Pancréatite aiguë

Pancréatite aiguë

Diagnostic, bilan et classification d’Atlanta

Magaly Zappa, service de radiologie, centre hospitalier de Cayenne.

La pancréatite aiguë (PA) implique une inflammation aiguë du pancréas et souvent des tissus adjacents. C’est une pathologie de plus en plus fréquente, avec une incidence de 20 à 80/100 000, qui varie largement suivant les pays et est très consommatrice de ressources de soins de santé. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire. Des experts de différentes spécialités ont ainsi mis au point plusieurs conférences, dites « conférences d’Atlanta », pour faciliter la communication entre gastro-entérologues, anatomopathologistes, réanimateurs, radiologues et chirurgiens. La première a eu lieu en 1992, mais les avancées en matière d’imagerie et de prise en charge ont fait apparaître au fil du temps la nécessité de mises à jour, la dernière toujours en cours ayant eu lieu en 2012. Il est important de s’appuyer sur les données établies lors de ces conférences pour une prise en charge optimale. La terminologie et les abréviations francophones de la conférence d’Atlanta utilisées ici sont celles reconnues par la Société d’imagerie abdominale et digestive (SIAD) [1].

Étiologies

Les principales causes sont la migration d’un calcul biliaire et la consommation chronique d’alcool. Dans les PA compliquées, l’origine alcoolique est plus fréquente alors que dans les PA non compliquées, ce sont la cause biliaire et les autres causes. Celles-ci sont principalement iatrogènes, génétiques, médicamenteuses, métaboliques, tumorales.

Diagnostic

Suivant la conférence d’Atlanta de 2012, le diagnostic de PA repose sur au moins deux des trois critères suivants :

• douleur abdominale évocatrice (épigastrique, avec irradiation dorsale) ;

• taux sérique de lipase et/ou amylase au moins trois fois supérieure à la normale ;

• anomalies caractéristiques en imagerie.

Si les deux premiers critères sont présents, une TDM à l’admission est inutile pour le diagnostic. Elle n’est réalisée que si l’un de ces deux critères est absent, ou si le patient présente une défaillance viscérale [2].

Types

La conférence d’Atlanta divise les PA en deux types morphologiques :

• les pancréatites œdémato-interstitielles (POI), qui concernent environ 85 % des patients, avec un taux de mortalité de 3 % ;

• les pancréatites nécrosantes (PN), qui touchent 15 % des patients, plus sévères, avec des complications cliniques de la nécrose qui sont nombreuses, locales ou systémiques.

Phases

L’évolution des pancréatites aiguës a été dans la nouvelle classification divisée en deux phases [2] :

• une phase précoce, qui correspond environ à la 1^re semaine, caractérisée par des anomalies systémiques liées à l’inflammation, pouvant entraîner des défaillances viscérales (respiratoire, cardiaque, rénale) ; la conférence d’Atlanta recommande de les évaluer par le score de Marshall modifié [3]. Si la défaillance viscérale dure moins de 48  heures, elle est qualifiée de transitoire, sinon de persistante. Durant cette période, il n’y a pas de corrélation entre ces défaillances viscérales et les anomalies morphologiques ;

• une phase tardive, après la 1^re semaine, qui peut durer des semaines voire des mois, caractérisée par la persistance de défaillances viscérales ou la présence de complications locales. L’évaluation à cette phase doit être à la fois clinique et morphologique, et donc nécessite une imagerie pour caractériser les complications locales et aider à la prise en charge.

Remarque

Le début de la pancréatite correspond au début des douleurs et non pas à l’admission, ce qui permet d’évaluer correctement la durée des défaillances viscérales

Sévérité

Trois degrés de sévérité (ou gravité) ont été définis lors de la conférence d’Atlanta 2012 [2] :

• PA peu grave : définie par l’absence de défaillance viscérale et de complication. Elle est classiquement spontanément et rapidement résolutive ; cependant, elle s’aggrave dans 20 % des cas [4] ;

• PA modérément grave  : définie par la présence de défaillances viscérales transitoires (durant moins de 48 heures) et/ou de complications locales ;

• PA grave : définie par la présence de défaillances viscérales persistantes (plus de 48  heures) pouvant concerner un ou plusieurs organes et souvent associées à des complications locales et systémiques. Quinze à 20 % des PA sont graves et la grande majorité sont des pancréatites nécrosantes, bien que 1 à 3 % des POI puissent être graves [5]. La mortalité est d’autant plus importante qu’il s’y associe une infection de nécrose.

Complications locales

La version révisée de la conférence d’Atlanta 2012 a introduit des critères spécifiques pour une description précise des complications locales que sont les collections, permettant une meilleure compréhension des différents intervenants et une prise en charge plus adaptée [6].

