopresseur…

• Ictère clinique.

• Hémorragie.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires permettent de poser le diagnostic et de chercher les facteurs de gravité.

• Frottis sanguin et goutte épaisse en urgence : pour le diagnostic d'espèce et la parasitémie (signe de gravité si > 4 %).

• Numération formule sanguine (NFS) : à la recherche d'une hémoglobine <7  g/dL.

• Bilirubinémie totale  : gravité si >  50 μmol/L.

• Créatinémie : signe de gravité si > 265 μmol/L (insuffisance rénale fonctionnelle).

• Glycémie   : gravité si <2,2mmol/L.

• Gaz du sang  : gravité si acidose avec pH < 7,35 ou si bicarbonates < 15    mmol/L.

• Hyperlactatémie   : gravité si > 2 mmol/L.

• Taux de prothrombine/temps de céphaline activée (TP/TCA)   : recherche d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

• Transaminases : recherche d'une cytolyse hépatique.

Principes du traitement

• Hospitalisation en urgence en réanimation en cas de signes de gravité (infection à P.  falciparum et critères sus-cités) car le pronostic vital est en jeu +++.

• Pose d'une voie veineuse périphérique et réhydratation hydroélectrolytique.

• Le traitement dépend de l'espèce, de la gravité et des contre-indications éventuelles aux différents traitements.

• Infection grave à P.  falciparum :        

  • artésunate ;

  • glucose 30 % si hypoglycémie associée ;

  • oxygénothérapie adaptée aux gaz du sang, mais intubation et ventilation assistée si nécessaire ;

  • transfusion si hémoglobine < 7 g/dL ;

  • antipyrétique ;

  • anticonvulsivants si indiqués.

Surveillance

Constantes

Fréquence cardiaque, pression artérielle, température, diurèse.

Clinique

• État neurologique        : conscience, convulsions, tonus.

• Survenue d'un ictère.

• Signes de choc  : hypoperfusion périphérique (marbrures), hypotension artérielle, signes de détresse respiratoire, polypnée…

• Surveillance de la tolérance et de l'efficacité du traitement.

• Attention  : réalisation d'un électrocardiogramme (ECG) avant introduction d'un traitement par quinine (surveillance de l'espace QT).

Biologique

• Frottis sanguin tous les jours pour parasitémie.

• NFS, plaquettes, hémoglobine, hématocrite, haptoglobine.

• Hémostase  : TP, TCA, fibrinogène, ionogrammes sanguin et urinaire, fonction rénale, glycémie, quininémie, bilan hépatique.

• ECG.

Conduite à tenir IDE

Accueil du patient

Recueil des observations participant à la bonne connaissance de la santé du patient (interrogatoire ciblé, prise des constantes hémodynamiques et respiratoires).

Prise de constantes

Fréquence cardiaque (FC), pression artérielle (PA), poids, température, réalisation du bilan avec ECG initial selon prescription médicale écrite.

Tout signe clinique de gravité doit faire informer l'équipe médicale : troubles de la conscience, détresse respiratoire, signes de sepsis…

Mise en route du traitement

Surveillance de la compliance, tolérance et efficacité du traitement médicamenteux.