Collections pancréatiques et péripancréatiques

La nouvelle classification différencie d’une part les collections aiguës (dans les 4 premières semaines après le début de la PA) des collections tardives (après 4  semaines), et d’autre part les collections compliquant une POI (strictement liquidiennes) des collections compliquant une pancréatite nécrosante (non strictement liquidiennes). On distingue ainsi quatre types de collections [6] :

• la CLAP ou collection liquidienne aiguë péripancréatique (APFC, acute peripancreatic fluid collection, dans la terminologie anglophone) : elle se voit dans les 4 premières semaines chez les patients présentant une POI et est due soit à l’inflammation péripancréatique, soit à la rupture d’un conduit pancréatique secondaire. Elle est anatomiquement proche du pancréas, n’a pas de paroi visible et se résorbe le plus souvent spontanément (fig. 12.1) ;

• le pseudo-kyste : la CLAP peut rarement évoluer en pseudo-kyste après 4  semaines, apparaissant alors sous forme d’une collection homogène péripancréatique bien limitée, avec une paroi fine, régulière et rehaussée (fig. 12.2). Son contenu est strictement liquidien, riche en amylase et lipase en raison de la communication avec le système ductal pancréatique. Le plus souvent, cette communication s’obstrue et le pseudo-kyste disparaît spontanément ;

• la CAN ou collection aiguë nécrotique (ANC, acute necrotic collection, dans la terminologie anglophone) : elle se voit dans les 4  premières semaines chez les patients présentant une PN. C’est une collection à contenu mixte liquidien et non liquidien (hémorragie, graisse et/ou graisse nécrotique, ce qui la différencie d’une CLAP) et qui peut s’étendre à distance du pancréas (fig. 12.3). La distinction entre CLAP et CAN peut être difficile, voire impossible la 1^re semaine car elles semblent toutes deux liquidiennes, mais elle est généralement possible plus tardivement. Toute collection associée à de la nécrose pancréatique doit être considérée comme une CAN dans cette période précoce ;

• la NOP ou nécrose organisée pancréatique (WON, walled-off necrosis, dans la terminologie anglophone)  : la CAN évolue en NOP après 4 semaines en développant une paroi épaisse non épithéliale (fig. 12.4). À noter cependant qu’en pratique, l’organisation de la collection avec apparition d’une paroi apparaît souvent avant 4 semaines. L’évolution est spontanément favorable dans environ 2/3 des cas ; dans les autres cas, une prise en charge par endoscopie, radiologie interventionnelle voire chirurgie est nécessaire [7].

Ces quatre types de collections peuvent se surinfecter, mais c’est principalement le cas de celles contenant de la nécrose. L’infection est rare la 1re semaine et le risque augmente avec l’hospitalisation prolongée. C’est un facteur majeur de mortalité et le diagnostic est donc important pour le traitement et le pronostic, mais n’est pas toujours facile. L’apparition de bulles de gaz dans la collection (en dehors de tout geste interventionnel) est évocatrice d’infection, mais peut être due à une communication avec l’appareil digestif (fig. 12.5). Le diagnostic est fait par une ponction à l’aiguille fine. En raison du risque de surinfection liée au geste, cette ponction ne doit être réalisée que s’il existe une forte suspicion clinique de surinfection. Les faux négatifs de la ponction représentent moins de 10 % des résultats ; en cas de forte suspicion et de ponction négative, elle doit être répétée [8]. Sur le plan pratique, si la suspicion d’infection est forte et que le geste de ponction est difficile, il est souvent décidé bien que ce ne soit pas dans les recommandations, de poser un drain dans le même temps pour éviter de multiplier les abords difficiles.

Complications vasculaires

Elles surviennent dans 25 % des cas de PA [9]. La complication artérielle la plus fréquente est l’apparition d’un faux anévrisme, dû à l’érosion de la paroi artérielle par les enzymes protéolytiques, qui se développe le plus souvent aux dépens des artères splénique, gastroduodénale ou pancréatico-duodénales, les plus fréquemment au contact de la nécrose pancréatique. Il peut se révéler par une douleur brutale, une hémorragie digestive, une déglobulisation, voire un choc hémorragique, ou plus rarement être découvert sur une TDM de contrôle. Il peut se rompre dans une collection, dans la cavité péritonéale ou rétropéritonéale, voire dans le tractus digestif. Le traitement est le plus souvent radiologique (fig. 12.6). D’autres anomalies artérielles peuvent être retrouvées comme des artères de calibre irrégulier, des artères interrompues ou très grêles, et doivent également être recherchées. La thrombose veineuse est due à l’inflammation locale, au ralentissement du flux et/ou à la compression ; elle concerne le plus souvent la veine splénique en raison de sa localisation (et peut alors se compliquer d’infarctus splénique), mais peut également concerner le tronc porte ou la veine mésentérique supérieure (fig. 12.7). Elle peut être responsable d’une hypertension portale segmentaire avec apparition de voies de dérivation [7]; Autres complications

Les plus fréquentes sont digestives (épaississement pariétal, sténose, perforation colique) (fig. 12.8). La rupture du conduit pancréatique principal complique 40 % des nécroses isthmiques (fig.  12.9). Elle s’accompagne généralement d’une fuite de liquide pancréatique du fragment distal, avec formation d’un pseudo-kyste ou d’une ascite.

Imagerie du pancréas S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, de Mathilde Wagner

Mathilde Wagner, service d’imageries spécialisées et des urgences, hôpital Pitié-Salpêtrière – Charles Foix, Sorbonne Université, Paris.

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